保留后方韌帶復(fù)合體在腰椎后路全椎板減壓改良TLIF手術(shù)中的療效觀(guān)察

賈吉光 徐俊昌 劉江濤 莊正陵 黃彬 王永貴 鄒峰

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院（湖北襄陽(yáng)441000）

對(duì)于退變性腰椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出和腰椎滑脫等伴有不穩(wěn)的腰椎退變疾病的手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)在進(jìn)行椎管減壓時(shí)，往往需要通過(guò)切除棘突、棘上韌帶和棘間韌帶來(lái)暴露椎板，進(jìn)行全椎板減壓的PLIF手術(shù)［1］。手術(shù)雖然減壓徹底，但是由于破壞了脊柱的后方張力帶結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性受損，臨近節(jié)段退變（adjacent segment dis?ease，ASD）加速，繼而出現(xiàn)不穩(wěn)、滑脫［2］。脊柱后柱的穩(wěn)定性越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視，目前普遍認(rèn)為后方韌帶復(fù)合體（posterior ligament com?plex，PLC）的切除，容易造成腰椎不穩(wěn)定和腰背疼痛［3］。為了保留PLC結(jié)構(gòu)，目前國(guó)內(nèi)大多采用單側(cè)椎板切除減壓的TLIF術(shù)，但是該術(shù)式只適用于單側(cè)狹窄的患者，不能進(jìn)行全椎板減壓，而采用從棘突根部切斷保留PLC結(jié)構(gòu)進(jìn)行全椎板減壓的手術(shù)方法，國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少，尚未普及。我院2014年2月至2016年2月在行腰椎后路椎管加壓、椎間融合的患者中選取60例行腰椎后路全椎板減壓改良TLIF手術(shù)［4］，其中30例保留PLC結(jié)構(gòu)，另外30例切除PLC結(jié)構(gòu)并進(jìn)行比較，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按照隨機(jī)數(shù)字表法選取我院2014年2月至2016年2月患者共60例，經(jīng)X片、CT和MRI檢查均存在腰椎管狹窄或者椎間盤(pán)突出的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)根或者脊髓受壓的癥狀，48例伴有下腰痛，24例伴有下肢放射痛或者感覺(jué)麻木，41例出現(xiàn)間歇性跛行。按照條件隨機(jī)分組原則，分為研究組和對(duì)照組各30例。研究組為保留PLC手術(shù)組，其中男18例，女12例，年齡45～80歲，平均（63.2±11.8）歲，腰椎管狹窄為主的18例，腰椎間盤(pán)突出伴不穩(wěn)12例，腰4/5節(jié)段融合18例，腰5/骶1節(jié)段融合12例。對(duì)照組為切除PLC手術(shù)組，其中男19例，女11例，年齡48～80歲，平均（64.7±10.3）歲，腰椎管狹窄為主的16例，腰椎間盤(pán)突出伴不穩(wěn)14例，腰3/4節(jié)段融合1例，腰4/5節(jié)段融合 19例，腰5/骶1節(jié)段融合10例。