維持血液透析患者腹主動(dòng)脈鈣化與血清FGF?23、Klotho蛋白相關(guān)性

郭正勇 趙觀進(jìn) 張慧澤 江波 張宇 許洪濤

南京梅山醫(yī)院（南京210039）

慢性腎功能衰竭維持性血液透析（MHD）的患者逐漸增加，在MHD患者中，心血管事件是主要的死亡原因，血管鈣化已成為MHD患者心血管事件增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。傳統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化因素包括吸煙、高血壓病、糖尿病及高脂血癥，被大家知曉?，F(xiàn)在有研究表明成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF?23）和可溶性Klotho蛋白（sKL）參與了血管鈣化［1］，但是其與MHD患者腹主動(dòng)脈鈣化相關(guān)性研究較少。本研究通過橫斷面研究，探討MHD患者腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生與FGF?23、sKL相關(guān)性，為臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2017年6月在梅山醫(yī)院門診MHD患者137例，透析時(shí)間大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并自身免疫性疾病者；（2）近期使用激素或免疫抑制劑者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）已行甲狀旁腺切除術(shù)者；（5）活動(dòng)性肝炎或肝硬化者；（6）活動(dòng)性炎癥性疾病；（7）其他影響到體內(nèi)鈣化狀態(tài)及軟組織鈣化的伴隨疾病（如肉瘤樣結(jié)節(jié)病變、多發(fā)性骨髓瘤、HIV和淀粉樣變性）；（8）精神疾病或因其他原因無法配合檢查者。所有患者均接受金寶透析機(jī)AK?96，進(jìn)行碳酸氫鹽血液透析，透析器為尼普洛150?G，每周治療2～3次，每次4 h，血管通路均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量為250～280 mL/min，透析液流量為500 mL/min，透析液鈣濃度為1.50 mmol/L。每次透析超濾以達(dá)到臨床估計(jì)的干體重為目標(biāo)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床生化指標(biāo)測(cè)定及一般資料收集 收集患者的性別、年齡、透析齡、基礎(chǔ)腎臟疾病、體質(zhì)指數(shù)、有無吸煙、血壓等。所有患者采集透析前空腹靜脈血檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、血糖（GLU）、血鈣（Ca）、血磷（P）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等，同時(shí)計(jì)算校正鈣、鈣磷乘積（Ca×P）、尿素清除指數(shù)（Kt/V），校正鈣（mg/dL）＝血清總鈣（mg/dL）+0.8×［4?血清白蛋白（g/dL）］。FGF?23、Klotho蛋白、25（OH）2D3均采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定，ELISA試劑盒采購于上海藍(lán)基生物科技有限公司。

1.3 腹主動(dòng)脈鈣化積分具體評(píng)價(jià)方法 采用腹部側(cè)位X平片，利用Kauppila對(duì)腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分，從L1到L4每個(gè)腰椎相鄰主動(dòng)脈瓣鈣化積分用每個(gè)椎體上方和下方間隙的中點(diǎn)評(píng)估，病變用以下方法分級(jí)：0，沒有主動(dòng)脈鈣化沉積；1，小的散在的鈣化沉積，少于動(dòng)脈壁縱軸長(zhǎng)度1/3；2，1/3或更多，但少于2/3鈣化；3，2/3或更多鈣化。鈣化評(píng)分分別從動(dòng)脈前后壁采集，每個(gè)椎體水平范圍為0～6分，總的AACS評(píng)分范圍為0～24分。由2位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師單盲法進(jìn)行腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分（AACS）評(píng)定，取平均值。根據(jù)AAC得分情況分為無鈣化組（AAC＝0），輕度鈣化組（0＜AAC ≤ 4），中度鈣化組（5≤AAC≤15），重度鈣化（AAC≥16）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，兩組間相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson直線相關(guān)分析，并進(jìn)行逐步多元回歸分析。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 本研究共收入137例研究對(duì)象，男72例（52.55%），女65例（47.45%），年齡21～84歲，平均（55.17±13.26）歲。原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎57例（41.61%）、糖尿病腎病53例（38.68%）、高血壓良性小動(dòng)脈腎硬化12例（8.76%）、其他病因15例（10.94%）。見表1。

