髂靜脈壓迫綜合征的診療進(jìn)展

郭振宇 符偉國(guó) 范隆華

摘 要 髂靜脈壓迫促進(jìn)髂靜脈內(nèi)膜增生、纖維化，導(dǎo)致髂靜脈狹窄、閉塞，是引起下肢靜脈功能不全和深靜脈血栓形成的重要因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，髂靜脈壓迫綜合征的診斷和治療正逐漸成為研究熱點(diǎn)。全文對(duì)髂靜脈壓迫綜合征的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療措施等展開(kāi)論述。

關(guān)鍵詞 髂靜脈壓迫綜合征；下肢靜脈功能不全；腔內(nèi)治療

中圖分類號(hào)：R654.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）12-0003-04

Progress of diagnosis and treatment of iliac vein compression syndrome

GUO Zhenyu1， FU Weiguo1， FAN Longhua1， 2（1.Department of Vascular Surgery of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Vascular Surgery of Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT The iliac vein compression causes intimal hyperplasia and fibrosis， leading to stenosis or occlusion and subsequent clinical symptoms which seriously affect the quality of life of patients. Recently， iliac vein compression syndrome has been the research focus and under intensive discussion. In this review， we summarize the epidemiology， pathogenesis， clinical manifestation as well as diagnosis and treatment progress of iliac vein compression syndrome.

KEY WORDS iliac vein compression syndrome； lower extremity venous insufficiency； endovascular treatment

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又稱May–Thurner綜合征或Cockett綜合征，指左髂總靜脈（left common iliac vein，LCIV）在右髂總動(dòng)脈和第五腰椎之間受壓，動(dòng)脈搏動(dòng)刺激靜脈內(nèi)膜增生和纖維化，導(dǎo)致靜脈回流受阻、靜脈高壓及下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）。右側(cè)IVCS的報(bào)道較為罕見(jiàn)[1]。IVCS診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①髂靜脈管腔狹窄超過(guò)50%；②產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)；③髂靜脈管腔內(nèi)“嵴（spur）”的形成；④髂靜脈狹窄部位血流壓力梯度靜息時(shí)>2 mmHg，運(yùn)動(dòng)時(shí)>3 mmHg[2]。

1 流行病學(xué)

1851年，Virchow發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生率約為右側(cè)的5倍。1957年，May和Thurner等對(duì)430具尸體進(jìn)行解剖觀察后發(fā)現(xiàn)近22%的尸體LCIV發(fā)生管腔粘連，比右側(cè)多了近8倍，并將這種粘連命名為“嵴”，推測(cè)“嵴”與髂股靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。1965年Cockett和Thomas闡述了同樣的尸體病理現(xiàn)象。Kibbe等[3]在收集50例無(wú)血管相關(guān)疾病患者CT影像后，發(fā)現(xiàn)66%患者的LCIV狹窄程度>25%，其中24%的患者>50%。張福先等[4]分析500例無(wú)血管相關(guān)疾病患者CT影像，發(fā)現(xiàn)LCIV的平均壓縮度為16%，37.8%患者的LCIV受壓程度>25%，9.8%患者>50%，可見(jiàn)髂靜脈壓迫現(xiàn)象普遍存在，其中女性的平均壓迫程度顯著高于男性（24%∶9%），85%的IVCS病例發(fā)生在20～40歲的女性[4-5]，這與女性的生理過(guò)程相關(guān)。女性腰骶部脊柱生理曲率凸出程度高于男性，可能是女性IVCS增多的原因，且妊娠生理也增加了IVCS的發(fā)生率。年輕女性（≤40歲）與老年婦女（>40歲）LCIV壓迫程度也有顯著差異（42%∶19%），推測(cè)老年人的解剖學(xué)變化如椎間盤高度的喪失減少了對(duì)LCIV的壓迫[6]。在現(xiàn)階段研究中，根據(jù)LCIV壓迫形式不同可以分為：①單重壓迫，LCIV僅受右髂總動(dòng)脈壓迫；②雙重壓迫，LCIV受左、右髂總動(dòng)脈壓迫，兩種壓迫形式對(duì)LCIV的壓迫程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.565）[7]。

