數(shù)字化技術(shù)在口腔上前牙區(qū)種植修復(fù)中的臨床研究

范亞偉,孫福星,張鵬飛

(1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科,太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科)

隨著種植的發(fā)展及人們對(duì)美學(xué)的追求,越來(lái)越多的患者尤其是上前牙缺失的患者選擇種植修復(fù)。上前牙缺失后骨質(zhì)骨量通常并不理想,對(duì)種植體植入的要求很高,加上上前牙區(qū)屬于美學(xué)區(qū),患者對(duì)修復(fù)效果要求較高,因此上前牙區(qū)的種植修復(fù)一直是難點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)種植修復(fù)需要醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),且有時(shí)難以達(dá)到理想的預(yù)期效果。近年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展及與醫(yī)學(xué)的緊密結(jié)合,數(shù)字化技術(shù)已經(jīng)在口腔領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[2]。目前數(shù)字化種植導(dǎo)板和數(shù)字化口腔掃描技術(shù)在口腔種植修復(fù)方面逐漸得到應(yīng)用,本研究將二者結(jié)合,對(duì)數(shù)字化技術(shù)在口腔上前牙區(qū)種植修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行研究評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016-01～2017-07在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院擬行種植修復(fù)的上前牙缺失患者,排除有嚴(yán)重全身疾病和局部種植禁忌證患者,并常規(guī)拍攝錐形束CT(CBCT),排除嚴(yán)重骨量不足者后所有患者缺牙區(qū)均不需骨增量且可選擇合適尺寸的種植體。治療前向患者詳細(xì)介紹數(shù)字化種植導(dǎo)板+數(shù)字化印模的種植修復(fù)技術(shù)與傳統(tǒng)種植修復(fù)技術(shù),由患者自主選擇治療方案,最終確定選擇數(shù)字化種植修復(fù)患者8人作為實(shí)驗(yàn)組,選擇傳統(tǒng)種植修復(fù)患者10人作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組平均缺牙數(shù)為2,共擬植入種植體14顆,對(duì)照組平均缺牙數(shù)為1.5,共擬植入種植體14顆。

1.2 材料與設(shè)備

種植體及上部結(jié)構(gòu)(Straumann公司,瑞士),NewTom錐形束CT(QR s.r.l公司,意大利),Simplant 3D種植軟件(Materialise公司,比利時(shí)),3Shape口內(nèi)掃描儀(3Shape公司,丹麥),SLA激光快速成型機(jī)(上海通江科技發(fā)展有限公司)。

1.3 種植術(shù)前準(zhǔn)備

仔細(xì)檢查患者缺牙區(qū)數(shù)量、牙槽骨骨量及形態(tài)、黏膜生物型、咬合情況等,所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝CBCT,對(duì)缺牙區(qū)骨質(zhì)骨量進(jìn)行分析。對(duì)照組直接在CBCT上模擬種植體的尺寸及植入位置。實(shí)驗(yàn)組將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)出為Dicom格式后,導(dǎo)入Simplant 3D種植軟件生成全信息化模型,根據(jù)術(shù)者設(shè)計(jì)方案模擬種植體植入位置及上部結(jié)構(gòu),生成整體導(dǎo)板和定位孔,將設(shè)計(jì)好的導(dǎo)板以STL格式保存并輸入到3D打印設(shè)備中完成導(dǎo)板的制作。

1.4 種植手術(shù)

種植手術(shù)均由同一醫(yī)師完成,阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉,切口設(shè)計(jì)采用沿缺牙區(qū)牙槽嵴頂稍偏腭側(cè)切口,鄰牙唇側(cè)遠(yuǎn)中齦乳頭處作松弛切口。實(shí)驗(yàn)組切開(kāi)前先將導(dǎo)板試戴,試戴合適后切開(kāi)翻瓣,戴入種植導(dǎo)板,根據(jù)定位孔逐級(jí)擴(kuò)孔備洞,對(duì)照組切開(kāi)翻瓣后直接擴(kuò)孔備洞。兩組種植體均按預(yù)計(jì)的尺寸、數(shù)量及位點(diǎn)植入,植入后安裝愈合基臺(tái),切口嚴(yán)密縫合。兩組術(shù)后再次拍攝CBCT,術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng),10 d后拆線(xiàn),制作可摘局部義齒過(guò)渡修復(fù)。

1.5 上部修復(fù)

