基于FFDM并聯(lián)3.0T MRI-DCE對乳腺癌篩檢價(jià)值的研究

馬彥云,康艷旗,張珍珍,賈田菊,寧艷云,張 輝

(1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科,太原 030001;2山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像系;3太原理工大學(xué)礦業(yè)學(xué)院;*通訊作者,E-mail:zhanghui-mr@163.com)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,且已經(jīng)成為女性腫瘤死亡的首要病因[1],在我國其發(fā)病率以2%-7%的速度遞增,且呈年輕化趨勢[1-3],且具有高度的異質(zhì)性和預(yù)后差的特性[4,5],嚴(yán)重威脅女性健康。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療是提高乳癌患者生存率和生活質(zhì)量,降低死亡率的關(guān)鍵。影像學(xué)檢查在乳腺癌早期檢出、早期診斷中占重要地位,目前各種影像檢查方法各有其價(jià)值和限度。

X線攝影簡便、經(jīng)濟(jì)易實(shí)施,但其對乳腺癌檢查的敏感性一直不很理想[6,7],對于致密型乳腺者,其敏感性會(huì)下降至48%[8,9];MRI作為一種無創(chuàng)性檢查手段,在乳腺病變的檢出和診斷中顯示出無可比擬的優(yōu)越性,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描(DCE-MRI)已被公認(rèn)為是對高風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌患者篩查最敏感的方法,其總體敏感性很高[10,11],但特異性較低僅達(dá)72%[12,13]。故尋找一種既有高的靈敏度、特異度,又經(jīng)濟(jì)、快捷、準(zhǔn)確的影像診斷方案勢在必行,具有重要的臨床和現(xiàn)實(shí)意義。

本文通過應(yīng)用全數(shù)字化乳腺X線攝影(full-field digital mammography,FFDM)、磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic enhanced MRI,MRI-DCE)、及FFDM聯(lián)合DCE三種方法對乳腺患者影像檢查方法結(jié)果進(jìn)行研究,分析并聯(lián)兩種方法后對乳腺癌篩檢價(jià)值情況,探討聯(lián)合應(yīng)用兩種方法后是否對乳腺癌篩檢的準(zhǔn)確性有所提高,力求尋求并證實(shí)一套經(jīng)濟(jì)、簡便、快速、精確的乳腺癌影像學(xué)篩檢方案,合理指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析我院2014-04～2017-10經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)的均行FFDM及3.0TMRI-DCE檢查并符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的50例(57個(gè)病灶)乳腺癌及24例(25個(gè)病灶)乳腺良性病變女性患者資料,年齡31-80歲,平均年齡51歲。病灶大小在1.1-4.5 cm之間。生育期者在月經(jīng)周期第2周、圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后激素治療者停藥后6-8周行檢查;消除患者緊張心理,取得她們積極配合;查前去除體外影響因素。

1.2 本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①所有病例均行FFDM及DCE檢查;②檢查前3月內(nèi)均未行放化療及穿刺活檢;③所有影像學(xué)圖像清晰完整;④經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①病灶與手術(shù)、活檢部位不對應(yīng)者;②無術(shù)后病理資料者;③圖像偽影太重影響評估者。

1.3 儀器與檢查方法

FFDM:采用Hologic全數(shù)字化乳腺攝影DR機(jī),均行雙側(cè)乳腺常規(guī)頭尾位(CC)及內(nèi)外斜位(MLO)攝影;MRI:采用GE HDx3.0T超導(dǎo)型MRI成像儀,雙側(cè)乳腺8通道專用表面線圈,俯臥位,雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)。常規(guī)三平面定位掃描,平掃采用STIR T2WI及FSE T1WI橫斷位掃描;DCE采用GR 3D橫斷位掃描,注射對比劑前行蒙片3D mask掃描,注射對比劑同時(shí)開始連續(xù)采集7個(gè)時(shí)相,增強(qiáng)對比劑使用GD-DTPA,劑量0.2 mmol/kg,經(jīng)前臂肘靜脈注射,速率3 ml/s,注射藥物結(jié)束注射15 ml生理鹽水。

1.4 影像檢查的規(guī)范化操作及質(zhì)量控制

嚴(yán)格訓(xùn)練并固定X線攝影檢查及MRI掃描技師;嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體位設(shè)計(jì)、攝影和掃描;定期對檢查設(shè)備進(jìn)行管理、校準(zhǔn)與檢測。

