魚(yú)刺致肛瘺1例

李陽(yáng) 胡元祥 胡季明

摘要 異物性肛瘺雖然較少見(jiàn)，且容易誤診，但只要我們?cè)谂R床工作中注意患者的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，利用各項(xiàng)輔檢，仍能較好地做出正確診斷及治療，取得滿意的療效。分析本科收治的因魚(yú)刺異物致肛瘺患者1例，探討異物致肛瘺的成因及診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)異物致肛瘺的有效處理方法和預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞 肛瘺；成因；診治經(jīng)驗(yàn)

肛瘺又稱(chēng)肛門(mén)直腸瘺，是肛管、直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通的慢性肉芽腫性通道，多需手術(shù)治療。其病因現(xiàn)公認(rèn)為“隱窩腺學(xué)說(shuō)”[1]，而異物引起的肛瘺較少見(jiàn)。我科收治l例因魚(yú)刺異物致肛瘺的患者，經(jīng)手術(shù)治療后，康復(fù)出院。現(xiàn)對(duì)此例患者進(jìn)行報(bào)道并討論異物致肛瘺的成因及診治經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)異物致肛瘺的有效處理方法和預(yù)防措施。

病歷資料

患者，女，41歲，漢族，未婚。主訴因“反復(fù)肛周疼痛伴分泌物4年”于2017年4月10日住院。既往史：患精神分裂癥22年，一直藥物控制，但生活不能完全自理，糖尿病病史5年，血糖最高25mmol/L，口服二甲雙胍控制血糖，血糖維持在10 - 15 mmol/L。無(wú)傳染性及家族陛疾病史。人院查體示體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓125/80mmHg，心肺腹查體未見(jiàn)異常。專(zhuān)科檢查時(shí)胸膝位，距肛緣2.5Cm、3點(diǎn)位可見(jiàn)一外口，質(zhì)硬，呈結(jié)節(jié)狀，觸痛（+），擠壓有少量膿性分泌物溢出，沿外口向肛門(mén)可捫及一質(zhì)硬條索樣瘺管。入院后輔助檢查血常規(guī)示W(wǎng)BC10.80×1012/L，中性粒細(xì)胞82%，凝血試驗(yàn)、肝腎功能均未見(jiàn)異常，空腹血糖II mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%。胸部X線片提示心肺膈未見(jiàn)異常。由于患者經(jīng)濟(jì)原因，拒絕行盆腔MRI。完善檢查，于2017年4月17日在腰硬麻下行肛瘺切除術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)：肛瘺瘺管內(nèi)有魚(yú)刺1枚，直徑約2 mm，長(zhǎng)約1.5 cm，尖端銳利（見(jiàn)圖1、圖2）。術(shù)后給予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、傷口換藥及中藥坐浴，住院期間使血糖維持正常水平，患者于術(shù)后第6天出院。隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)跡象。

討論

肛瘺是常見(jiàn)的肛門(mén)直腸疾病，在我國(guó)約占肛腸發(fā)病患者的1.67%～3.6%，好發(fā)于20～ 40歲，男性多于女性，男女的比例約5：1，嬰幼兒亦可見(jiàn)[2]?，F(xiàn)公認(rèn)的發(fā)病學(xué)說(shuō)為Eisenhamme-（1956）和Parks（1961）所倡導(dǎo)的“隱窩腺學(xué)說(shuō)”，其將肛瘺的根源歸結(jié)為肛腺的感染，這也是肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵。而在臨床工作中，異物引起的肛瘺及肛腺損傷、感染較少見(jiàn)。肛門(mén)直腸異物來(lái)源一般分為5類(lèi)：①口源性異物；②肛源性異物；③外傷性異物；④內(nèi)源性異物；⑤遷移性異物[3]。王民基等總結(jié)直腸肛門(mén)異物的來(lái)源中，口腔源性占極大部分[4]。對(duì)于肛門(mén)直腸異物，多直接形成肛周膿腫或直腸損傷，使其呈急性發(fā)病，能及時(shí)進(jìn)行診斷及治療。而異物引起的慢性肛瘺，多由于急性期手術(shù)的疏忽，未能及時(shí)取出異物，僅僅是引流，或急性發(fā)病期癥狀輕，患者未能及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致疾病呈慢性肛瘺狀態(tài)。此例患者，在食用魚(yú)類(lèi)后誤吞服魚(yú)刺，魚(yú)刺經(jīng)過(guò)消化道最終到達(dá)齒狀線附近，未能排出肛門(mén)，而引起肛腺損傷及感染。在發(fā)病初期，可能由于癥狀輕，或者由于其為精神疾患患者，不能正確表達(dá)不適或其監(jiān)護(hù)人對(duì)于其表述未能及時(shí)引起重視，從而錯(cuò)過(guò)了在第一時(shí)間進(jìn)行診治的黃金時(shí)機(jī)。此后魚(yú)刺受到直腸蠕動(dòng)及排便推力的不斷作用，使其由齒狀線附近進(jìn)一步向深部刺入，最后形成異物性肛瘺。同時(shí)，患者合并有糖尿病，且一直控制欠佳，而糖尿病患者T細(xì)胞功能降低、免疫力下降、白細(xì)胞移動(dòng)及吞噬細(xì)胞功能降低，從而導(dǎo)致血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，局部組織缺血、缺氧、血管脆性增加，是其形成肛周膿腫及肛瘺發(fā)病的重要原因之一[5]。肛周膿腫及肛瘺又使得糖尿病患者血糖較難控制，從而形成惡性循環(huán)，致肛周膿腫及肛瘺病情加重、遷延不愈[6]。

