脛骨Pilon骨折不同時間窗行切開復位內(nèi)固定的近遠期療效觀察

李吉利

脛骨Pilon骨折指累及脛骨遠端關節(jié)面負重部分的骨折，據(jù)報道[1]在脛骨骨折中的占比為7%～10%。Pilon骨折的典型特征是干骺端存在不同程度的壓縮、高度不穩(wěn)定及原發(fā)性關節(jié)軟骨損傷。據(jù)報道[2]脛骨Pilon骨折因解剖部位及致傷機制的特殊性，術后并發(fā)癥與病殘風險均較高，手術治療有較多問題亟待解決。目前的觀點認為[3]，在重建脛骨遠端關節(jié)面的同時減輕軟組織損傷成為脛骨Pilon骨折的手術關鍵?，F(xiàn)有證據(jù)顯示[4]，切開復位內(nèi)固定可有效重建脛骨遠端關節(jié)面，但對手術時機的爭議較大。本研究以114例脛骨Pilon骨折患者為例，觀察不同時間窗行切開復位內(nèi)固定的近遠期療效。

臨床資料

1 一般資料

咸陽市第一人民醫(yī)院骨科2012年3月—2014年5月收治的114例脛骨Pilon骨折患者，根據(jù)傷后至手術時間分為A組、B組與C組，各38例。 納入標準：(1)經(jīng)X線、CT檢查確診為脛骨Pilon骨折，均為單側(cè)；(2)Ruedi-Allgower分型為Ⅱ、Ⅲ型患者；(3)完成術后3年隨訪；(4)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：(1)Gustilo Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折者；(2)CT檢查示關節(jié)面粉碎嚴重者；(3)合并腦、胸、腹部創(chuàng)傷者；(4)合并嚴重糖尿病、高血壓、心臟病者；(5)合并貧血、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者。三組基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組基本資料比較(n)

2 治療方法

三組患者均采取切開復位內(nèi)固定，其中A組手術時間為傷后6h內(nèi)，B組時間為傷后6h～6d，C組患者手術時間為傷后7～14d。手術方法：仰臥位，需固定腓骨或后踝的患者取側(cè)臥漂浮體位，術中換為仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾、應用止血帶。合并腓骨骨折者由腓骨遠端后外側(cè)入路行內(nèi)固定復位，骨折位于下脛腓聯(lián)合上方者用3.5mm重建鋼板，骨折位于下方者用2枚松質(zhì)骨螺釘固定。作前側(cè)弧形小切口顯露脛骨遠端關節(jié)面，切口遠端結合患者骨折實際情況適當弧向內(nèi)踝。在無創(chuàng)操作、保護脛前肌腱鞘的前提下適當剝離使踝關節(jié)面顯露。直視下檢查脛骨遠端關節(jié)面受損情況，以前外側(cè)Chaput骨塊及后側(cè)Volkmann骨塊作為復位標志。若關節(jié)面復位后存在干骺端骨質(zhì)明顯缺損者，首選自體髂骨移植行植骨治療。根據(jù)骨折線分布情況選擇合適的內(nèi)側(cè)或前外側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板行內(nèi)固定，鋼板近端經(jīng)皮下隧道插入，采用長鋼板少螺釘方式固定，用2.7mm小螺釘或3.0mm空心螺釘輔助固定。X線透視確認內(nèi)固定物未進入關節(jié)，活動踝關節(jié)檢查固定是否穩(wěn)定，用可吸收線縫合修復關節(jié)囊。術后切口留置1根負壓引流管，踝關節(jié)用石膏托或支具于功能位固定2～3周，踝關節(jié)予以早期功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況決定負重時間。

3 觀察指標及評價標準

(1)近期療效指標：比較三組骨折愈合情況，包括骨折愈合時間與愈合效果。愈合效果分為完全愈合、愈合不良與未愈合，比較三組骨折完全愈合率。術后3個月行X線檢查確認解剖復位質(zhì)量，參照Burwell-Chamley影像學評價標準[5]分為解剖復位(內(nèi)外踝側(cè)方均未見移位，無成角畸形，縱向移位<1mm、后踝近端移位<2mm)、一般復位(內(nèi)外踝側(cè)方均未見移位，無成角畸形，外踝前后方移位2～5mm、后踝近端移位2～5mm，無距骨移位)及復位差(發(fā)生內(nèi)外踝側(cè)方移位，外踝前后方移位>5mm、后踝近端移位>5mm，伴距骨移位)。復位滿意率=(解剖復位+一般復位)/n×100%。比較三組復位滿意率。(2)術后并發(fā)癥：脛骨Pilon骨折術后的近期并發(fā)癥包括創(chuàng)面感染、深部組織感染、皮膚壞死、血腫形成等；遠期并發(fā)癥包括骨折畸形愈合、踝關節(jié)慢性疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、踝關節(jié)僵硬等。記錄三組并發(fā)癥發(fā)生情況，比較并發(fā)癥總發(fā)生率。(3)遠期療效指標：參照Mazur提出的踝關節(jié)評分系統(tǒng)[6]評估三組術后3年的踝關節(jié)功能：踝關節(jié)功能形態(tài)正常，活動自如，為優(yōu)；可正常速度步行，活動時踝關節(jié)輕微腫痛，為良；劇烈活動時踝關節(jié)疼痛難忍需使用藥物止痛，為可；行走或靜息痛，跛行，為差。比較三組優(yōu)良率。