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確的單節(jié)段狹窄、椎間盤(pán)突出、椎間不穩(wěn)的患者，不穩(wěn)的表現(xiàn)為腰椎側(cè)位過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片相鄰椎體水平移位＞3 mm，或角度變化≥10°；（2）病史超過(guò)半年，保守治療無(wú)效的患者；（3）癥狀、體征和影像學(xué)一致，伴有椎管中央狹窄，需要全椎板減壓患者；（4）年齡＞40歲，無(wú)嚴(yán)重的心、腦、肺、肝腎功能異常及其他內(nèi)科疾病，能耐受手術(shù)者；（5）腰椎既往無(wú)腫瘤、結(jié)核、陳舊性骨折等其他疾病以及手術(shù)史者；（6）知情并同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷不明確，癥狀、體征與影像學(xué)不符合；（2）病史小于半年，保守治療有效；（3）年齡＜40歲，或者＞80歲，伴有嚴(yán)重的心、腦、肺、肝腎功能異常及其他內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者；（4）腰椎既往有腫瘤、結(jié)核、陳舊性骨折等其他疾病以及手術(shù)史者；（5）病變累積2個(gè)節(jié)段，需椎間融合≥2個(gè)節(jié)段患者。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)操作主刀醫(yī)師為同一高年資主任醫(yī)師帶領(lǐng)的手術(shù)組，研究組手術(shù)方法：（1）切皮前準(zhǔn)備：采用靜吸復(fù)合麻醉，取俯臥位，自然平臥，腹部騰空，消毒鋪巾后，進(jìn)行C臂定位；（2）暴露：以病變椎間隙為中心，后正中切口，沿癥狀較重的一側(cè)切開(kāi)，緊貼棘突骨膜下切開(kāi)剝離椎旁骶脊肌，保護(hù)好棘上、棘間韌帶，暴露范圍為病變間隙和上、下各一節(jié)段椎板、小關(guān)節(jié)，沿病變間隙對(duì)應(yīng)的棘突根部鑿斷，為擴(kuò)大視野，把上下相鄰的棘突根部全部或部分鑿斷，將棘突韌帶復(fù)合體連同對(duì)側(cè)骶棘肌一起拉向?qū)?cè)，撐開(kāi)器撐開(kāi)，可暴露雙側(cè)椎板；（3）操作側(cè)置釘：注意保護(hù)上位小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，操作側(cè)植入2枚合適的萬(wàn)向椎弓根螺釘；（4）減壓：PLC結(jié)構(gòu)拉向?qū)?cè)后，用骨剝沿對(duì)側(cè)椎板剝離，可充分暴露對(duì)側(cè)椎板，分別切除雙側(cè)椎板和下位椎板的邊緣部分，直至椎管無(wú)明顯狹窄，交界區(qū)無(wú)明顯卡壓，以達(dá)到椎管減壓目的，探查雙側(cè)神經(jīng)根，根據(jù)情況可進(jìn)行上下位神經(jīng)根管的松解；（5）椎間隙處理：切除操作側(cè)病變間隙對(duì)應(yīng)的下關(guān)節(jié)突和1/2上關(guān)節(jié)突，以利椎間盤(pán)切除及放置融合器，輕微牽拉神經(jīng)根和硬膜暴露椎間隙，靠近椎間孔內(nèi)側(cè)切開(kāi)后縱韌帶，撐開(kāi)椎間隙同時(shí)清除髓核和軟骨終板，從最小號(hào)的融合器試模（7#）開(kāi)始，逐級(jí)使用更大型號(hào)的試模，直至椎間隙撐開(kāi)到合適高度，椎間隙合適撐開(kāi)高度的判斷依據(jù)撐開(kāi)器拔出時(shí)的阻力及相鄰正常椎間隙高度的影像測(cè)量［5］；（6）Cage的準(zhǔn)備：Cage為聚醚醚酮材料，長(zhǎng)度根據(jù)術(shù)前椎間隙CT橫斷面的測(cè)量值選擇，高度根據(jù)最后的試模所撐開(kāi)的高度選擇，將之前去除的骨組織咬成碎粒填入Cage植骨槽，并壓實(shí)；（7）植骨及Cage植入：將適量骨粒植入椎間隙前方，然后再植入Cage，植入Cage時(shí)方向傾斜向?qū)?cè)約30°，深度為Cage尾端略低于椎體后緣，最后敲擊Cage尾部微調(diào)方向使之與矢狀面成45°～60°之間；（8）對(duì)側(cè)置釘：沿切口行對(duì)側(cè)淺筋膜層剝離，經(jīng)肌間隙入路暴露椎間隙上下小關(guān)節(jié)，注意保護(hù)好小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，探查進(jìn)針點(diǎn)后植入椎弓根螺釘，最后安裝雙側(cè)連接棒，鎖緊釘棒。PLC結(jié)構(gòu)予以原位放置，縫合傷口。

