關(guān)于公立醫(yī)院全面預(yù)算的思考

嚴小瓊

（西安市第四醫(yī)院，西安 710004）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“圣人不治已病治未病。”這句話是說，才德全盡、知行完備之人主動采取積極措施預(yù)防不得病?！爸挝床　钡乃枷胍氲焦⑨t(yī)院管理中，就是全面預(yù)算，即要做事前規(guī)劃，考慮各種可能出現(xiàn)的情況，對內(nèi)外環(huán)境的變化提前做出應(yīng)對措施，將影響醫(yī)院發(fā)展的情況消滅在萌芽狀態(tài)。全面預(yù)算是一個管理工具，不是一組數(shù)據(jù)僅供對比分析，它可以將單位的戰(zhàn)略規(guī)劃、業(yè)務(wù)與財務(wù)高度一體化，可以實現(xiàn)事前、事中和事后控制。全面預(yù)算是一個規(guī)劃好的目標，是一個組織發(fā)展的軌道，各科室、各部門、所有員工都應(yīng)圍繞這一目標展開工作。在這個過程中，要實現(xiàn)組織和個人的雙贏，才能調(diào)動員工的積極主動性。無法調(diào)動員工積極性的全面預(yù)算必將是失敗的預(yù)算，耗材耗力而已。相應(yīng)的管理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變思維，加強事前規(guī)劃預(yù)算、事中控制、事后分析評價的管理理念，凡事做到心中有數(shù)，改變以往“秋后算賬”的做法。

一、公立醫(yī)院的全面預(yù)算組織體系和制度建設(shè)

管理的對象中最難管的是人，而人都是利己的，如何將員工的利益與組織的利益高度融合起來，趨于一致，就需要一個可靠的組織，通過各種制度去規(guī)范每個人的行為，通過規(guī)范行為使個人和組織的利益趨于一致。博弈論中非常有名的“囚徒困境”闡明了即使合作對雙方有利時，合作也是非常難進行的?！扒敉嚼Ь场笔钦f警察逮捕了甲、乙兩名犯罪嫌疑人，但沒有確切的證據(jù)能給兩人定罪，于是警方分開囚禁甲和乙，并給兩人同樣的選擇：若其中一人認罪并指控對方，對方保持沉默，認罪者將被無罪釋放，而沉默者將被判處十年刑期；若甲乙都保持沉默，兩人將被分別判處一年刑期；若兩人互相指控對方，兩人將被分別判處八年刑期。

乙甲沉默 指控沉默 各一年刑期 乙十年，甲釋放指控 甲十年，乙釋放 各八年刑期

囚徒困境中，甲乙各自只關(guān)心自己的利益，而不關(guān)心對方的利益，因為兩人無法溝通，理性思考下，兩人都會選擇指控，都會被判八年刑期。如果兩人可以溝通，甲乙互相信任對方，就可以都選擇沉默，這樣兩人就會各自被判一年刑期。故囚徒困境說明，團體中個人的最佳選擇和團體的最佳選擇并非一致。囚徒困境的案例引申到公立醫(yī)院的管理中，如何讓醫(yī)院整體作為投資中心，所做的最佳選擇同時也是各科室、全體員工的最佳選擇。全面預(yù)算就是這樣一個工具，通過成立可靠的組織，通過各種制度對各科室和員工行為的約束，結(jié)合相應(yīng)的考核制度，將科室和員工利益與公立醫(yī)院整體利益高度融合，員工的利益隨著醫(yī)院預(yù)算目標的實現(xiàn)同步提高，調(diào)動全院職工的工作主動積極性。一旦全院職工形成預(yù)算管理意識，隨著全面預(yù)算管理理念的深入人心，將建立起了囚徒困境中甲乙兩個嫌疑犯的溝通機制和自我約束意識，理性思考下，最終都將選擇保持合作，達到一個新的納什均衡。