2.2 AAC患者與非AAC患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 與非AAC患者比較，ACC患者的年齡和透析齡較大（P＜0.01）；原發(fā)病為糖尿病腎病比例較高（P＜0.05）；脈壓差大（P＜0.05）；AAC患者FGF?23水平（634.18± 210.87）pg/mL，明顯高于非AAC患者（527.03±257.45）pg/mL，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；AAC患者sKL水平（361.68±54.33）pg/mL，明顯低于非 AAC患者（403.56±65.69）pg/mL，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.3 患者腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生率及不同程度AAC組間臨床指標(biāo)比較 137例患者中98例（71.53%）發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化，無鈣化組（AAC＝0）39例（28.47%），輕度鈣化組（0＜AAC≤ 4）21例（15.33%），中度鈣化組（5≤ AAC≤ 15）54例（39.41%），重 度 鈣 化 組（AAC ≥ 16）23例（16.79%）。MHD患者的年齡、透析齡、脈壓在各組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且腹主動(dòng)脈重度鈣化組患者年齡大、透析齡長(zhǎng)、脈壓差大、糖尿病患者比例高。FGF?23、sKL蛋白、P、Ca×P在各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中重度鈣化組FGF?23、P、Ca×P較高，sKL蛋白較低。見表2。

2.4 腹主動(dòng)脈鈣化因素相關(guān)性分析及多元回歸分析 Pearson相關(guān)分析顯示，腹主動(dòng)脈鈣化與年齡（r＝0.486，P＜ 0.01）、透析齡（r＝0.424，P＜0.01）、糖尿?。╮＝0.233，P＜ 0.01）、鈣磷乘積（r＝0.538，P＜ 0.01）、IPTH（r＝0.466，P＜ 0.01）、FGF?23（r＝0.564，P＜ 0.01）等呈正相關(guān)，與Klotho蛋白（r＝-0.572，P＜ 0.01）呈負(fù)相關(guān)，血清Klotho蛋白與FGF?23呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.523，P＜ 0.01）。多元逐步回歸分析顯示年齡、透析齡、FGF?23、Klotho蛋白進(jìn)入了回歸方程。見表3。

表1 患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical indexes between AAC group and non?AAC group x ± s

3 討論

本研究顯示，本組腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生率為71.53%，重度鈣化為16.79%（鈣化累及3個(gè)節(jié)段及以上）。國外研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者AAC的發(fā)生率為81.0%～94.4%［2?3］；國內(nèi)有學(xué)者對(duì)血液透析患者行腹部側(cè)位X線平片檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)68.9%的患者存在 AAC［4］。周艷等［5］研究腹膜透析患者中有57.3%存在AAC。與上述研究相比，本組血液透析患者的AAC患病率與國內(nèi)其他研究的血液透析患者相近，低于國外研究，這可能與國外ERSD的首要病因是糖尿病腎病有關(guān)，國內(nèi)ERSD的主要病因?yàn)槁阅I小球腎炎，而糖尿病是傳統(tǒng)的導(dǎo)致血管鈣化危險(xiǎn)因素之一。血液透析患者的AAC發(fā)病率高于腹膜透析患者，我們推測(cè)血液透析患者的殘余腎功能越差，對(duì)于血磷及炎性因子的清除少，鈣磷乘積增高，體內(nèi)尿毒癥毒素殘留多，造成體內(nèi)誘導(dǎo)血管鈣化的因素增加，容易促進(jìn)血管鈣化。

TAKAYAMA等［6］的研究提示MHD患者中，高齡、透析齡、合并冠心病是AAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，MHD患者AAC與年齡、透析齡、血脂、糖尿病相關(guān)，與傳統(tǒng)因素所致血管鈣化一致。近年來研究發(fā)現(xiàn)Klotho和FGF?23作為重要的鈣磷代謝調(diào)節(jié)劑，參與了慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生發(fā)展［7］。FGF?23的生理功能主要是促進(jìn)尿磷排泄和抑制腸道對(duì)磷的吸收，它通過近端腎小管的鈉磷共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 NaPi?2a與 NaPi?2c的胞吞作用來增加磷酸的外分泌，通過抑制1?α羥化酶與24?催化羥基酶的合成，減少血1?25羥維生素D的濃度，抑制腸道對(duì)磷的吸收。有研究數(shù)據(jù)顯示在 CKD2期，患者的 FGF?23 水平即開始升高［8］，CKD患者血磷濃度升高，高PTH血癥，導(dǎo)致骨質(zhì)細(xì)胞的活化，釋放大量FGF?23，其升高本來是CKD患者對(duì)自身高磷血癥的一種代償機(jī)制，用以促進(jìn)腎臟排磷。FGF?23與磷、PTH、維生素D、鈣之間作用密切，互相影響，且呈現(xiàn)整體效應(yīng)，但是隨著病情進(jìn)展，不斷升高的FGF?23會(huì)對(duì)靶器官造成損害，有研究表明高水平的FGF?23促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，且左心室肥厚相關(guān)［9］。本研究顯示AAC患者FGF?23水平明顯高于非AAC患者水平，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），F(xiàn)GF?23水平越高，腹主動(dòng)脈鈣化程度越重，相關(guān)分析顯示FGF?23與腹主動(dòng)脈鈣化呈正相關(guān)，是其高危因素之一。本研究還顯示FGF?23與鈣磷乘積正相關(guān)，與PTH無相關(guān)性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明FGF?23可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)［10］，敲除FGF?23基因后的老鼠血清中PTH水平降低［11］，說明FGF?23與PTH之間存在正相關(guān)性。但本研究未發(fā)現(xiàn)FGF?23與PTH的相關(guān)性，可能與使用活性維生素D有關(guān)。