對(duì)照組手術(shù)方法：后正中切口，緊貼棘突骨膜下雙側(cè)切開(kāi)剝離椎旁骶脊肌，咬除棘突及其他PLC結(jié)構(gòu)，余方法同研究組。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h，并給予20%甘露醇脫水、激素治療3 d，傷口腔引流管術(shù)后24～48 h拔除，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，雙下肢進(jìn)行抬腿鍛煉，防止神經(jīng)根粘連，術(shù)后3 d佩戴腰圍下地適當(dāng)行走。

1.4 效果評(píng)價(jià) 記錄比較兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間，評(píng)價(jià)比較手術(shù)改善率，按照日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］，根據(jù)四肢功能、針刺感覺(jué)、膀胱功能評(píng)分。術(shù)后改善程度，以改善率評(píng)價(jià)，改善率=（術(shù)后評(píng)分?術(shù)前評(píng)分）/（29?術(shù)前評(píng)分）×100%，75%以上為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為可，25%以下為差。術(shù)后1年對(duì)兩組的腰背部慢性疼痛、僵硬不適感以及椎間植骨融合、ASD發(fā)生的例數(shù)進(jìn)行比較。椎間融合標(biāo)準(zhǔn)：X線(xiàn)及CT檢查顯示融合間隙植骨塊和椎體間有連續(xù)骨小梁通過(guò)；融合節(jié)段未出現(xiàn)植骨下沉、透亮影、終板和植骨界面間隙、螺釘松動(dòng)等假關(guān)節(jié)的表現(xiàn)［7］。ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：與術(shù)前X線(xiàn)片比較，臨近上一節(jié)段椎間盤(pán)高度下降＞3 mm，或者椎間隙動(dòng)態(tài)角度＞5°，或者過(guò)伸過(guò)屈位椎體滑移＞3 mm［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分及手術(shù)改善率結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)后1年的腰背部慢性疼痛、僵硬不適感以及椎間融合、ASD發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)順利（典型病例見(jiàn)圖1），術(shù)后無(wú)一例發(fā)生感染和神經(jīng)癥狀加重，研究組有1例發(fā)生硬膜腹外側(cè)0.5 cm的撕裂，術(shù)中用明膠海綿覆蓋，術(shù)后采取頭低足高位，3 d后引流小于100 mL而拔除引流管，預(yù)后良好。對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間進(jìn)行比較，研究組的手術(shù)時(shí)間（119.5±11.3）min、術(shù)中出血量（369.7±54.5）mL和住院時(shí)間（12.4±2.2）d均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組組間比較，研究組和對(duì)照組的術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分及改善率差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），兩組組內(nèi)比較，術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分與術(shù)前比較差異有顯著性（P＜0.05），說(shuō)明手術(shù)效果顯著，改善率分別為（69.46±15.27）%和（67.85±14.63）%，達(dá)到良以上。見(jiàn)表2。術(shù)后患者均進(jìn)行1年以上有效的回訪(fǎng)，平均回訪(fǎng)時(shí)間為（20.8±6.5）個(gè)月。術(shù)后1年通過(guò)回訪(fǎng)，研究組慢性腰背部疼痛5例，對(duì)照組13例；腰背部僵硬不適感研究組4例，對(duì)照組12例，差異均有顯著性（P＜0.05）；復(fù)查X片或者CT，研究組30例患者均獲得椎間融合，對(duì)照組有1例未融合，兩組術(shù)式椎間融合率無(wú)差異（P＞0.05）；研究組ASD發(fā)生0例，對(duì)照組4例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

