聚乙烯醇顆粒與彈簧鋼圈聯(lián)合行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血臨床療效及安全性分析

劉行仁

摘要 目的：探討聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血臨床療效及安全性。方法：收治急性大咯血患者31例，對(duì)其進(jìn)行聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。結(jié)果：即時(shí)止血成功率96.77%，近期復(fù)發(fā)率9.68%，中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率0；無(wú)鋼圈脫落、誤栓、異位栓塞等發(fā)生。結(jié)論：運(yùn)用聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈對(duì)大咯血患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)效果明顯、安全性高、操作簡(jiǎn)便、避免開(kāi)胸、創(chuàng)傷小。

關(guān)鍵詞 聚乙烯醇顆粒；彈簧鋼圈；支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)；安全性

大咯血是經(jīng)喉部以下呼吸道咯出>300 mL/次或一天>500 mL/d的一種癥狀。采用外科手術(shù)治療的死亡率極高，而內(nèi)科治療往往效果微乎其微，且復(fù)發(fā)率極高，對(duì)咯血急性期患者不能采取有效治療，造成了較高的死亡率。支氣管動(dòng)脈栓塞治療是一種全新的治療手段，采用微導(dǎo)管將彈簧圈以及聚乙烯醇顆粒栓塞劑對(duì)支氣管動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，該方法創(chuàng)傷小、避免開(kāi)胸，且操作簡(jiǎn)單、效果明確、安全性高，目前已被廣泛運(yùn)用于臨床。本研究運(yùn)用聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈對(duì)大咯血患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，觀察其臨床效果及安全性，報(bào)告如下。

資料與方法

2013年3月-2015年3月收治急性大咯血患者31例，發(fā)病時(shí)日咯血量500～2500 mL。其中男21例，女10例；年齡22～67歲，平均（45.2±10.6）歲；原發(fā)性支氣管擴(kuò)張19例，肺癌1例，肺動(dòng)靜脈畸形7例，肺結(jié)核4例。所有患者進(jìn)行動(dòng)脈栓塞術(shù)前均經(jīng)動(dòng)脈造影或纖支鏡明確出血點(diǎn)以及需要栓塞部位。

方法：①材料：聚乙烯醇顆粒栓塞劑，規(guī)格型號(hào)560～710μm；彈簧鋼圈，由COOK醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。②手術(shù)方法：所有患者均采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置人5F動(dòng)脈管鞘，結(jié)合胸部X線以及CT對(duì)所示病灶部位進(jìn)行胸主動(dòng)脈造影，明確支氣管動(dòng)脈開(kāi)口部位及其分布情況，選擇5F或4F蛇形導(dǎo)管對(duì)支氣管動(dòng)脈進(jìn)行造影，了解支氣管動(dòng)脈走向、有無(wú)畸形、異常擴(kuò)張以及是否與肋間動(dòng)脈以及胸段脊髓動(dòng)脈存在共干。然后將蛇形管換成微導(dǎo)管，置入左右支氣管動(dòng)脈，根據(jù)造影結(jié)果以及支氣管動(dòng)脈特點(diǎn)決定微導(dǎo)管置人的深度，找到需要進(jìn)行栓塞的部位，后選擇形狀、粗細(xì)、長(zhǎng)短以及數(shù)量合適的彈簧鋼圈，彈簧鋼圈通過(guò)微導(dǎo)管末端經(jīng)注射器推人。彈簧鋼圈安裝成功后，通過(guò)注射器經(jīng)微導(dǎo)管再次注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑與造影劑混合物，對(duì)安裝有彈簧鋼圈的局部支氣管動(dòng)脈進(jìn)行造影，造影后可見(jiàn)局部支氣管動(dòng)脈顯現(xiàn)受阻，操作成功后清點(diǎn)器械無(wú)誤，輕柔退出所有器械。術(shù)中給予肝素抗凝，術(shù)后給予廣譜抗生素抗感染3～5d。

觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①觀察術(shù)后即時(shí)止血（24h內(nèi)止血）、并發(fā)癥發(fā)生以及隨訪復(fù)發(fā)情況；②對(duì)即時(shí)止血、近期療效以及中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，近期療效指術(shù)后30d內(nèi)的效果，中遠(yuǎn)期則指術(shù)后30d之后的效果。

結(jié)果

本組患者栓塞分布情況：本組患者31例，單純支氣管動(dòng)脈栓塞25例，單純肋間動(dòng)脈栓塞l例，支氣管動(dòng)脈合并肋間動(dòng)脈栓塞5例。

即時(shí)止血：本組大咯血患者31例，其中30例經(jīng)過(guò)介入栓塞后24h內(nèi)及時(shí)止血，無(wú)新鮮咯血，即時(shí)止血成功率96.77%；l例患者術(shù)后24h內(nèi)再次咯血600 mL，重新閱片后發(fā)現(xiàn)仍存在一支動(dòng)脈出血，與患者及家屬溝通后于次日再次進(jìn)行栓塞，栓塞后24h內(nèi)止血。

近期療效：2例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)200～300 mL咯血，立即給予止血等對(duì)治療，效果欠佳，后再次進(jìn)行介入栓塞手術(shù)，均于術(shù)后24h內(nèi)止血；1例患者術(shù)后第12天出現(xiàn)咯血100 mL左右，予止血以及臥床休息等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。本組患者近期復(fù)發(fā)率9.68%。