為避免此類(lèi)患者的漏診、誤診及延誤治療時(shí)機(jī)，我們總結(jié)出應(yīng)重視如下幾點(diǎn)：①術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史的重要性：對(duì)由異物引起的肛瘺，臨床少見(jiàn)，所以對(duì)于接診醫(yī)師，不能千篇一律地詢問(wèn)病史，而應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者第一次的發(fā)病的過(guò)程及有無(wú)飲食及外傷異物誘因，特別對(duì)于有精神疾患及老年患者，應(yīng)更加細(xì)致。因?yàn)榛加芯窦不嫉幕颊?，其沒(méi)有完全自主行為能力，即使肛門(mén)在初次被異物損傷引起的疼痛感，有時(shí)也不能完全表述，即使表述了，也會(huì)常常因監(jiān)護(hù)人的疏忽，而延誤治療。對(duì)于老年人，其痛覺(jué)敏感性低，常獨(dú)居，就醫(yī)常較晚，從而導(dǎo)致疾病由急性期轉(zhuǎn)變?yōu)槁云?。②術(shù)前MRI的重要性：在患者的術(shù)前評(píng)估中，MRI占據(jù)重要地位。因?yàn)镸RI檢查不僅僅能夠顯示瘺管內(nèi)外口的位置，而且能明晰主管及分支走行與肛管周?chē)慕馄赎P(guān)系、膿腫的位置和病變蔓延的范圍，全面、準(zhǔn)確地評(píng)估術(shù)前狀況，為手術(shù)方案的確定提供第一手詳實(shí)準(zhǔn)確的資料，有效降低肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率[7，8]。而對(duì)于異物性肛瘺，能在術(shù)前第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)原發(fā)病病因，并及時(shí)做好處置準(zhǔn)備。所以我們認(rèn)為，對(duì)于肛瘺患者，應(yīng)常規(guī)行MRI，既滿足了循證醫(yī)學(xué)要求，也降低了手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。③術(shù)中尋找內(nèi)口的重要性：異物性肛瘺，其仍屬于肛瘺的一種，所以術(shù)中在重點(diǎn)關(guān)注取出異物的同時(shí)，仍應(yīng)遵循肛瘺的治療原則。國(guó)內(nèi)外大宗臨床研究報(bào)告顯示，現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者仍然認(rèn)為正確尋找及處理內(nèi)口是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[9，10]。所以我們推崇先尋找內(nèi)口，然后給予肛瘺切除，這樣可以順理成章地發(fā)現(xiàn)隱藏于肛瘺中的異物。如若一開(kāi)始給予肛瘺切開(kāi)，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有異物，認(rèn)為找到疾病根源，從而放棄對(duì)內(nèi)口的尋找，或者暴力尋找內(nèi)口，從而錯(cuò)誤切開(kāi)假內(nèi)口，即使取出異物，仍然會(huì)大大增加患者的復(fù)發(fā)率。而對(duì)由外傷性肛周膿腫形成肛瘺的患者，我們認(rèn)為，其多是由于異物沒(méi)有取出，殘留于肛周，導(dǎo)致肛周組織形成排異反應(yīng)，其不存在內(nèi)口，所以術(shù)中僅需切除肛瘺或切開(kāi)肛瘺、取出異物及刮除肛瘺壞死炎性組織即可。所以對(duì)于異物性肛瘺，在明確術(shù)前診斷時(shí)，我們應(yīng)盡可能多地了解患者初次發(fā)病的誘因，若為口源性異物，術(shù)中一定要正確尋找到內(nèi)口，避免復(fù)發(fā)，若為外傷性，則僅需取出異物及清除其所產(chǎn)生的炎性組織即可。④術(shù)中瘺管及異物處理的重要性：在尋找到內(nèi)口后，若患者不處于急性炎癥期，應(yīng)盡可能完整切除包含異物在內(nèi)的瘺管，注意保護(hù)肛門(mén)括約肌，若為高位，可給予掛線或LIFT。若處于急性期，給予瘺管切開(kāi)，取出異物，刮除炎性及增生組織，其較普通肛瘺刮除應(yīng)更深，因?yàn)楫愇镆鸶丿浹仔栽錾^普通肛瘺重，若不徹底刮除，其管腔內(nèi)殘留的壞死組織及肉芽組織所伴有的細(xì)菌，會(huì)導(dǎo)致傷口局部感染不易消除，影響創(chuàng)口愈合，病情遷延不愈。對(duì)異物引起的肛瘺，多是由于初次發(fā)病，手術(shù)不徹底，異物殘留。這就要求臨床醫(yī)師在處理肛門(mén)急性感染性疾病時(shí)，盡量不要在局麻下給予肛門(mén)膿腫切排，因?yàn)樵诨颊呷杂刑弁吹那闆r下，手術(shù)醫(yī)師不能很好地探查膿腔，從而導(dǎo)致遺漏。我們應(yīng)給予患者腰麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，讓患者在舒適的情況下，給予膿腔探查，若能找到內(nèi)口，可避免患者二次手術(shù)，且探查更加從容和徹底，避免了少數(shù)因異物所致肛周膿腫的患者異物殘留，從而進(jìn)一步避免了異物性肛瘺的形成。

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