3 討論

20世紀(jì)60年代Holdsworth等提出了后方韌帶復(fù)合體（posterior ligament complex，PLC）的概念，PLC是脊柱后柱結(jié)構(gòu)的重要組成部分，包括棘突、棘間韌帶、棘上韌帶和黃韌帶，PLC結(jié)構(gòu)具有脊柱后方張力帶作用，承擔(dān)了脊柱屈曲時(shí)的大部分張力載荷，在彎腰脊柱屈曲時(shí)對(duì)椎體的穩(wěn)定性起重要作用［9?11］。目前公認(rèn)的鄰近節(jié)段退變（adjacent segment disease，ASD）已成為腰椎后路融合手術(shù)的中遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥之一，ASD的發(fā)生機(jī)制與腰椎融合手術(shù)有無(wú)關(guān)聯(lián)目前仍存在爭(zhēng)論，但是隨著脊柱生物力學(xué)的試驗(yàn)不斷深入和大量的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，ASD的發(fā)生不僅和臨近節(jié)段椎間盤(pán)壓力的增加、腰椎活動(dòng)度的改變、融合的節(jié)段、融合方式和數(shù)量、年齡、性別及生活工作方式等相關(guān)，其中最重要的因素為脊柱后路減壓過(guò)程中是否破壞了PLC結(jié)構(gòu)［12］。本研究組手術(shù)中除了切除了黃韌帶，其他PLC結(jié)構(gòu)均得到有效和完整的保留，包括棘突、棘間韌帶和棘上韌帶，使脊柱在屈曲時(shí)能夠承擔(dān)更大的張力載荷，從而在術(shù)后可發(fā)揮脊柱后方張力帶的穩(wěn)定作用，減少手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（n=30）Tab.1 The comparison of operation time，blood loss and hospital stay in the two groups ±s

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（n=30）Tab.1 The comparison of operation time，blood loss and hospital stay in the two groups ±s

注：兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較，*P＜0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間（min）119.5±11.3 145.1±12.1 8.243 0.000*出血量（mL）369.7±54.5 463.9±63.3 6.003 0.000*住院時(shí)間（d）12.4±2.2 14.1±2.3 3.006 0.005*

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分及改善率比較（n=30）Tab.2 The comparison of the JOA score and improvement rate in the two groups before and after surgery ±s

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分及改善率比較（n=30）Tab.2 The comparison of the JOA score and improvement rate in the two groups before and after surgery ±s

注：兩組組內(nèi)比較，術(shù)前與術(shù)后的JOA評(píng)分比較，*t=14.915,**t=14.39,*和**P＜0.05；兩組之間比較，術(shù)前、術(shù)后的JOA評(píng)分及改善率比較，***P＞0.05

組別研究組對(duì)照組t值P值術(shù)前(分)12.03±2.51*11.63±2.36**0.706 0.486***術(shù)后3個(gè)月(分)23.67±3.46*22.90±3.71**0.765 0.450***改善率（%）69.46±15.27 67.85±14.63 0.576 0.566***

表3 兩組患者術(shù)后1年的并發(fā)癥及椎間融合、ASD比較Tab.3 Postoperative complications and intervertebral fusion and ASD comparison in two groups of patients 例

