單側(cè)與雙側(cè)入路行高黏度骨水泥PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折對(duì)比分析

楊傲飛 鄒季 魯齊林 何承建

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)（武漢 430061）；2湖北省中醫(yī)院（武漢 430061）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在老年人群中較常見，嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量，自1987年第1例椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用以來(lái)，椎體成形技術(shù)提高了這類人群的生存質(zhì)量［1］，同時(shí)，手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥如骨水泥滲漏、椎弓根骨折等［2］也隨之出現(xiàn)。低黏度骨水泥容易引發(fā)骨水泥滲漏，同時(shí)對(duì)于椎弓根骨折的出現(xiàn)也存在爭(zhēng)議［3］，有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)經(jīng)椎弓根入路容易造成椎弓根骨折，也有學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)入路更容易增加椎弓根骨折發(fā)生的機(jī)率，基于此，探討避免術(shù)后主要并發(fā)癥如骨水泥滲漏、椎弓根骨折等發(fā)生的方法則顯得具有臨床意義。高黏度骨水泥是相對(duì)低黏度骨水泥而出現(xiàn)的一種骨水泥材料，其面團(tuán)期較長(zhǎng)，具有自身的優(yōu)勢(shì)，目前，對(duì)于高黏度骨水泥采用單、雙側(cè)入路對(duì)比的研究尚未深入［4］，對(duì)于哪種入路更可靠、更有效，存在爭(zhēng)議，此為本項(xiàng)目的立題依據(jù)之一。我院骨傷科自2014年6月至2016年6采用單、雙側(cè)高黏度骨水泥椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，均獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中96例均為2014年6月至2016年6月湖北省中醫(yī)院骨傷科住院患者，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表來(lái)填寫隨機(jī)分配卡，將治療方案放入制作的隨機(jī)信封中，患者及其家屬簽署知情同意書后，按病例入組順序采用單盲法將患者隨機(jī)分為單側(cè)入路行高黏度骨水泥椎體成形術(shù)（單側(cè)組）和雙側(cè)入路行高黏度骨水泥椎體成形術(shù)（雙側(cè)組），每組48例。本臨床研究獲湖北省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，按倫理委員會(huì)要求執(zhí)行。最終納入有效病例91例（單側(cè)組45例，雙側(cè)組46例），單側(cè)組中，年齡68～86歲；雙側(cè)組中，年齡70～88歲。納入病例術(shù)前經(jīng)CT掃描測(cè)骨密度，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；納入病例椎體壓縮程度小于或等于原高度的1/2，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。病椎分布情況，單側(cè)組中，T1115例，T1210例，L116例，L24例；雙側(cè)組中，T1114例，T1211例，L116例，L25例。兩組在性別、年齡、術(shù)前疼痛VAS評(píng)分、病椎節(jié)段等其他一般資料中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病例治療前臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data before treatment in the two groups ±s

表1 兩組病例治療前臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data before treatment in the two groups ±s

病椎分布（例）組別單側(cè)組雙側(cè)組統(tǒng)計(jì)值P值性別（例）男18 20 χ2=0.547 0.547女T11T12L1 27 26年齡（歲）75.2±3.53 76.1±2.78 t=2.675 0.064腰背痛VAS評(píng)分（分）8.65±3.47 8.48±2.83 t=0.534 2 0.621 7 ODI評(píng)分（分）38.24±3.57 37.61±3.64 t=0.647 5 0.516 2 15 14 10 11 16 16 L2 4 5 χ2=0.068 15 0.624 3

