剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功因素及母嬰結(jié)局的回顧性分析

施嫻

【摘 要】目的：通過回顧以往病例，分析剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功因素及母嬰結(jié)局。方法：選取2014年1月-2016年1月，到我院進行分娩的120例TOLAC孕產(chǎn)婦。回顧分析所有孕產(chǎn)婦的臨床資料記錄。結(jié)果：產(chǎn)前BMI、分娩孕周、距前次剖宮產(chǎn)時間、陰道分娩史、入院時宮口擴張、臨產(chǎn)入院等是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率的重要因素；觀察組住院時間更短，出血量更少，產(chǎn)褥期感染率更低（P<0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)，能夠改善圍生期孕產(chǎn)婦情況。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；陰道分娩；母嬰結(jié)局

【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）06-03--01

隨著二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人數(shù)明顯增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）包括剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)失敗及陰道分娩。研究顯示，TOLAC能夠降低感染風險，減少靜脈栓塞發(fā)生，降低產(chǎn)婦失血量，住院時間更短。但也有研究認為，TOLAC可能導致子宮破裂，威脅母嬰健康。本文將通過回顧以往病例，分析剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功因素及母嬰結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年1月，到我院進行分娩的120例TOLAC孕產(chǎn)婦。納入標準：（1）有一次剖宮產(chǎn)史，據(jù)本次妊娠至少有2年或以上；（2）上次剖宮產(chǎn)手術(shù)未發(fā)生產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，為子宮下端橫切口；（3）切口瘢痕處愈合良好等。排除標準：（1）高齡孕產(chǎn)婦；（2）合并妊娠高血壓孕產(chǎn)婦；（3）羊水量異常孕產(chǎn)婦；（4）有血液系統(tǒng)疾病、急性期感染等孕產(chǎn)婦。其中，75例孕產(chǎn)婦陰道分娩成功，作為本次研究觀察組，平均年齡（28.64±4.90）歲，分娩孕周（38.47±3.33）周。45例孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)失敗，作為對照組，平均年齡（28.72±4.94）歲，分娩孕周（38.51±3.24）周。

1.2 方法 回顧分析所有孕產(chǎn)婦的臨床資料記錄，制作統(tǒng)一的調(diào)查表，包括年齡、孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）基本資料，前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕厚度、時間、有無自然分娩、前次新生兒體質(zhì)量以及入院時情況。

1.3 評價標準 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功因素，對比兩組孕婦及新生兒情況，包括住院時間、產(chǎn)褥期感染率、Apgar評分等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采取SPSS21.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以（%）表示，行X?檢驗；等計量資料以（）表示，行t檢驗；P<0.05表示差異，有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功因素分析

產(chǎn)前BMI < 30kg / m2、分娩孕周≤40周、距前次剖宮產(chǎn)時間2 ≤ Y < 6年、有陰道分娩史、入院時宮口擴張 ≥ 6cm、臨產(chǎn)入院等是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功的重要影響因素。

2.2 孕婦及新生兒情況對比

兩組新生兒窒息率、Apgar評分無明顯差異（P > 0.05）；觀察組住院時間更短，出血量更少，產(chǎn)褥期感染率更低，差異明顯（P < 0.05）

3 討論

二十世紀八十年代，美國剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率為6.7 %，開始引起了專家和學者的關(guān)注，至九十年代，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率達到28.5 %[1]。但與此同時，有報道稱，新生兒窒息、子宮破裂、產(chǎn)后出血發(fā)生率也出現(xiàn)上升。隨后，美國婦產(chǎn)協(xié)會開始嚴格控制剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩試產(chǎn)率。近年來，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)40歲以上的剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦進行陰道分娩成功率明顯降低，本次研究受樣本量限制，研究對象年齡相當，因此未體現(xiàn)年齡對陰道試產(chǎn)成功率的影響。

在本次研究中，孕婦產(chǎn)前體質(zhì)量、分娩孕周、距前次剖宮產(chǎn)時間、陰道分娩史、入院時宮口擴張、臨產(chǎn)入院等是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率的重要因素。孕周越長，巨大兒發(fā)生可能性更大，陰道試產(chǎn)成功率越低。同時，有陰道分娩史的孕產(chǎn)婦，具備一定的自然分娩經(jīng)驗，心理準備更加充分，自然分娩信心更強，同時，了解自然分娩的優(yōu)勢，因此能夠積極配合陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)入院是影響陰道分娩成功率的重要因素，研究認為，可能與孕產(chǎn)婦的生理激素水平均符合自然分娩的臨床要求，能夠提高試產(chǎn)成功率。以往有研究發(fā)現(xiàn)[2]，宮口開大4 cm以上，宮頸管消退25 %以上的孕婦，陰道試產(chǎn)成功率增高。本次研究中，入院時宮口擴張≥ 6 cm，陰道試產(chǎn)成功率明顯高于對照組。同時，產(chǎn)前體重指數(shù)相對偏小的孕產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)成功率更高。目前，子宮下段瘢痕厚度與陰道試產(chǎn)成功率的關(guān)系尚無定論，本次研究兩組孕產(chǎn)婦無明顯差異。有研究認為，子宮下段瘢痕的厚度大于3.5 mm，子宮破裂可基本排除。但通過瘢痕厚度預測子宮破裂的風險的可行性及有效性，目前尚無法證實。從距前次剖宮產(chǎn)時間上看，發(fā)現(xiàn)2 ～ 6年內(nèi)再次妊娠無難產(chǎn)高危因素，進行陰道試產(chǎn)具有可行性。

對比兩組孕婦和新生兒情況，結(jié)果顯示，觀察組住院時間更短，出血量更少，產(chǎn)褥期感染率更低（P < 0.05）；提示剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩能夠確保母嬰安全，能夠縮短住院時間，減少失血和輸血量，降低產(chǎn)褥感染。兩組新生兒窒息率、Apgar評分無明顯差異，提示陰道試產(chǎn)不會影響新生兒的健康。同時，能夠避免多次剖宮產(chǎn)引起胎盤早剝、胎盤前置等。但有報道稱，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)可能引起子宮破裂等不良結(jié)局，且子宮切除、圍產(chǎn)兒死亡風險較高。目前，我國在剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)方面，尚未形成專家共識或指南，部分孕產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)缺乏了解，缺乏試產(chǎn)信心，擔心子宮破裂等并發(fā)癥，不愿意進行陰道試產(chǎn)。2010年，美國發(fā)布了剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南（ACOG）[3]，建議有一次剖宮產(chǎn)史、無陰道分娩禁忌癥、低位子宮橫切剖宮產(chǎn)女性，可選擇陰道試產(chǎn)，成功率為60% ～ 80%。孕產(chǎn)婦入院后，應評估孕產(chǎn)婦的年齡、孕期BMI、陰道分娩史、距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、瘢痕厚度、分娩孕周、宮頸條件等，確定其是否符合陰道試產(chǎn)條件。研究發(fā)現(xiàn)，盡早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂和子宮破裂，及時采取處理措施，能夠降低母嬰不良結(jié)局發(fā)生率。在陰道試產(chǎn)時，應加強體征監(jiān)測，做好急診手術(shù)、輸血、搶救準備，必要時行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。對孕產(chǎn)婦及家屬進行剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)知識宣教，使其了解陰道分娩的優(yōu)勢及相關(guān)風險，做好心理準備，提高陰道試產(chǎn)成功率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)，能夠改善圍生期孕產(chǎn)婦情況，確保產(chǎn)婦及新生兒安全，應對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦進行安全評估和醫(yī)療指導，充分考慮影響陰道分娩成功率的相關(guān)因素，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的成功率。

參考文獻

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