退變性腰椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出合并腰椎不穩(wěn)，其共同特點(diǎn)均為腰椎管變狹窄同時(shí)多伴有腰椎的失穩(wěn)，主要原因是腰椎退變的結(jié)果，是腰椎退變病理過(guò)程的不同階段，包括腰椎間盤(pán)的退變和突出，椎間隙變窄，導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)，而又進(jìn)一步導(dǎo)致小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚、突入椎管，隨著椎板和黃韌帶增厚，使椎管進(jìn)一步狹窄，該病理過(guò)程發(fā)展到一定程度，往往需要進(jìn)行手術(shù)治療，而手術(shù)治療的目的是達(dá)到椎管的充分減壓和恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性［13］。椎管減壓的手術(shù)方式有很多，包括全椎板切除減壓，半椎板減壓和有限椎板切除減壓等。為了減壓徹底，傳統(tǒng)的全椎板減壓往往需要切除PLC結(jié)構(gòu)來(lái)充分暴露椎板，該手術(shù)方式破壞了大部分腰椎后柱結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致脊柱后方張力帶缺失，從而對(duì)腰椎的穩(wěn)定性影響較大［14］。本研究組的手術(shù)方式則保留了PLC結(jié)構(gòu)，僅從棘突一側(cè)進(jìn)行剝離，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量，并且術(shù)中不僅對(duì)操作側(cè)的椎板、側(cè)隱窩和神經(jīng)根管暴露充分，將棘突根部鑿斷，把PLC結(jié)構(gòu)拉向?qū)?cè)后，對(duì)側(cè)椎板、側(cè)隱窩和神經(jīng)根管也可以得到充分的暴露，探查、減壓操作十分容易，在椎管得到充分減壓的同時(shí)，兼顧了脊柱的穩(wěn)定性，有效地維持和發(fā)揮腰椎后柱的張力帶作用，同時(shí)手術(shù)未對(duì)對(duì)側(cè)椎旁肌肉進(jìn)行剝離，保留了對(duì)側(cè)肌肉的完整性，也保留了對(duì)側(cè)肌肉與PLC結(jié)構(gòu)的連接和完整性，避免了椎體后方空腔的形成，而傳統(tǒng)的PLC全椎板切除術(shù)后，形成了較大的死腔和血腫，這是造成術(shù)后大量的硬膜外瘢痕形成的主要原因，且瘢痕的粘連收縮可引起硬脊膜與神經(jīng)根受牽拉，從而導(dǎo)致術(shù)后麻木、疼痛、無(wú)力等表現(xiàn)［15］。保留PLC結(jié)構(gòu)的研究組手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，縮短了手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)快，減少了患者住院時(shí)間，從長(zhǎng)期的療效觀(guān)察證實(shí)也顯著降低了患者術(shù)后腰背部的疼痛、僵硬感和不適感，減少了臨近節(jié)段活動(dòng)度和應(yīng)力，從而可以降低臨近節(jié)段的退變和不穩(wěn)的發(fā)生率。

對(duì)于傳統(tǒng)的經(jīng)腰椎后路全椎板減壓、椎間融合內(nèi)固定手術(shù)，又稱(chēng)為PLIF術(shù)（posterior lumbar in?terbody fusion），在術(shù)中切除棘突、棘上韌帶和棘間韌帶，充分暴露椎板并切除椎板和椎間盤(pán)，經(jīng)后路放入椎間融合器，但是操作空間很狹小，Cage植入困難，由于牽拉而損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)很大。采用經(jīng)椎間孔入路椎間融合的TLIF術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion），減壓后經(jīng)椎間孔放入融合器較PLIF更少牽拉硬膜囊，相對(duì)安全，但是傳統(tǒng)的TLIF局限于椎間孔區(qū)域，操作空間仍然狹小，需要牽拉上位神經(jīng)根才能放入融合器，易干擾上位神經(jīng)根，也無(wú)法對(duì)中央管進(jìn)行有效減壓［16］。近年來(lái)，逐漸采用改良TLIF手術(shù)，即術(shù)中切除椎板、下關(guān)節(jié)突和1/2上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大了椎間孔區(qū)域，放入融合器時(shí)經(jīng)椎間孔偏內(nèi)側(cè)放入，該術(shù)式對(duì)神經(jīng)根和硬膜的牽拉很小，甚至不需要牽拉和暴露上位神經(jīng)根就可以很好的暴露椎間隙，操作空間較大，安全性高［17］。本研究的椎間融合均采用改良TLIF術(shù)式，結(jié)果無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)癥狀加重的并發(fā)癥，JOA評(píng)分及改善率均較術(shù)前有明顯的改善（P＜0.05），1年后回訪(fǎng)除了對(duì)照組1例椎間植骨未融合，其他均獲得了滿(mǎn)意的融合。

綜上所述，保留后方韌帶復(fù)合體的腰椎后路全椎板減壓改良TLIF手術(shù)，在腰椎退變性狹窄、椎間盤(pán)突出伴不穩(wěn)的患者治療中，術(shù)中視野暴露清楚，操作方便，手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間縮短，神經(jīng)功能得到明顯改善，遠(yuǎn)期的腰背部疼痛、僵硬不適和ASD的并發(fā)癥明顯降低，值得臨床推廣。