中遠(yuǎn)期療效：所有患者隨訪12個(gè)月，1例患者出現(xiàn)支擴(kuò)導(dǎo)致呼吸衰竭，2h內(nèi)咯血量達(dá)到2000 mL，患者人院時(shí)已經(jīng)窒息，馬上進(jìn)行氣管插管，然后進(jìn)行支氣管動(dòng)脈介入栓塞，24 h內(nèi)止血成功，后拔管改無(wú)創(chuàng)通氣，但因呼吸衰竭加重?fù)尵葻o(wú)效死亡；無(wú)其他咯血復(fù)發(fā)患者。

不良反應(yīng)及并發(fā)癥：術(shù)后大多患者出現(xiàn)一定程度上的胸痛、胸悶、低熱以及穿刺處血腫等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后均消失；無(wú)鋼圈脫落、異位栓塞以及誤栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

討論

咯血的出血源大多來(lái)自支氣管動(dòng)脈，占所有咯血來(lái)源的90%左右。肺癌、肺結(jié)核以及血管畸形等均可造成動(dòng)脈破裂而出現(xiàn)大咯血[1]。在咯血急性期，一般止血藥物無(wú)效，而外科手術(shù)治療其死亡率高達(dá)40%，而支氣管動(dòng)脈介入栓塞治療是臨床運(yùn)用廣泛的一種治療由各種原因?qū)е麓罂┭男滦椭委熓侄危洳僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)單，且短期效果明顯，即時(shí)止血率可達(dá)> 80%[2]。且支氣管動(dòng)脈介入栓塞治療對(duì)患者要求相對(duì)較低，只要求患者進(jìn)行平臥、無(wú)明顯高血壓，且緊急情況下也可以進(jìn)行介入栓塞治療。研究表明，支氣管動(dòng)脈介入栓塞治療對(duì)經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的反復(fù)咯血患者，其止血成功率95%左右[3]。本研究結(jié)果顯示，即時(shí)止血成功率96.77%，與既往研究相符。

支氣管動(dòng)脈栓塞治療于臨床的運(yùn)用，無(wú)疑對(duì)臨床大咯血患者多提供了一份生命保障[4]。支氣管動(dòng)脈栓塞操作相對(duì)簡(jiǎn)單，自股動(dòng)脈穿刺進(jìn)針，將導(dǎo)管送至胸主動(dòng)脈氣管隆突出，進(jìn)行動(dòng)脈造影，找準(zhǔn)支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，然后使用較細(xì)的導(dǎo)管置人支氣管動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行鋼圈安置以及聚乙烯醇顆粒栓塞劑的注入。在支氣管動(dòng)脈開(kāi)口的探尋中，左主支氣管影對(duì)支氣管動(dòng)脈開(kāi)口位置的探查具有較大的價(jià)值，且其不受肺組織牽拉以及氣管扭曲的影響。支氣管動(dòng)脈開(kāi)口在左主支氣管影內(nèi)可能性達(dá)70%，而在左主支氣管影內(nèi)或附近的可能性達(dá)90%；因此，左主支氣管影常用來(lái)探查支氣管動(dòng)脈開(kāi)口。成功的定位支氣管動(dòng)脈開(kāi)口可為操作贏取不少時(shí)間。

栓塞治療所選材料是影響臨床效果的關(guān)鍵。聚乙烯醇顆粒栓塞劑是一種可吸收的、具有生物相容性的海綿狀物質(zhì)。既可以刺激血管壁發(fā)生炎性反應(yīng)，也可以對(duì)血管造成永久栓塞[5]，是一種新穎的長(zhǎng)效栓塞劑，該物質(zhì)不易膨脹，且可以在X線透視下經(jīng)導(dǎo)管勻速推注，可隨時(shí)觀察其隨著血流緩慢栓塞支氣管動(dòng)脈末梢。所以運(yùn)用該物質(zhì)進(jìn)行栓塞，即使導(dǎo)管未能到達(dá)動(dòng)脈末端，也可以進(jìn)行栓塞而不會(huì)出現(xiàn)異位栓塞等并發(fā)癥，相對(duì)安全，同時(shí)該物質(zhì)的長(zhǎng)效栓塞作用也有降低中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的可能。此外，本研究運(yùn)用560 ～710 μm的聚乙烯醇顆粒栓塞劑進(jìn)行栓塞，是從安全性以及栓塞范圍和程度的可控性進(jìn)行考慮。正常人體的支氣管以及肺血管吻合支< 325μm，因此，若選用聚乙烯醇顆粒<325μm則有可能造成支氣管黏膜缺血壞死。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，支氣管動(dòng)脈栓塞治療的中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率10%～20%。而本組患者中遠(yuǎn)期除1例呼吸衰竭死亡外，無(wú)其他復(fù)發(fā)患者，這可能與本研究所選材料有關(guān)。

鋼圈脫落、異位栓塞以及誤栓等是支氣管動(dòng)脈栓塞的最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但本研究通過(guò)良好的材料以及全程可視跟蹤，并未發(fā)生以上并發(fā)癥，明顯提高了手術(shù)安全性。此外，本研究中大多患者在一定程度上出現(xiàn)胸痛、胸悶、低熱以及穿刺處血腫等不良反應(yīng)，這可能與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，運(yùn)用聚乙烯醇顆粒聯(lián)合彈簧鋼圈對(duì)大咯血患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，其效果明顯、安全性高、操作簡(jiǎn)便、避免開(kāi)胸、創(chuàng)傷小，是一種值得臨床推廣的治療手段。

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