2 發(fā)病機(jī)制

IVCS的發(fā)展分為三個(gè)過(guò)程[8]。①無(wú)明顯癥狀的LCIV壓迫。LCIV單純受壓沒(méi)有臨床癥狀，可能有早期血流動(dòng)力學(xué)改變。②靜脈腔內(nèi)產(chǎn)生“嵴”，血流動(dòng)力學(xué)明顯改變。動(dòng)脈壓迫和搏動(dòng)刺激LCIV內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔粘連和狹窄，靜脈回流受阻、形成靜脈高壓。長(zhǎng)期的靜脈高壓導(dǎo)致瓣膜功能不全和深靜脈擴(kuò)張，并通過(guò)穿靜脈傳播到淺表靜脈系統(tǒng)引起靜脈曲張。后期靜脈高壓導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張和內(nèi)皮滲透性增加，引起組織水腫、炎癥、色素沉著，炎癥持續(xù)發(fā)展形成靜脈潰瘍。③下肢DVT形成。靜脈流出梗阻、靜脈血流瘀滯和內(nèi)皮損傷產(chǎn)生的炎癥過(guò)程促進(jìn)血小板和纖維蛋白沉積。但Hopkins Hospital[9]的研究表明，只有LCIV受壓程度超過(guò)70%的患者在一些誘發(fā)因素下，才會(huì)引起急性或慢性DVT。引起DVT的因素包括長(zhǎng)期制動(dòng)、脫水或手術(shù)，口服避孕藥等[2]。

3 臨床表現(xiàn)

根據(jù)發(fā)病機(jī)制過(guò)程，IVCS的臨床表現(xiàn)可分為無(wú)癥狀型、下肢CVI型和DVT型三種。

3.1 無(wú)癥狀型

單純的LCIV受壓而無(wú)明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，或側(cè)支循環(huán)已經(jīng)代償，患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，僅在影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

3.2 下肢CVI型

CVI的特點(diǎn)是下肢靜脈倒流性和回流障礙性，國(guó)際上以臨床、病理、解剖和病理生理（clinical etiological anatomical pathophysiological，CEAP）分級(jí)來(lái)闡述CVI發(fā)展過(guò)程[10]。臨床體征分級(jí)用C（0–6）表示：C0為無(wú)明確的視觸體征；C1為網(wǎng)狀靜脈；C2為靜脈曲張；C3為靜脈疾病引起水腫；C4為皮膚改變，如色素沉著、濕疹及脂質(zhì)硬化；C5為皮膚改變并愈合潰瘍；C6為皮膚改變并活動(dòng)性潰瘍。

3.3 DVT型

嚴(yán)重的LCIV壓迫在促發(fā)因素作用下可繼發(fā)DVT形成，加重下肢CVI癥狀?；贾霈F(xiàn)疼痛、腫脹，沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛。疼痛性股青腫（phlegmasia cerulea dolens）是DVT最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，皮膚發(fā)亮伴有水皰或血皰，皮色呈青紫色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。DVT脫落引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE）可危及生命。

4 診斷

4.1 超聲

超聲無(wú)創(chuàng)傷、易操作，是臨床上檢查CVI和DVT的首選檢查方式。超聲影像在髂股靜脈段缺乏因呼吸變化或Valsalva動(dòng)作而產(chǎn)生的波形被認(rèn)為是IVCS的重要輔助征象[11]，且在超聲監(jiān)測(cè)中股靜脈返流時(shí)間>2.5 s與LCIV狹窄≥50%有高度相關(guān)性[12]，可作為IVCS的篩查方式。但腸道氣體干擾超聲視野，不能顯示IVCS的解剖學(xué)異常因素，故不能作為診斷IVCS的標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 CT和磁共振成像（MRI）

CT和MRI檢查是診斷IVCS的主要措施，MR靜脈成像（MR venography，MRV）和CT靜脈成像（CT venography，CTV）可以提供2D和3D后處理技術(shù)并識(shí)別狹窄病變區(qū)域，描述周圍組織結(jié)構(gòu)的異?；蚱渌虻腖CIV壓迫[8，13]，已逐漸取代超聲作為IVCS的重要診斷依據(jù)。CT檢查解剖學(xué)異常，如外源性壓迫結(jié)構(gòu)，能通過(guò)橫斷面成像方法觀察。但CT含電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，在易患人群如妊娠婦女應(yīng)該更加慎重，腎功能不全患者限制了含碘對(duì)比劑的使用，可以選擇MRI檢查。MRI檢查缺點(diǎn)包括操作時(shí)間長(zhǎng)不適用于急癥患者。