結(jié)合公立醫(yī)院的實際情況，要建立起這樣一個制度體系，首先要有相應(yīng)的組織體系專門負責全面預(yù)算工作的開展與實施，權(quán)責應(yīng)清晰界定。醫(yī)院的最高權(quán)力機構(gòu)是黨政聯(lián)席會，因而應(yīng)將全面預(yù)算的決策權(quán)賦予黨政聯(lián)席會，主要負責審議決定全面預(yù)算方案，決定醫(yī)院的經(jīng)營計劃和投資方案。醫(yī)院院長擔任預(yù)算管理委員會會長，各職能科室負責人為預(yù)算管理委員會委員，主要負責全面預(yù)算政策、編制方針和流程、全面預(yù)算相關(guān)制度的建立，年度全面預(yù)算的審議等。預(yù)算管理辦公室一般由財務(wù)科牽頭，主要負責傳達全面預(yù)算的政策和制度，具體指導(dǎo)全面預(yù)算的編制，匯總平衡全面預(yù)算，及時分析全面預(yù)算并及時向預(yù)算管理委員會匯報等。

全面預(yù)算組織體系的建立至關(guān)重要，全面預(yù)算的制度建設(shè)更是重中之重。因為醫(yī)院的內(nèi)部管理制度是公立醫(yī)院每個科室、每個員工開展工作的行為準則。公立醫(yī)院各項制度應(yīng)該在遵守國家大政方針和各項規(guī)章制度的前提下，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部實際情況制定。通過制度的約束和引導(dǎo)讓全面預(yù)算管理嵌入醫(yī)院內(nèi)部管理的各個環(huán)節(jié)和各個部門，提高員工預(yù)算意識約束自己的行為，最終使得醫(yī)院、各科室和員工利益達到一種均衡，實現(xiàn)同步增長。

通常情況下，公立醫(yī)院應(yīng)該建立全面預(yù)算管理通則，通則應(yīng)明確全面預(yù)算管理的原則、目標和范圍，搭建醫(yī)院全面預(yù)算管理組織架構(gòu)及其相應(yīng)成員的任職資格和機構(gòu)職責，明確全面預(yù)算編制的方法和內(nèi)容、執(zhí)行控制程序和方法、調(diào)整程序和方法、分析和考評方法。在全面預(yù)算通則的指引下，建立全面預(yù)算組織制度、編制制度、執(zhí)控制度、調(diào)整制度、分析制度、考評制度、實施細則、項目管理制度、定額管理制度和預(yù)算支出審批制度等。以上公立醫(yī)院全面預(yù)算制度體系應(yīng)與醫(yī)院已有的內(nèi)部管理制度密切銜接，高度融合，并且相互配合、相互制約。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算的編制

全面預(yù)算在企業(yè)中的運用基本上有六種模式，根據(jù)企業(yè)的預(yù)算需求和企業(yè)的成長階段來決定。但公立醫(yī)院不像企業(yè)單純追求經(jīng)濟效益，而是在滿足社會公益性需求后，追求經(jīng)濟效益。2011年全國衛(wèi)生總費用中政府衛(wèi)生支出比例占30.7%，2014年該比例下降為29.9%，說明政府在逐步降低對衛(wèi)生行業(yè)的補貼比例。在這種大政策背景下，公立醫(yī)院必須加強自身管理，利用已有的資源優(yōu)勢，降低運營成本，開源節(jié)流，在保證公益性需求的前提下追求內(nèi)部資源的優(yōu)質(zhì)配置，達到經(jīng)濟效益最大化。根據(jù)2010年財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)院財務(wù)制度》（財社[2010]306號），要求，結(jié)合公立醫(yī)院管理現(xiàn)狀，筆者個人比較贊同由寶劍《現(xiàn)代醫(yī)院全面預(yù)算管理理論·實踐·案例》一書中提出的“以目標收支結(jié)余預(yù)算為起點，以成本費用預(yù)算控制為重點”的歸口預(yù)算管理體系。具體編制時由業(yè)務(wù)預(yù)算編制開始，根據(jù)醫(yī)院運營情況確定業(yè)務(wù)收入，以確定的收支結(jié)余為起點，編制成本預(yù)算、項目預(yù)算，最后是財務(wù)預(yù)算。但目前整體來說，全面預(yù)算在公立醫(yī)院中的運用屬于起步階段，現(xiàn)階段主要以編制不完全的業(yè)務(wù)預(yù)算和項目預(yù)算為主，還沒有達到編制財務(wù)預(yù)算的階段。