種植術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始修復(fù)體的制作與初戴。實(shí)驗(yàn)組采用3Shape口內(nèi)掃描儀獲取具有咬合關(guān)系的數(shù)字化牙列模型,設(shè)計(jì)并3D打印制作最終修復(fù)體。對(duì)照組采用常規(guī)硅橡膠取模,由義齒加工廠(chǎng)制作最終修復(fù)體。修復(fù)體初戴同樣由同一位修復(fù)醫(yī)師完成。

1.6 效果評(píng)價(jià)

1.6.1 種植體植入位置 種植手術(shù)結(jié)束再次拍攝CBCT后,即與術(shù)前模擬的種植體植入位置進(jìn)行比較。對(duì)種植體頸部和根部的偏移量進(jìn)行測(cè)量,偏移量為唇腭向和近遠(yuǎn)中向偏移的平均值,比較兩組患者的平均偏移量。

1.6.2 修復(fù)體初戴時(shí)間 計(jì)算初戴時(shí)每單位修復(fù)體調(diào)改至邊緣密合性、鄰接、咬合均滿(mǎn)意的時(shí)間,比較兩組患者每單位修復(fù)體初戴用時(shí)的差異。

1.6.3 患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 以調(diào)查問(wèn)卷方式記錄患者對(duì)修復(fù)體及整體效果的滿(mǎn)意度,共3個(gè)等級(jí)[3]:A級(jí)(非常滿(mǎn)意),B級(jí)(可以接受),C級(jí)(不滿(mǎn)意)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料的數(shù)據(jù)分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的數(shù)據(jù)分析采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 種植體植入位置

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組種植體的頸部偏移量分別為(0.85±0.19)mm和(1.08±0.22)mm,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組種植體的根部偏移量分別為(0.91±0.20)mm和(1.75±0.31)mm,實(shí)驗(yàn)組種植體根部偏移量小于對(duì)照組(P<0.05,見(jiàn)表1)。

表1實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組種植體偏移比較(mm)

Table1Comparisonofimplantdeviationbetweenexperimentalgroupandcontrolgroup(mm)

分組頸部偏移根部偏移x±sPx±sP實(shí)驗(yàn)組140.85±0.19>0.050.91±0.20<0.01對(duì)照組141.08±0.221.75±0.31

2.2 修復(fù)體初戴時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組初戴時(shí)每單位修復(fù)體調(diào)改時(shí)間為(8.9±2.1)min,少于對(duì)照組(19.0±5.7)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.23,P<0.05)。

2.3 患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組8人(100%)對(duì)修復(fù)體及整體效果均表示非常滿(mǎn)意,對(duì)照組有6人(60%)表示非常滿(mǎn)意,4人(40%)表示可以接受,兩組均無(wú)不滿(mǎn)意患者。實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 實(shí)驗(yàn)組典型病例

患者,男,73歲,3月前不慎摔倒致上前牙外傷拔除12、11、21后已行可摘局部義齒修復(fù)(見(jiàn)圖1),現(xiàn)要求種植修復(fù)。檢查見(jiàn)拔牙創(chuàng)口愈合可,牙齦形態(tài)尚可,CBCT示骨質(zhì)骨量尚可,缺牙區(qū)可見(jiàn)一埋伏多生牙,位置較高且接近鼻腔,經(jīng)分析在種植導(dǎo)板引導(dǎo)下幾乎不影響種植,不予處置。將CBCT數(shù)據(jù)整合后精確設(shè)計(jì)種植體位置,導(dǎo)入數(shù)字模型后3D打印制作牙支持式數(shù)字化種植外科導(dǎo)板(見(jiàn)圖2、3)。常規(guī)消毒鋪巾,數(shù)字化導(dǎo)板口內(nèi)試戴,全層切開(kāi)翻瓣,戴入數(shù)字化種植外科導(dǎo)板,在導(dǎo)板引導(dǎo)下預(yù)備種植體窩洞(見(jiàn)圖4),分別于12、21位置植入straumann SLA(3.5 mm×10 mm)種植體各1顆,植入扭矩約20 N·cm,安裝愈合基臺(tái),縫合,術(shù)后再次拍攝CBCT。3個(gè)月后患者復(fù)診,牙齦愈合良好,色澤形態(tài)正常,愈合基臺(tái)無(wú)松動(dòng)。取下愈合基臺(tái),牙齦袖口健康(見(jiàn)圖5)。X線(xiàn)顯示:種植體骨結(jié)合良好,唇舌側(cè)骨板無(wú)吸收。戴入掃描定位柱,3Shape口內(nèi)掃描儀分別進(jìn)行上頜及咬合狀態(tài)下三維形態(tài)數(shù)據(jù)采集(見(jiàn)圖6，7),設(shè)計(jì)制作最終修復(fù)體及基臺(tái),進(jìn)行修復(fù)體最終粘結(jié),修復(fù)效果滿(mǎn)意(見(jiàn)圖8)。6個(gè)月后復(fù)查,牙齦軟組織色澤形態(tài)正常,修復(fù)體鄰接關(guān)系良好,近遠(yuǎn)中三角間隙齦乳頭充盈,此患者再次拍攝CBCT及X線(xiàn)片顯示種植體骨結(jié)合良好,唇舌側(cè)骨板無(wú)明顯吸收,修復(fù)體密合良好(見(jiàn)圖9)。