研發(fā)中的磁共振直接血栓成像（magnetic resonance direct thrombus imaging，MRDTI）是基于新血栓中形成的甲基肌紅蛋白的成像技術(shù)，可以縮短T1信號(hào)，具有高度敏感性和特異性[14]，尤其對(duì)妊娠期超聲檢查正常但懷疑DVT的患者，是一項(xiàng)有用的輔助檢查。

4.3 下肢靜脈造影和血流動(dòng)力學(xué)分析

靜脈造影是評(píng)估IVCS的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接分析LCIV狹窄程度，辨別盆部側(cè)支循環(huán)[8]。IVCS的外在壓迫可能來(lái)源多個(gè)方向，故應(yīng)在多個(gè)角度進(jìn)行評(píng)估。靜脈造影中對(duì)狹窄區(qū)域進(jìn)行直接的壓力測(cè)量，壓力梯度在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中>3 mmHg或休息時(shí)>2 mmHg是判斷IVCS的重要因素[13]。隨著非侵入性成像方式的改進(jìn)，靜脈造影術(shù)的使用已局限于診斷困難或計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)的病例。

4.4 血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）

IVUS是無(wú)創(chuàng)性的超聲技術(shù)和導(dǎo)管技術(shù)的結(jié)合，使用超聲波探頭可以高分辨率評(píng)估血管壁和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確測(cè)定LCIV的壓迫程度并確定IVCS的解剖異常，為IVCS患者的診斷和干預(yù)提供重要的形態(tài)學(xué)和血管維度信息，并可協(xié)助支架位置選擇。但I(xiàn)VUS具有創(chuàng)傷性，故不作為主要檢查方式，可以作為治療術(shù)中的有效輔助手段。

4.5 注意事項(xiàng)

IVCS的影像診斷是基于動(dòng)脈壓迫和管腔粘連所致的持續(xù)性狹窄，不是體位因素導(dǎo)致正常范圍內(nèi)狹窄[8]，患者應(yīng)排除生理性解剖因素影響以識(shí)別LCIV實(shí)際狀態(tài)。血容量減少的患者應(yīng)在補(bǔ)充500～1000 ml生理鹽水后進(jìn)行檢查，LCIV壓迫程度超過(guò)50%被認(rèn)為是判斷IVCS適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)[4，8]。IVCS為排除性診斷，需要至少2種診斷方式，在2個(gè)不同時(shí)間都得出一致性結(jié)論后才能確診。

5 治療

根據(jù)是否并發(fā)DVT，IVCS可分為非血栓形成型髂靜脈壓迫綜合征（nonthrombotic iliac venous compression syndrome，NIVCS）和血栓形成型髂靜脈壓迫綜合征（thrombotic iliac venous compression syndrome，TIVCS）。

5.1 NIVCS的治療

對(duì)于輕癥NIVCS患者可采取適合的保守治療[ 1 5 ]，包括運(yùn)動(dòng)和彈力襪治療，旨在改善小腿肌肉泵功能以緩解癥狀。對(duì)于嚴(yán)重NIVCS患者需要手術(shù)治療，目前手術(shù)方式以腔內(nèi)治療為主[ 1 6 ]。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、療效高。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架治療已證明是治療IVCS安全有效的治療方式[ 1 7 ]，1 0年的長(zhǎng)期隨訪顯示，N I V C S患者支架置入術(shù)后的一期通暢率為7 9 %～1 0 0 %[ 1 8 ]。NIVCS患者行腔內(nèi)治療的參考指標(biāo)包括：①保守治療無(wú)效，經(jīng)正規(guī)彈力襪保守治療后，仍影響患者生活質(zhì)量；②下肢腫脹，雙側(cè)下肢周徑測(cè)量>2 cm；③C4級(jí)以上的CVI患者；④靜脈造影顯示對(duì)比劑瘀滯于LCIV，通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入對(duì)側(cè)靜脈；⑤IVUS評(píng)估LCIV壓縮程度超過(guò)50%及廣泛的靜脈粘連；⑥髂靜脈狹窄部位血流壓力梯度靜息時(shí)>2 mmHg，運(yùn)動(dòng)時(shí)>3 mmHg[19-20]。

5.2 TIVCS的治療

TIVCS處理在于清除DVT、解除壓迫、恢復(fù)LCIV通暢，改善下肢CVI和預(yù)防PE發(fā)生。

5.2.1 抗凝、溶栓治療

對(duì)于TIVCS患者，治療時(shí)機(jī)的把握至關(guān)重要，進(jìn)展急性期（≤14 d）TIVCS患者的血栓清除治療有良好的效果[21]?？鼓灤㏕IVCS治療的始終，以防止血栓再形成[15]。直接口服抗凝藥物在治療中比肝素更安全，如Rivaroxaban對(duì)DVT有顯著效果[22]。