1.5 閱片分析

由2名從事乳腺影像診斷的副主任醫(yī)師共同采用BI-RADS分類法盲法評閱患者乳腺X線攝影片和磁共振掃描圖像,并對影像資料進(jìn)行分析評估:凡X線攝影或DCE屬于BI-RADS 4及5類者,術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌的病例,即為X線或DCE診斷真陽性;凡X線攝影或DCE屬于BI-RADS 3或3類以下者,但術(shù)后病理診斷確證為乳腺癌的病例,即為X線診斷假陰性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn),兩種方法各自間及與聯(lián)合應(yīng)用所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn),通過繪制FFDM、DCE、FFDM+DCE三種方法診斷乳腺癌的ROC曲線、計(jì)算其篩檢乳腺癌的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù),分析其診斷效能。采用相對數(shù)描述,用Fisher精確檢驗(yàn)分析兩種方法聯(lián)合后與各自間的靈敏度間的差異性,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FFDM、DCE、FFDM+DCE對乳腺癌的診斷結(jié)果

經(jīng)病理證實(shí)的74例82個(gè)病灶乳腺病患者其FFDM、DCE、FFDM+DCE診斷結(jié)果見表1。其中4種方法均診斷為良性腫瘤的為20個(gè)病灶,占80.0%;4種方法均診斷為惡性腫瘤的為41個(gè)病灶,占71.9%;病理確診為25例乳腺良性病灶中:FFDM、DCE、FFDM+DCE均分別正確診斷20例,誤診為惡性病灶5例;57例病理證實(shí)為惡性的病灶中,FFDM、DCE、FFDM+DCE分別正確診斷45例、49例、55例,誤診為良性病灶分別為12例、8例、2例。

表1三種方法檢查乳腺良惡性診斷結(jié)果

Table1ResultsofFFDM,DCE,FFDM+DCEindiagnosisofbenignandmalignantbreastcancer

病理診斷FFDM-+合計(jì)DCE-+合計(jì)FFDM+DCE-+合計(jì)-205252052520525+1245578495725557合計(jì)325082285482226082

(+)代表診斷結(jié)果為惡性,(-)代表診斷結(jié)果為良性

2.2 FFDM+DCE與FFDM及DCE對乳腺癌的診斷效能分析

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算本組病例各種影像方法檢出惡性腫瘤的能力，F(xiàn)FDM、DCE、FFDM+DCE診斷乳腺癌的靈敏度(sensitivity,Se)分別為78.95%(45/57)，85.96%(49/57)，96.49%(55/57);特異度(specificity,Sp)均為80.0%(20/25);陽性預(yù)測值(postive predict value,PPV)分別為90%(45/50),90.74%(49/54),91.67%(55/60);陰性預(yù)測值(negtive predict value,NPV)分別為62.5%(20/32),71.43%(20/28),90.91%(20/22);約登指數(shù)(Yonden’s index,YI)分別為0.59,0.66,0.76;其癌癥漏診率(omission diagnostic rate,ODR)分別為21.05%,14.04%,0.51%?？梢娙N影像檢查方法的特異度一致的情況下,聯(lián)合影像檢查FFDM+DCE的靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均明顯提高,YI明顯提高(真實(shí)性愈大),ODR明顯減低(見表2)。

表2三種方法對乳腺癌的診斷效能

Table2EfficacyofFFDM,DCE,FFDM+DCEindiagnosisofbreastcancer

檢測方法Se(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)YIODR(%)FFDM78.9580.0090.0062.500.5921.05DCE85.9680.0090.7471.430.6614.04FFDM+DCE96.4980.0091.6790.910.760.51

2.3 FFDM+DCE與FFDM及DCE診斷乳腺癌的ROC曲線

以1-特異度為橫坐標(biāo),靈敏度為縱坐標(biāo)繪制三種影像檢查診斷結(jié)果的ROC曲線,直觀顯示三種方法對乳腺癌篩檢的診斷效能。其中乳腺FFDM攝影ROC曲線下面積(AUC)為0.795(P=0.000,95%CI 0.685-0.905)，DCE檢查AUC為0.830(P=0.000,95% CI 0.724-0.935)，F(xiàn)FDM+DCE檢查AUC為0.882(P=0.000,95%CI 0.785-0.980)(見圖1),FFDM+DCE的ROC曲線下面積高于DCE及FFDM檢查。

圖1 不同檢查方法診斷乳腺癌的ROC曲線Figure 1 ROC curves for diagnosing breast cancer with different methods

2.4 FFDM+DCE與FFDM及DCE對乳腺癌診斷靈敏度的比較

在病理結(jié)果為惡性的患者中,將FFDM+DCE檢查的靈敏度分別與FFDM與DCE進(jìn)行比較(Fisher精確檢驗(yàn)),結(jié)果顯示FFDM+DCE與FFDM及DCE的靈敏度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,FFDM+DCE的靈敏度高于FFDM(χ2=10,P=0.002 0)及DCE(χ2=6,P=0.031 3,見表3)。