三、業(yè)務(wù)預(yù)算編制

業(yè)務(wù)預(yù)算的編制主要是醫(yī)療收入預(yù)算、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本預(yù)算和管理費用預(yù)算，其他業(yè)務(wù)預(yù)算可根據(jù)實際情況選擇合理的方法進行編制。徐元元在《醫(yī)院全面預(yù)算管理》一書中提出，按照責任中心編制并上報預(yù)算，即只要是經(jīng)濟責任可以辨認的責任中心就應(yīng)作為單獨的預(yù)算考核單位。筆者認為，歸口預(yù)算管理體系借助于信息化手段發(fā)展到成熟階段，即可以引入責任中心預(yù)算管理，但對于目前基本上公立醫(yī)院的全面預(yù)算處于財務(wù)手工統(tǒng)計數(shù)據(jù)的初步階段，按照責任中心考核工作量太大，難度較大，準確度難以提高。目前階段更適合通過歸口管理模式以財務(wù)核算科室為基礎(chǔ)，通過與成本核算銜接取得數(shù)據(jù)，考核通過與績效管理崗對接，能更好地融入現(xiàn)有的內(nèi)部管理體系。

1.醫(yī)療收入預(yù)算的編制。醫(yī)療收入預(yù)算的編制應(yīng)于每年10月份開始，由預(yù)算管理辦公室提供1—9月份或者更多基期數(shù)據(jù)作為參考，由各臨床科室根據(jù)醫(yī)務(wù)科下達的醫(yī)療指標，結(jié)合醫(yī)院年度發(fā)展目標，綜合考慮科室發(fā)展計劃、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展、政策因素、社會因素以及各種可能影響業(yè)務(wù)的因素，確定科室下一年度工作量、診次費用、出院患者平均醫(yī)藥費，進而確定各科室收入。對于診次費用等收費價格的變化主要考慮藥品和耗材的價格上漲帶動收費價格上漲，對于物價部門規(guī)定的勞務(wù)費用、檢查費用等應(yīng)維持不變。醫(yī)務(wù)科應(yīng)對各科室上報的收入預(yù)算進行審核，審核的內(nèi)容應(yīng)包括各科室的預(yù)算是否符合醫(yī)院的年度發(fā)展目標，工作量和價格類指標是否合理，要防止各科室低報收入的情況。初審后由醫(yī)務(wù)科匯總預(yù)算數(shù)據(jù)上報預(yù)算管理辦公室。

2.醫(yī)療業(yè)務(wù)成本預(yù)算的編制。醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的編制主要由歸口管理科室、臨床醫(yī)療科室、醫(yī)技科室和醫(yī)輔科室來完成。主要有人員支出、衛(wèi)生材料、藥品費、提取醫(yī)療風險基金、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷和其他費用。人員支出應(yīng)由人事部門根據(jù)招聘計劃和相關(guān)政策編制。衛(wèi)生材料和藥品費屬于變動成本部分，其變化與工作量成正比例關(guān)系。故衛(wèi)生材料和藥品費的預(yù)算應(yīng)以工作量為基礎(chǔ)，綜合考慮物價上漲因素，臨床科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展，對外銷售部分和醫(yī)院消耗部分的增長來合理估計。提取醫(yī)療風險基金按照醫(yī)療收入的千分比確定。固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷應(yīng)在現(xiàn)有資產(chǎn)折舊和攤銷的基礎(chǔ)上，考慮現(xiàn)有資產(chǎn)折舊和攤銷期限，以及預(yù)算年度將要購買的新資產(chǎn)的折舊和攤銷額。此處應(yīng)區(qū)分使用財政資金和自籌資金購買的資產(chǎn)，因為使用財政資金購買資產(chǎn)的折舊和攤銷金額是不計入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本支出的，而是計入當年的財政項目補助支出。其他費用可以采用先分類再編制的方法，比如培訓(xùn)費等可以考慮按照定員標準來編制，會議費、業(yè)務(wù)招待費等按照定次標準來編制，通訊費、辦公費等可以通過定額標準來編制。

