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    MR彌散加權(quán)成像評價肝癌介入結(jié)合平肝湯治療的療效

    2018-07-27 07:05:02林建華張濤李敏紅閆冰川黃勇陳德基
    實用醫(yī)學(xué)雜志 2018年14期
    關(guān)鍵詞:平肝栓塞肝癌

    林建華 張濤 李敏紅 閆冰川 黃勇 陳德基

    1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(廣州510260);2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(廣州510095)

    肝癌為我國高發(fā)病率、病死率的惡性腫瘤之一[1?2]。臨床上肝癌的治療首選手術(shù)切除,不能手術(shù)者則采用介入栓塞治療,而結(jié)合中醫(yī)辨證論治可有效促進(jìn)介入栓塞的治療效果。MR彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)以水分子擴(kuò)散運動為基礎(chǔ),其表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)值變化的意義已廣泛應(yīng)用于肝癌介入術(shù)后的研究[3?4];中藥平肝湯活血化瘀、行氣止痛、破癥消積,對肝癌介入術(shù)后的治療有積極的輔助作用。利用DWI評價多見于肝癌介入術(shù)前術(shù)后的比較,中藥治療的評價也僅局限于介入術(shù)后改善發(fā)熱、增加食欲、減輕胃腸道反應(yīng)以及恢復(fù)肝功能等栓塞后綜合征[5?6],而肝癌介入術(shù)后 DWI結(jié)合中藥評價療效的報道鮮見。本研究以兩組共60例患者為對象,收集經(jīng)肝癌介入術(shù)后常規(guī)護(hù)肝抗炎或同時結(jié)合中藥平肝湯治療的DWI掃描數(shù)據(jù),以ADC值的變化研究病灶內(nèi)彌散情況的變化,同時結(jié)合疼痛和KPS評分等指標(biāo)的綜合判斷,旨在為肝癌介入栓塞術(shù)后結(jié)合中藥平肝湯治療療效作出評價,為臨床對肝癌介入的進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集我院2016年1月至2018年1月間患者60例,隨機(jī)分為試驗組和對照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~65歲,肝癌診斷明確(已作穿刺活檢)并行介入栓塞。剔除標(biāo)準(zhǔn):已明確有轉(zhuǎn)移、術(shù)后體質(zhì)差或合并有其他嚴(yán)重疾病不能持續(xù)治療者、出現(xiàn)異位栓塞等。本研究已得到我院倫理委員會的批準(zhǔn),所有病例已知悉并簽署知情同意書。試驗組介入栓塞術(shù)后常規(guī)以阿拓莫蘭(注射用還原型谷胱甘肽)等護(hù)肝及抗炎,并結(jié)合口服中藥健脾平肝湯為主方,于術(shù)后第3天起開始服用,每日1劑,療程為1個月。對照組介入術(shù)后和試驗組采取相同的護(hù)肝及抗炎用藥,不輔加中藥。試驗組和對照組均術(shù)后于第3和33天分別行DWI掃描。

    1.2 平肝湯藥方 醋柴胡10 g、黨參15 g,半夏10 g,陳皮9 g,白術(shù)12 g,砂仁9 g,白花蛇舌草20 g,茯苓15 g,木香10 g,八月扎20 g,炙甘草6 g,鱉甲20 g,半枝蓮20 g。用水煎服。按患者及其肝癌發(fā)展的不同階段,配合中藥治則對平肝湯藥方進(jìn)行針對調(diào)整,如積腹脹可加用枳實、山楂、萊菔子、厚樸、枳殼,腫塊痰證可加用海藻、昆布、夏枯草、山慈菇、黃藥子,氣滯血淤可加用桃仁、紅花、丹參、赤芍、郁金,濕熱內(nèi)蘊(yùn)可加用茵陳、黃連、黃柏、龍膽草等。

    1.3 掃描方法 按腹部掃描常規(guī)作前1 d禁食易產(chǎn)氣食物等準(zhǔn)備。使用Philips Ingenia 3.0T磁共振掃描儀,12單元腹部相控陣線圈,DWI選用SE/EPI序列,TR=9 000 ms,TE=79 ms,F(xiàn)OV 400 mm ×400 mm,層厚8 mm,層間距1.0 mm,矩陣256×256,NEX=2。擴(kuò)散敏感因子(b值)取5個值,分別為50、100、300、500、700 s/mm2,呼吸門控。