表3FFDM+DCE與FFDM及DCE對乳腺癌診斷靈敏度的比較

Table3SensitivitiesofFFDM,DCE,FFDM+DCEindiagnosisofbreastcancer

FFDM+DCEFFDMDCE-+ χ2P-+ χ2P-20100.00202060.0313+1045649

(+)代表診斷結(jié)果為惡性,(-)代表診斷結(jié)果為良性

3 討論

3.1 FFDM對乳腺癌的篩檢價(jià)值

全數(shù)字化乳腺X線攝影FFDM是檢測和篩查乳腺癌的首選影像學(xué)方法。它檢查費(fèi)用低、操作簡單、方便,具有較高的空間分辨率,能從整體上觀察乳腺,不僅可以觀察到腫瘤的大小、形態(tài)、密度、邊緣及周圍結(jié)構(gòu),對早期乳腺癌尤其是鈣化型乳腺癌(非腫塊型)篩檢有較高的靈敏度及特異度,臨床應(yīng)用價(jià)值較高,但其成像依賴于病變與正常乳腺間的密度差,對腫塊型乳腺癌篩檢的靈敏度較低,易于漏診、誤診。國內(nèi)外報(bào)道X線攝影診斷乳腺癌的敏感性為69%-90%。本組57個(gè)乳腺癌病灶FFDM發(fā)現(xiàn)并確診45例,確診率78.95%,漏診率為21.05%,與文獻(xiàn)相符。分析其漏誤診的原因:①多為致密性腺體或腺體重疊、且或病灶較小而被掩蓋;②片中見到的分葉征象,有可能是多個(gè)腫物重疊的結(jié)果;③腫物位置過偏(過高、深、近邊緣與胸壁緊貼),乳腺X線片未能攝入;④對一些中間性鈣化,如粗糙不均質(zhì)、模糊不定型鈣化,有時(shí)較難鑒別其良惡性。

3.2 DCE-MRI掃描對乳腺癌的篩檢價(jià)值

MRI檢查雖然費(fèi)用較高,但其是影像學(xué)中密度分辨率最高的檢查方法,且不受乳腺密度的影響,具有多參數(shù)、多序列、多方位成像的優(yōu)點(diǎn),能清楚地顯示乳腺病變的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系,結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示病灶的形態(tài)學(xué)特征及時(shí)間-信號曲線(TIC曲線),對乳腺癌敏感性較高,但特異性較低僅達(dá)72%[10,11]。故單純依據(jù)DCE-MRI檢查,容易導(dǎo)致臨床乳腺癌過度診療。本組病例DCE-MRI確診乳腺癌49例,確診率為86.0%,高于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道80%,可能與本組病例浸潤性導(dǎo)管癌比例較多有關(guān)。但本組病例DCE仍有8例漏診,漏診率為14.04%。分析其漏誤診原因:①一些良性病變(如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維腺瘤、炎癥等)也可表現(xiàn)為“流出型”曲線,且“平臺型”曲線在良惡性病變中均可出現(xiàn),因而TIC對于良惡性病變判斷的特異性并不高。②非腫塊性病變中往往混雜有正常腺體,測得的參數(shù)并不如腫塊性病變準(zhǔn)確,而線樣分布的病變感興趣的勾畫較為困難。③對鈣化敏感性低,對微小鈣化的檢測困難。

3.2 FFDM與DCE-MRI掃描聯(lián)合應(yīng)用對乳腺癌的篩檢價(jià)值

FFDM具有準(zhǔn)確性高、費(fèi)用較低及操作簡便等特點(diǎn),對鈣化敏感,可較好地鑒別鈣化的良惡性,但對于極度致密型和不均勻致密型乳腺中的小病灶、不典型病變?nèi)菀茁┱`診。而DCE-MRI檢查不受乳腺內(nèi)腺體數(shù)量多少的影響,組織密度分辨率高,病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示清晰,可通過TIC曲線鑒別病灶的良惡性,故DCE-MRI檢查診斷準(zhǔn)確率明顯高于FFDM,這與本研究結(jié)果一致。

但DCE-MRI檢查對鈣化的顯示遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如FFDM,而微小鈣化在乳腺良惡性病變的鑒別診斷中占有重要地位,本組DCE-MRI檢查8例漏診病例中4例被FFDM診斷為惡性。有文獻(xiàn)報(bào)道,MRI聯(lián)合乳腺X線攝影對乳腺病變的敏感度高達(dá)93%-100%,本組病例聯(lián)合使用兩種方法,診斷準(zhǔn)確率達(dá)96.49%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。故聯(lián)合二者對乳腺癌的篩檢有著非常重要的意義。尤其對于極度致密型和不均勻致密型乳腺,DCE-MRI掃描可作為乳腺FFDM的有效補(bǔ)充檢查方法。

總之,在FFDM初篩的基礎(chǔ)上有針對性地聯(lián)合DCE-MRI檢查,可明顯提高乳腺疾病診斷效能,對乳腺癌的篩查和臨床診治有重要意義。