表2 腹主動(dòng)脈不同鈣化程度組間實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indexes among groups with different degrees of AAC ±s

表2 腹主動(dòng)脈不同鈣化程度組間實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indexes among groups with different degrees of AAC ±s

注：與輕度鈣化組比較，*P＜0.05；與中度鈣化組比較，#P＜0.05

項(xiàng)目年齡（歲）性別男性［例（%）］透析齡［M（P25，P75），月］糖尿?。劾?）］收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）脈壓差（mmHg）血紅蛋白（g/L）超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）血清白蛋白（g/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）FGF-23（pg/mL）Klotho蛋白（pg/mL）矯正鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）鈣磷乘積（mmol2/L2）Kt/V iPTH輕度鈣化組（n=21）57.68±10.64 9（42.86）61.50（48.75，82.50）9（42.85）143.58±22.46 75.32±14.38 67.17±17.45 110.31±11.83 9.53±2.16 41.44±5.72 4.13±0.81 2.07±1.03 2.46±0.75 1.00±0.38 568.71±160.37 387.34±50.05 2.30±0.18 1.55±0.33 3.56±1.27 1.88±0.37 394.70±202.54中度鈣化組（n=54）60.67±12.38*37（68.52）*63.00（54.00，81.50）*21（38.89）145.39±23.67 74.57±15.56 70.34±18.83*106.16±8.94 10.05±3.35 40.65±6.13 4.52±1.14 2.32±1.65 2.38±0.82 0.98±0.27 628.97±161.26*365.93±49.58*2.34±0.17 1.67±0.36*4.13±0.95*1.77±0.54 415.76±189.13重度鈣化組（n=23）61.50±14.16*14（60.87）*72.00（56.75，86.50）*#11（47.82）147.72±22.38 73.46±14.87 74.44±19.47*#102.27±14.25 10.62±3.41 40.11±5.88 4.35±1.45 2.49±1.60 2.27±1.04 0.92±0.31 684.49±168.91*#341.60±51.56*#2.32±0.19 2.03±0.37*#5.11±1.20*#1.73±0.28 432.55±217.80

表3 腹主動(dòng)脈鈣化影響因素的多元回歸分析Tab.3 Multivariate linear regression analysis of risk factors of AAC

sKL作為FGF?23信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的關(guān)鍵因子，與FGF?23密切相關(guān)。sKL不僅參與FGF?23與其受體結(jié)合，也參與了磷的調(diào)控。sKL直接作用于腎小管上Ca通道和P轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少磷的重吸收，另外與FGF?23受體構(gòu)成FGFR?Klotho復(fù)合體，強(qiáng)化FGF?23降低血磷的作用［12］。sKL還可減輕高磷誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞的成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化、鈣化作用［13］。SUN等［14］分別給予尿毒癥小鼠及離體腎小管細(xì)胞尿毒素吲哚酚處理，發(fā)現(xiàn)sKL基因超甲基化，sKL表達(dá)減少；而應(yīng)用DNA甲基轉(zhuǎn)移酶可減少尿毒素誘導(dǎo)的sKL基因甲基化，增加sKL表達(dá)，提示尿毒癥患者sKL表達(dá)的減少可能是由于sKL基因甲基化所致。尿毒癥患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于氧化應(yīng)激和微炎性反應(yīng)狀態(tài)，使sKL基因甲基化而抑制其表達(dá)。血液透析患者隨著腎功能的喪失及sKL表達(dá)的減少，使FGFR?Klotho復(fù)合體減少，導(dǎo)致磷的重吸收增加，排泄減少，導(dǎo)致血管鈣化。sKL水平降低導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，加重過氧化氫誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞衰老和凋亡，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生［15］。我們已發(fā)現(xiàn)MHD患者sKL降低可增加腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果提示MHD患者sKL與AAC呈負(fù)相關(guān)性；且隨著sKL的降低，AAC程度加重，故高sKL水平是AAC的保護(hù)因素。綜上所述，MHD患者腹主動(dòng)脈鈣化的發(fā)生率高，高水平血清FGF?23、低水平血清sKL是MHD患者發(fā)生腹主動(dòng)脈鈣化的高危因素。可以將血清FGF?23、sKL作為MHD患者發(fā)生血管鈣化的重要生物指標(biāo)。由于屬于橫斷面研究，且樣本量較小，沒有遠(yuǎn)期隨訪資料，本研究存在一定局限性，需要以后更加深入探討。