    1.4 觀察指標(biāo) 對比平肝湯治療前和治療后不同時期患者同一個腫瘤病灶的ADC值的變化情況,同組前后及2組之間進(jìn)行比較。觀察指標(biāo)包括:(1)DWI參數(shù)指標(biāo)ADC值。(2)止痛療效評價:疼痛以數(shù)字0~10進(jìn)行評分,劃分為5個等級:0為無痛,1~3為輕度疼痛,4~6為中度疼痛,7~10為重度疼痛,10為最強(qiáng)烈疼痛。(3)一般情況(KPS評分):100分正常而無不適或病癥;90分有輕微病癥,能進(jìn)行正常活動;80分有癥狀和特征,勉強(qiáng)可以進(jìn)行正?;顒樱?0分不能維持正常生活或工作,但生活可自理;60分有時需要輔助,但大多數(shù)時間可自理;50分常需要人幫助;40分需特別照顧,生活不能自理;30分生活嚴(yán)重不能自理;20分病重,需住院積極治療。

    1.5 數(shù)據(jù)獲取和處理 通過影像工作站獲取2組治療前后不同b值下的ADC平均值,數(shù)據(jù)采集范圍為腫瘤內(nèi)規(guī)定直徑20 mm的圓形區(qū)域(面積314 mm2),根據(jù)腫瘤大小采集1~3個區(qū)域點,每次采集的區(qū)域點位置前后一致。分別由2位副高以上影像診斷醫(yī)師采用雙盲法判定,包括獲取ADC值的范圍、位置等,以及兩組第3和33天疼痛和KPS評分。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,同組前后及兩組之間進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的處理和比較,采用t檢驗和χ2檢驗,當(dāng)P≤0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 試驗組和對照組基線資料比較 實施治療前兩組基線資料作比較,包括年齡、性別、原發(fā)性肝癌例數(shù)、腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移例數(shù),各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),組間具有可比性,見表1。

    2.2 2組第3和33天不同b值下的ADC值比較比較試驗組和對照組第3和33天前后及兩組間不同b值下采集范圍的ADC值。在試驗組,第33天b值為50、100時與第3天的ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,當(dāng)b值為300、500、700時ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組DWI復(fù)查,腫瘤ADC值前后無明顯變化。試驗組與對照組第3天的ADC值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),第33天除b值50、100外,兩組ADC值比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組第3和33天b值為700時所測ADC值的范圍和位置見圖1。

    2.3 2組第33天疼痛改變情況 試驗組介入術(shù)后第3天肝區(qū)明顯疼痛的27例患者,輔以平肝湯治療后18例(67%)部分緩解或明顯減輕,疼痛評分下降至少1個等級;5例(19%)完全緩解或感覺疼痛消失;3例(11%)疼痛無改變;1例(4%)疼痛加重。對照組介入術(shù)后第3天肝區(qū)明顯疼痛26例中,常規(guī)護(hù)肝抗炎后16例(62%)部分緩解或明顯減輕,疼痛評分下降至少1個等級;4例(15%)完全緩解或感覺疼痛消失;4例(15%)疼痛無改變;2例(8%)疼痛加重。兩組總有效率分別為85%和77%。

    表1 試驗組和對照組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the experimental and the control group ±s

    表1 試驗組和對照組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the experimental and the control group ±s

    組別試驗組對照組例數(shù)30 30年齡(歲)46±11 45±10性別(男/女,例)21/9 23/7原發(fā)性肝癌(例)30 30腫瘤大?。╩m)3.22±1.78 3.38±1.59遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(例)0 0

    表2 兩組第3和33天不同b值下的ADC值比較Tab.2 The ADC values of third and thirty?third days in each group were compared with the different b values ±s

    表2 兩組第3和33天不同b值下的ADC值比較Tab.2 The ADC values of third and thirty?third days in each group were compared with the different b values ±s