3 討論

口腔上前牙區(qū)種植屬于種植難點(diǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)區(qū),首先上頜牙槽骨一般為Ⅲ-Ⅳ類(lèi)骨,牙齒缺失后骨吸收較為明顯,加上本身上前牙區(qū)牙槽骨尤其牙槽嵴頂寬度較窄,通常此類(lèi)患者骨質(zhì)骨量并不理想,種植過(guò)程中易產(chǎn)生種植位置方向不佳、種植體暴露等并發(fā)癥[4,5]。其次上頜前牙區(qū)屬于美學(xué)區(qū),缺牙尤其連續(xù)多牙缺失會(huì)使術(shù)者臨床操作中缺乏直觀(guān)的植入?yún)⒖紭?biāo)志,會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。種植體位置和方向的精確植入是上前牙區(qū)種植成功的基礎(chǔ),數(shù)字化種植導(dǎo)板的產(chǎn)生則為其提供了重要保障[6]。數(shù)字化種植導(dǎo)板制作前先根據(jù)CBCT數(shù)據(jù)生成各種截面信息及重建三維圖像,精確測(cè)量牙槽骨寬度、高度及各種距離、角度等信息,以幫助選擇合適的種植體尺寸及位置,還能對(duì)重要結(jié)構(gòu)(神經(jīng)管、上頜竇、鼻腔、埋伏牙)進(jìn)行定位,避免嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)以上綜合信息制作種植導(dǎo)板后,臨床醫(yī)師種植時(shí)只需根據(jù)導(dǎo)板引導(dǎo)即可精確完成種植體的植入,簡(jiǎn)化了種植手術(shù)操作,縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了患者及醫(yī)師的壓力。實(shí)驗(yàn)組的典型病例中患者缺牙區(qū)骨量尚可,最終只能選擇較小直徑種植體(φ3.5 mm),且頜骨中有埋伏多生牙,常規(guī)種植則很容易傷及該牙導(dǎo)致種植失敗,種植導(dǎo)板引導(dǎo)下種植體成功避開(kāi)該埋伏牙,且植入方向、位置均達(dá)到理想狀態(tài)。以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)配合3D打印技術(shù)的數(shù)字化種植外科導(dǎo)板,保證了種植體三維位置的精確,為種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定性提供了保障。

通過(guò)傳統(tǒng)印模材料取模、灌注石膏模型來(lái)獲取口腔解剖形態(tài)的方式在口腔修復(fù)中沿用已久,但調(diào)制材料的比例、取模手法、溫度變化、模型翻制等所有因素均可產(chǎn)生誤差。數(shù)字化口腔掃描以其高效、快捷、精確、簡(jiǎn)便、舒適性高等特點(diǎn)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)印模方式,數(shù)字化掃描無(wú)明顯盲區(qū)、三維形態(tài)精確、可靠性高,便于醫(yī)技遠(yuǎn)程交流,制定最佳方案[7,8]。數(shù)字印模的精確性也為最終修復(fù)體的長(zhǎng)期密合性和穩(wěn)定性提供了保障。在數(shù)字化口內(nèi)掃描基礎(chǔ)上,目前有學(xué)者[9]還進(jìn)行面部三維掃描,在計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)下設(shè)計(jì)修復(fù)體,患者可直觀(guān)看到三維數(shù)字化修復(fù)效果圖,從而根據(jù)患者要求設(shè)計(jì)達(dá)到滿(mǎn)意的修復(fù)效果。

在全程數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用下,口腔上頜前牙區(qū)可根據(jù)患者情況和醫(yī)師設(shè)計(jì)達(dá)到精確化種植,得到精確化印模和精確化修復(fù)體,縮短種植及修復(fù)時(shí)間,極大提高了臨床效率[10]。但目前數(shù)字技術(shù)成本較高,這也是本研究中對(duì)照組患者選擇傳統(tǒng)種植修復(fù)的最主要原因。數(shù)字化技術(shù)在口腔尤其上前牙區(qū)種植修復(fù)中具有廣闊的應(yīng)用前景。