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）椎體新鮮骨折，受傷在2周內(nèi)者；（2）確診為T11～L2椎體中的任一單個(gè)椎體骨折者；（3）治療前經(jīng)CT掃描骨密度檢查，診斷為骨質(zhì)疏松癥者；（4）年齡大于65歲者；（5）非直接暴力傷，非病理性骨折者；（6）椎體壓縮小于或等于原高度的1/2者；（7）經(jīng)術(shù)前全身情況評(píng)估，能耐受手術(shù)者；（8）意識(shí)清晰，無(wú)精神類疾病，能配合完成臨床隨訪觀察者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡小于65歲者；（2）多節(jié)段的椎體骨折者；（3）行多節(jié)段的椎體成形術(shù)者；（4）經(jīng)術(shù)前全身情況評(píng)估，無(wú)法耐受手術(shù)者；（5）意識(shí)不清，無(wú)法配合完成臨床隨訪觀察者；（6）既往有胸腰椎手術(shù)病史者；（7）在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)再次治療（保守或手術(shù)）上的干預(yù)者。

1.2.3 手術(shù)方法 雙側(cè)組：取患者俯臥位，建立心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，若血壓過(guò)高則需要用藥控制血壓。手術(shù)由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行，借助克氏針行體表病椎兩側(cè)“貓眼”的定位，行C臂機(jī)透視確認(rèn)。常規(guī)消毒鋪巾，采用2%利多卡因10 mL與10 mL生理鹽水混合液行局部麻醉，麻醉滿意后，先行病椎的手法復(fù)位操作，兩位助手分別行腋窩及雙下肢的對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者行病椎的手法復(fù)位。然后用穿刺錐同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)椎弓根穿刺建立工作通道，整個(gè)穿刺過(guò)程在C臂機(jī)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，當(dāng)兩側(cè)的穿刺錐的尖端在正位X線顯示上到達(dá)或接近中線，同時(shí)在側(cè)位X線顯示上到達(dá)椎體的前1/3時(shí)，建立工作通道操作完畢，停止穿刺，將調(diào)制好的骨水泥分別自兩側(cè)的工作通道推注入椎體內(nèi)，C臂機(jī)監(jiān)測(cè)整個(gè)推注骨水泥過(guò)程，若出現(xiàn)骨水泥滲漏，立即停止推注操作。待骨水泥凝固后，取出穿刺工作通道，手術(shù)穿刺皮膚無(wú)需縫合，用無(wú)菌敷料覆蓋。骨水泥注入量單側(cè)胸椎一般為1.5～2.0 mL，單側(cè)腰椎一般為2.0～2.5 mL。單側(cè)組：手術(shù)由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師（為雙側(cè)組中的一位）操作，取壓縮明顯的一側(cè)椎弓根行穿刺，其他過(guò)程同雙側(cè)組。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后第二天即可佩戴腰帶適當(dāng)下地活動(dòng)，早、中、晚行床上不負(fù)重情況下的腰背肌功能鍛煉。常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2.5 觀察指標(biāo) （1）治療后1、3、6、12個(gè)月行椎體正側(cè)位X線片，了解所有患者病椎的恢復(fù)情況；（2）通過(guò)隨訪有拍X線片，對(duì)比術(shù)前X線片，收集所有患者病椎在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的高度及Cobb角等數(shù)據(jù)；（3）記錄所有患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛的VAS評(píng)分情況；（4）記錄所有患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)功能活動(dòng)的ODI評(píng)分；（5）記錄手術(shù)患者中出現(xiàn)的并發(fā)癥（鄰近椎體再發(fā)骨折、骨水泥滲漏等）。

1.2.6 療效評(píng)價(jià) （1）VAS疼痛評(píng)分系統(tǒng)為10分制，10代表最強(qiáng)烈疼痛，0代表無(wú)疼痛，分值越大表明疼痛越明顯。在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，將VAS評(píng)分表交給患者填寫，填寫其當(dāng)時(shí)狀態(tài)下自己認(rèn)為的腰部疼痛分值。（2）ODI為下腰痛功能障礙指數(shù)［5］，ODI是50分制，由10個(gè)方面組成，分別為疼痛的強(qiáng)度，生活處理能力，提重物情況，步行情況，坐位情況，站立情況，睡眠情況，性生活情況，社會(huì)生活情況及旅行情況，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)6個(gè)等級(jí)，0分為正常，5分為最壞功能狀態(tài)，分值越大，功能障礙的程度越重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本項(xiàng)目資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。進(jìn)行組內(nèi)、組間t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例并發(fā)癥的情況 單側(cè)組中，有3例患者分別于術(shù)后6、10、12個(gè)月時(shí)出現(xiàn)病椎的再發(fā)骨折，均經(jīng)保守治療后癥狀得到有效緩解而出院。其余獲得隨訪的45例患者，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)1例骨水泥滲漏，未出現(xiàn)1例鄰近椎體骨折，未出現(xiàn)1例病椎再發(fā)骨折。雙側(cè)組中，有2例患者分別于術(shù)后3、8個(gè)月鄰近椎體骨折，再次住院行手術(shù)治療。其余獲得隨訪的46例患者，均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