    注:與同組第3天比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

    b值 試驗組(n=30)對照組(n=30)第3天第33天50 2.95±0.65 3.04±0.62 100 1.67±0.43 1.76±0.55 300 1.47±0.31 1.94±0.52*500 2.03±0.19 2.63±0.62*700 2.41±0.31 2.86±0.37*50 2.93±0.09 2.96±0.11 100 1.68±0.45 1.75±0.53 300 1.44±0.28 1.47±0.29#500 2.03±0.07 2.07±0.14#700 2.39±0.22 2.44±0.15#

    圖1 兩組第3和33天b值為700時所測ADC值的范圍和位置Fig.1 The range and location of ADC measured in the two groups on third days and thirty?third days with a b value of 700

    2.4 疼痛評分和KPS評分比較 兩組平肝湯或常規(guī)治療后的疼痛評分及KPS評分均有顯著改善(P<0.05),而兩組間比較其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 兩組治療前后疼痛評分和KPS評分Tab.3 Pain score and KPS score before and after treatment in two groups ±s

    表3 兩組治療前后疼痛評分和KPS評分Tab.3 Pain score and KPS score before and after treatment in two groups ±s

    疼痛評分組別 例數(shù)KPS評分試驗組對照組30 30治療前6.9±1.3 7.1±1.2治療后5.1±1.2 5.2±1.3 t值5.573 5.882 P值0.000 0.000治療前63.6±13.4 61.1±15.4治療后75.2±14.0 73.2±15.3 t值3.279 3.053 P值0.001 0.003

    3 討論

    原發(fā)性肝癌早期多無明顯癥狀易忽視,其惡性程度高且發(fā)展迅猛,大多發(fā)現(xiàn)時已發(fā)展到中晚期,延誤了手術(shù)切除的最佳時機(jī)。介入栓塞治療是手術(shù)切除外的一種有效手段,對腫瘤目標(biāo)的局部栓塞可使藥物濃度增強(qiáng),較全身化療高達(dá)數(shù)十倍,從而阻斷腫瘤血供并殺滅腫瘤。治療后可迅速降低血清甲胎蛋白值,腫瘤縮小,患者疼痛減輕,達(dá)到有效治療的目的[7?8]。

    肝癌患者經(jīng)介入治療后,常有腹部脹痛、惡心嘔吐、納差乏力等癥狀,屬中醫(yī)脾虛氣滯型,對患者的生存質(zhì)量有較大影響。中醫(yī)治療肝癌有豐富的經(jīng)驗,而手術(shù)或介入栓塞后輔以中藥,往往能促進(jìn)治療的療效。脾虛是肝癌的主要病機(jī)之一,所以健脾理氣是治療原發(fā)性肝癌的重要方法[9]。有研究顯示,中藥配合肝癌介入治療可減輕臨床癥狀、改善體征,1年生存率明顯延長,提高了肝癌患者的生存質(zhì)量[10?11]。本研究采用中藥方健脾平肝湯,可疏肝健脾、補(bǔ)氣燥濕、化痰,補(bǔ)而不滯、破癥消積、行氣止痛。按患者及其肝癌發(fā)展的不同階段,出現(xiàn)如濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血淤、腫塊痰證、積腹脹等癥時,對平肝湯藥方進(jìn)行針對調(diào)整,可清熱、化淤、消導(dǎo)。