4 統(tǒng)計學方法

結 果

1 近期療效

A組與C組骨折愈合時間相當(P>0.017)，均短于B組(P<0.017)。A組與C組骨折愈合率相當，高于B組但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)。創(chuàng)面未愈合患者均為開放性骨折，于術后4周予以植皮覆蓋創(chuàng)面，植皮存活，愈合良好。三組復位率之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組骨折愈合與骨折復位比較[n(%)]

*表示連續(xù)校正卡方

2 術后并發(fā)癥比較

三組近期并發(fā)癥均以創(chuàng)面感染及血腫形成為主，遠期并發(fā)癥以創(chuàng)傷性關節(jié)炎、踝關節(jié)僵硬為主。其中4例創(chuàng)傷性關節(jié)炎均經(jīng)X線確診，3例有自覺癥狀，1例踝部增寬、穿鞋習慣改變。三組的近期并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，遠期并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組與C組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率稍低于B組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)。見表3。

表3 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

*表示連續(xù)校正卡方

3 遠期療效指標比較

三組優(yōu)良率分別為89.47%、84.21%、86.85%，其中遠期踝關節(jié)功能欠佳的患者均為復位效果較差者，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組遠期踝關節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

討 論

脛骨Pilon骨折是手術難度較大的關節(jié)內(nèi)骨折，歷來爭議焦點集中在固定方式及手術時間窗的選擇[7-8]。本研究所納入患者均為干骺端壓縮、缺損明顯，復位后難以維持位置的患者，故均采取切開復位內(nèi)固定治療。

為明確不同手術時間窗對脛骨Pilon骨折近遠期預后的影響，本研究將患者分為三組，分別于傷后6h內(nèi)、傷后6h～6d、傷后7～14d行切開復位內(nèi)固定手術。結果顯示，A組與C組的骨折愈合時間相當，均短于B組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.53%與7.89%，低于B組28.95%，但無顯著差異，考慮與樣本量較小有關，仍可提示于傷后6h內(nèi)及傷后7～14d這兩個時間窗采取切開復位內(nèi)固定更利于患者骨折愈合及術后并發(fā)癥的減少。已有研究指出[9-10]，手術時機的選擇對Pilon骨折的預后有顯著影響。脛骨Pilon骨折后，若軟組織尚未恢復，手術就會造成皮膚張力過大，引起傷口不愈合、切口感染等問題。有證據(jù)顯示[11]，手術時間太晚，骨折部位會發(fā)生骨質(zhì)疏松、血腫機化、肉芽形成甚至肌肉萎縮，增加了手術復位難度，骨折不愈合、愈合不良風險會因此增大。有研究指出[12]，骨折6h內(nèi)，軟組織尚未腫脹，而骨折后7～14d患者局部腫脹已基本消退，軟組織損傷已自動修復，血供轉(zhuǎn)好，故傷后6h內(nèi)及7～14d手術更利于骨折愈合，降低骨折不愈合率。而骨折6d內(nèi)，軟組織損傷廣泛，軟組織缺血和腫脹情況進一步加重，傷口張力大，小腿血供差，愈合難度增大，因此A組與C組患者的骨折愈合時間短于B組。也有研究認為[13-14]，對于軟組織損傷較輕者，可爭取在傷后6h內(nèi)采取手術。若已經(jīng)超過傷后12h且未見骨筋膜室綜合征，則應考慮擇期手術，先行跟骨牽引或骨外固定架臨時固定并予以對癥治療，于傷后7～14d再行手術治療，具體根據(jù)軟組織好轉(zhuǎn)與腫脹消退情況確定。

筆者認為，不同類型脛骨Pilon骨折患者應結合實際情況采取不同處理方式。Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者骨折塊切開復位后會留下間隙，可能導致踝關節(jié)穩(wěn)定性較差，可于鋼板或松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定后行植骨術。Pillon骨折如合并腓骨骨折，需首先對腓骨進行解剖復位并用半管形或1/3管形鋼板固定[15]。脛骨干骺端的復位應從關節(jié)面骨折開始，先牽開骨折端，用克氏針對壓縮的骨折塊進行撬撥使其松動，后通過內(nèi)踝骨折塊、前外側(cè)骨折塊、后唇骨折塊加以識別固定。對于軟組織挫傷或缺損嚴重、手術創(chuàng)口張力過大難以閉合者，若腓側(cè)切口無開放傷，則可先閉合外側(cè)腓骨傷口，使脛側(cè)切口適當開放，延期閉合[16]。對于開放性骨折，應做到切口下無鋼板，脛骨、腓骨兩切口相距<7cm才可確保切口正常愈合[17]。另外，術中需盡量保護軟組織血運，將開放傷口上的失活組織清除，避免對兩切口間皮瓣的游離，使筋膜皮支血運得以保留。脛骨Pilon骨折術中若關節(jié)面整復效果不佳，極易引發(fā)術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎。做好術前充分準備、正確選擇手術時機可獲得術中關節(jié)面的解剖重建和堅強固定，利于減少術后并發(fā)癥及關節(jié)功能的恢復。

綜上所述，脛骨Pilon骨折患者于傷后6h內(nèi)或7～14d手術可取得良好預后，此時軟組織腫脹基本消退，傷口張力小，利于骨折復位、愈合及并發(fā)癥的減少?？紤]到脛骨Pilon骨折多為高能量骨折，軟組織損傷較為嚴重，故建議將傷后7～14d作為首選手術時間窗。