2.2 兩組病例一般性手術(shù)指標(biāo)情況 在手術(shù)時(shí)間上，單側(cè)組為20～40 min，平均（31± 3）min，雙側(cè)組為35～55 min，平均（40± 4）min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.315，P＜0.05）。在術(shù)中透視次數(shù)上，單側(cè)組為15～25次，平均（18±2）次，雙側(cè)組為25～40次，平均（27±5）次，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.245，P＜0.05）。在住院時(shí)間上，單側(cè)組為7～10 d，平均（7.3± 1.5）d，雙側(cè)組為6～9 d，平均（7.2± 1.7）d，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.527，P＞0.05）。

2.3 兩組病例病椎的高度、Cobb角、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較 兩治療組在隨訪中病椎的高度、Cobb角、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分別見表2～5。

表2 單側(cè)組與雙側(cè)組病例術(shù)前術(shù)后椎體前緣高度丟失率Tab.2 Preoperative and postoperative anterior vertebral height loss in unilateral and bilateral groups ± s，%

表2 單側(cè)組與雙側(cè)組病例術(shù)前術(shù)后椎體前緣高度丟失率Tab.2 Preoperative and postoperative anterior vertebral height loss in unilateral and bilateral groups ± s，%

注：同一組比較，單側(cè)組，與術(shù)前比較，*P＜0.05；與*比較，**P＞0.05；與*比較，***P＞0.05；與術(shù)前比較，***P＜0.05。對(duì)照組，與術(shù)前比較，*P＜0.05；與*比較，**P＞0.05；與*比較，***P＞0.05；與術(shù)前比較，***P＜0.05。兩組間比較，*、**、***三組分別比較，均有P＞0.05

組別單側(cè)組雙側(cè)組例數(shù)45 46術(shù)前36.2±7.5 35.1±8.2術(shù)后1個(gè)月13.2±2.52*12.7±2.64*術(shù)后3個(gè)月13.6±2.15**12.9±2.06**術(shù)后12個(gè)月13.8±3.26***13.4±3.41***

表3 單側(cè)組與雙側(cè)組病例術(shù)前術(shù)后病椎Cobb角Tab.3 Preoperative and postoperative vertebral Cobb angles in unilateral and bilateral groupsx ± s，°

表4 單側(cè)組與雙側(cè)組病例術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分Tabl.4 Preoperative and postoperative VAS scores in unilateral and bilateral groups ± s，分

表4 單側(cè)組與雙側(cè)組病例術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分Tabl.4 Preoperative and postoperative VAS scores in unilateral and bilateral groups ± s，分

注：同一組比較，單側(cè)組，與術(shù)前比較，*P＜0.05；與*比較，**P＞0.05；與*比較，***P＞0.05；與術(shù)前比較，***P＜0.05。雙側(cè)組，與術(shù)前比較，*P＜0.05；與*比較，**P＞0.05；與*比較，***P＞0.05；與術(shù)前比較，***P＜0.05。兩組間比較，*、**、***三組分別比較，均有P＞0.05

組別單側(cè)組雙側(cè)組例數(shù)45 46術(shù)前8.65±3.47 8.48±2.83術(shù)后1個(gè)月2.69±1.57*2.58±1.72*術(shù)后3個(gè)月2.21±1.67**2.32±1.73**術(shù)后12個(gè)月2.58±1.66***2.73±1.57***