    對肝癌介入結(jié)合中藥治療后的療效評估可為患者下一步治療方案的確定提供依據(jù),因而有必要引入科學(xué)而有效的評價手段和方法。影像學(xué)結(jié)合功能學(xué)檢查可為腫瘤治療后的療效評估提供幫助。目前肝癌介入栓塞后結(jié)合中藥治療的療效評估在影像學(xué)檢查方面主要包括核醫(yī)學(xué)顯像、超聲造影、CT灌注成像、DWI等。PET和SPECT顯像通過觀察人體組織生理生化代謝等,能有效鑒別腫瘤放療后復(fù)發(fā)與壞死,但其敏感性與特異性、空間分辨力均較低[12];超聲造影可以提供肝癌占位性病變的真實血流灌注情況,通過了解腫瘤病灶的相關(guān)信息,判斷治療后腫瘤的滅活和殘存程度,且無電離輻射、能實時顯像、價格低廉可多次重復(fù)檢查等優(yōu)點,但其觀察范圍小,還受腫瘤病灶及設(shè)備自身及受檢者自身等多方面因素的影響,容易對判斷結(jié)果造成干擾,臨床應(yīng)用局限[13?14];CT灌注可反映肝癌組織的血流動力學(xué)特征,通過測量介入治療后的血流灌注值,對腫瘤內(nèi)各區(qū)域的血供進(jìn)行定量分析[15?16],還有研究認(rèn)為CT灌注成像可判斷肝癌介入治療后運用中藥配合治療的效果[17],但CT檢查的X線輻射劑量大,不宜推廣;DWI具有無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點,對活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運動極具敏感性,水分子的微觀擴(kuò)散運動狀態(tài)可反映細(xì)胞密度,細(xì)胞間隙、細(xì)胞膜通透性、大分子蛋白質(zhì)含量、組織的均勻程度等,還可以ADC值來定量反映組織特性,因而DWI既可觀察形態(tài)學(xué)改變,又可對組織進(jìn)行量化分析,屬形態(tài)和功能雙重成像[18]。本次研究以兩組各30例肝癌介入治療后的患者為對象,通過研究發(fā)現(xiàn),試驗組b值為50、100時其治療前后的ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而當(dāng)b值為300、500、700時治療前后的ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明b值在300~700時,ADC值的穩(wěn)定性也比較好,受微循環(huán)的影響也比較小,可以很好地反映水分子的擴(kuò)散運動,能獲得較好的圖像質(zhì)量,通過觀察病理變化情況可以準(zhǔn)確評價其治療效果[19?20]。細(xì)胞密度與腫瘤惡性程度相關(guān),腫瘤惡性程度高時,細(xì)胞數(shù)量增加,細(xì)胞外間隙縮小,水分子彌散受限,ADC值減低,反之則ADC值增高[21]。肝癌介入治療后腫瘤細(xì)胞在一定程度上的崩解壞死,同樣可出現(xiàn)細(xì)胞密度下降及ADC值的升高,如果結(jié)合平肝湯治療后ADC值的前后變化具有可比性,說明兩者的結(jié)合有一定效果,從而為患者的后續(xù)治療如再次介入栓塞的范圍、頻率等提供重要的參考依據(jù)。

    由于介入術(shù)后特別對原有肝功能不全者可加重肝損害甚至死亡,因而除西藥保肝及抗炎治療外,中藥輔助介入治療能減輕化療的毒副作用,提高細(xì)胞免疫功能[22?24]。試驗組30例中,術(shù)后疼痛評分總有效率為85%,KPS評分也有一些提高,而與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但試驗組的生存質(zhì)量明顯提高,這與張濤等[25]對腫瘤治療后結(jié)合中藥的研究結(jié)果基本一致。肝癌的治療雖然仍以介入栓塞為主,但作為中藥方劑的平肝湯具有活血化瘀、行氣止痛,破癥消積的功效,可一定程度上減輕介入術(shù)后的各種不適癥狀,從而提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)治療腫瘤以扶正固本、改善臨床癥狀和體征為主要目的,單純的中藥平肝湯治療對肝癌介入術(shù)后的效果進(jìn)行精確評價尚欠不足,目前僅能依靠疼痛療效和KPS評分,以及協(xié)同肝癌介入術(shù)后的ADC值變化等來進(jìn)行療效的判斷,對于平肝湯是否能通過改善和增強(qiáng)肝細(xì)胞功能,協(xié)助并加速腫瘤體積的縮小與滅活,還需要作進(jìn)一步的實踐與研究。

    肝癌的綜合治療特別是中西醫(yī)結(jié)合是提高腫瘤治療療效的有效途徑,也是臨床研究的方向。本組資料顯示肝癌介入術(shù)后結(jié)合平肝湯治療,可減輕臨床各種不適癥狀、改善體征,從而提高患者的生存質(zhì)量,增強(qiáng)患者治療疾病的信心和勇氣。DWI成像作為一種簡單、快速、無創(chuàng)的功能性成像方法,臨床可操作性強(qiáng),通過對肝癌病灶內(nèi)的水分子運動,可早期反映腫瘤的內(nèi)部情況,其功能的變化先于形態(tài)學(xué)改變。ADC值的定量化分析在肝癌介入術(shù)后結(jié)合平肝湯治療療效的評價中具有重要的臨床意義,值得進(jìn)一步研究。

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