導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）是通過(guò)超聲引導(dǎo)經(jīng)同側(cè)股腘靜脈或其他途徑導(dǎo)管輸送溶栓藥物直接進(jìn)入血栓部位溶栓，比系統(tǒng)性溶栓更為有效，并將出血風(fēng)險(xiǎn)降到1.7%[23-24]。但僅CDT治療需長(zhǎng)時(shí)間溶栓藥物灌注和密切監(jiān)測(cè)，近年來(lái)CDT聯(lián)合機(jī)械血栓切除術(shù)—藥物機(jī)械血栓切除術(shù)（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）在臨床上廣泛應(yīng)用[24]。PMT可使90%以上急性期TIVCS患者的血栓有效清除[25]，并顯著減少醫(yī)院資源的利用和出血不良事件。

5.2.2 腔內(nèi)治療

血栓清除后，對(duì)有影響血流動(dòng)力學(xué)的髂靜脈重度狹窄或閉塞應(yīng)同期處理。腔內(nèi)治療已逐漸成為治療TIVCS的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，支架置入明顯減少TIVCS患者術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)。Ming等[26]對(duì)116例接受支架置入患者與131例無(wú)支架置入患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)血栓后綜合征發(fā)生率分別為9.1%和30.1%。

5.2.3 靜脈支架的進(jìn)展

Neglén等[27]將設(shè)計(jì)于動(dòng)脈病理學(xué)中的網(wǎng)狀支架及自膨型鎳鈦支架[28]用于IVCS治療，但設(shè)計(jì)于動(dòng)脈疾病的支架可能不適合在靜脈系統(tǒng)應(yīng)用。在生理和病理生理?xiàng)l件下，動(dòng)脈和靜脈解剖和血流動(dòng)力學(xué)差異很大，且IVCS涉及外部壓迫[18]。Raju等[29]對(duì)1 085例支架治療患者進(jìn)行研究，有近20%髂靜脈網(wǎng)狀支架需要重新干預(yù)解除支架再狹窄。根據(jù)靜脈結(jié)構(gòu)及IVCS的發(fā)病機(jī)制，靜脈和動(dòng)脈支架有明顯差異[18]。①靜脈直徑大于動(dòng)脈：Raju等[30]對(duì)345例慢性靜脈疾病患肢進(jìn)行研究，認(rèn)為髂總、髂外和股靜脈最佳的支架直徑分別為16 mm、14 mm和12 mm；②DVT形成后梗阻累及范圍通常比動(dòng)脈閉塞性病變更廣；③IVCS中支架克服動(dòng)脈壓迫和管腔粘連需要足夠的徑向抵抗力。為適應(yīng)靜脈的直徑、長(zhǎng)度、靈活性和徑向抵抗力，新研發(fā)的靜脈專用支架有Veniti Vici、Zilver Vena和sinus-Venous等。Wolf等[18]觀察sinus-Venous支架治療35例IVCS的臨床療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月一期通暢率為100%，短期內(nèi)表現(xiàn)出良好的療效，長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步觀察。

5.2.4 靜脈濾器的使用

目前認(rèn)為急性期血栓采用插管溶栓、機(jī)械取栓等有創(chuàng)治療應(yīng)在濾器保護(hù)下，主要使用可回收濾器，盡量回收以避免后期并發(fā)癥。雖然，肺栓塞（PE）是小概率事件[31]，但濾器的使用可以明顯降低致命性PE的發(fā)生。出院后通常需要6～12個(gè)月的抗凝治療，防止血栓形成。建議口服華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2～3范圍，減少患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，有嚴(yán)重血栓形成傾向的患者建議終生抗凝治療[ 32]。

6 總結(jié)

綜上所述，IVCS在人群中有著較高的發(fā)生率，影像技術(shù)的發(fā)展使得潛在的IVCS患者得以識(shí)別。超聲可以初步篩查，MRV和CTV是主要的診斷措施。腔內(nèi)治療IVCS需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)重非血栓形成型IVCS可以采取腔內(nèi)手術(shù)治療，對(duì)急性血栓形成型的IVCS可采用插管溶栓、機(jī)械取栓等措施解除血栓負(fù)荷，糾正髂靜脈狹窄。此外，靜脈支架的發(fā)展仍是研究的熱點(diǎn)。

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