表5 單側(cè)組與雙側(cè)組病例術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)ODI評(píng)分Tab.5 ODI scores for preoperative and postoperative follow?up in patients with unilateral and bilateral groups x ± s，分

3 討論

近30年來(lái)，椎體成形術(shù)一直不停地廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，究其原因，在于其良好的止痛效果，有些病例可謂是立桿見影，即刻的止痛效果讓這項(xiàng)技術(shù)迅速普及到全球各地［1］。在臨床工作中，關(guān)于椎體成形術(shù)，仍然存在爭(zhēng)議的是到底是采用單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根入路［5-9］。大部分學(xué)者認(rèn)為，采用單側(cè)椎弓根入路即可，理由是目前尚無(wú)確切的證據(jù)表明單側(cè)注入骨水泥會(huì)造成椎體對(duì)側(cè)塌陷及脊柱冠狀面失衡以及由此而引發(fā)鄰近椎體骨折或病椎再骨折［7］，單、雙側(cè)骨水泥術(shù)后在椎體強(qiáng)度、剛度及高度的恢復(fù)上無(wú)差異［9］。也有學(xué)者認(rèn)為［10］，在患者身體能夠耐受的情況下，選擇雙側(cè)椎弓根入路要好，理由是雙側(cè)入路能夠獲得骨水泥在椎體內(nèi)良好的分布狀態(tài)，由于欲達(dá)到骨水泥在椎體內(nèi)的良好分布狀態(tài)，單側(cè)手術(shù)入路的學(xué)習(xí)曲線較雙側(cè)手術(shù)入路要更長(zhǎng)，當(dāng)采用單側(cè)入路注入骨水泥分布欠理想時(shí)，需要調(diào)整為雙側(cè)入路［11-12］。

大量文獻(xiàn)研究顯示［2-6，8-10］，相比雙側(cè)椎弓根入路而言，采用單側(cè)入路，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、患者術(shù)中舒適度等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)，但在椎體高度的恢復(fù)、Cobb角、VAS評(píng)分以及術(shù)后臨床療效方面，兩種方式之間無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果基本一致，在本研究中，單側(cè)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)兩方面要明顯優(yōu)于雙側(cè)組，兩治療組在椎體高度恢復(fù)、Cobb角、VAS評(píng)分方面，術(shù)后1、3、12個(gè)月，兩組比較無(wú)差異，說(shuō)明單、雙側(cè)入路在這三方面療效相仿。在ODI評(píng)分方面，術(shù)后1、3個(gè)月，兩組間比較均無(wú)明顯差異，但在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，雙側(cè)組在提高患者生存質(zhì)量方面要優(yōu)于單側(cè)組。對(duì)于手術(shù)操作，筆者體會(huì)較深的有2點(diǎn)：（1）手術(shù)前的手法復(fù)位，對(duì)于手術(shù)操作的進(jìn)行起著重要的作用，通過(guò)對(duì)抗?fàn)恳?，借助前縱韌帶的拉伸作用將新鮮的骨折進(jìn)行初步復(fù)位，有利于為骨水泥的注入爭(zhēng)取更大的空間。（2）高黏度骨水泥相比低黏度骨水泥具有鮮明的特點(diǎn)，即調(diào)制完成后無(wú)液態(tài)期，瞬間呈高黏度面團(tuán)狀，并且從面團(tuán)期至固化期的維持時(shí)間較長(zhǎng)［11］，術(shù)中準(zhǔn)確把握高黏度骨水泥的此特點(diǎn)，掌握注入時(shí)間，從而控制骨水泥在椎體內(nèi)的分布狀態(tài)，準(zhǔn)確防止骨水泥滲漏的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的患者，采用單側(cè)與雙側(cè)入路行高黏度骨水泥椎體成形術(shù)治療，均能取得良好的臨床療效，單側(cè)入路在手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)等方面明顯優(yōu)于雙側(cè)入路，但在提高患者生存質(zhì)量方面，雙側(cè)入路有優(yōu)于單側(cè)入路的趨勢(shì)。