3.管理費用預(yù)算的編制。管理費用中主要是人員支出、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷和其他費用，編制方法同上述醫(yī)療業(yè)務(wù)成本中相應(yīng)科目的預(yù)算編制。

四、項目預(yù)算的編制

項目預(yù)算主要包括基建項目、大型設(shè)備維修和購置、房屋維修等工程項目。項目支出一般具有專業(yè)性強、資金流出量大、實效較長的特點，故對公立醫(yī)院來說，項目支出必須與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略緊密銜接，否則將造成資源的浪費。項目的立項必須根據(jù)當?shù)刎斦椭鞴懿块T的要求，邀請專家對項目的可行性進行論證，從經(jīng)濟效益、社會效益等角度進行論證，符合條件的項目才可以進入項目庫。主管部門和財政部門對公立醫(yī)院的項目支出管理是比較精細的，故對于公立醫(yī)院來說，項目的立項和醫(yī)院發(fā)展緊密銜接，落實主管部門和財政部門的管理要求，基本上就可以滿足日常管理需求。

通常應(yīng)在業(yè)務(wù)預(yù)算和項目預(yù)算編制的基礎(chǔ)上，進行財務(wù)預(yù)算編制。財務(wù)預(yù)算是對公立醫(yī)院一定時期內(nèi)運行的財務(wù)狀況、經(jīng)營成果的預(yù)測，是以業(yè)務(wù)預(yù)算和項目預(yù)算的編制為數(shù)據(jù)支持的，通常包括資產(chǎn)負債表、收入費用支出總表、醫(yī)療收入費用明細表等?？赡苡腥讼胝f，如果業(yè)務(wù)預(yù)算和項目預(yù)算不準確，財務(wù)預(yù)算也就不準確，就沒有什么意義。在此，筆者想再糾正一次，全面預(yù)算不是要求準確地預(yù)測未來，而是確定一個好的目標，也是全體員工為之奮斗的目標。故財務(wù)預(yù)算的編制也是非常重要的，它是我們編制業(yè)務(wù)預(yù)算和項目預(yù)算的結(jié)果反映，具體編制方法在此不再贅述。

五、全面預(yù)算制度建設(shè)和編制過程中應(yīng)注意的問題

1.全面預(yù)算制度的建設(shè)必須與公立醫(yī)院現(xiàn)有內(nèi)部管理制度相融合。全面預(yù)算是一個系統(tǒng)的管理手段，它的存在有效依賴于現(xiàn)有的內(nèi)部管理制度的運行，全面預(yù)算是強化管理的手段，不能有悖于且更不能替代現(xiàn)有的內(nèi)部管理制度。特別是目前全面預(yù)算在公立醫(yī)院的運用屬于起步階段，任何一個管理工具在一個組織的運用都是逐漸滲透的過程，處于不斷完善的動態(tài)運動中，故全面預(yù)算在公立醫(yī)院的運用必須借助于現(xiàn)有的內(nèi)部管理制度的平臺，與現(xiàn)有制度巧妙地融合，才能發(fā)揮全面預(yù)算的作用。

2.公立醫(yī)院全面預(yù)算制度的建設(shè)必須循序漸進，不可一蹴而就。全面預(yù)算是一個系統(tǒng)的工程，數(shù)據(jù)量相當?shù)拇?，而目前大多?shù)公立醫(yī)院的全面預(yù)算沒有現(xiàn)成的信息化系統(tǒng)借助，數(shù)據(jù)的來源大多依賴于財務(wù)的成本核算。全面預(yù)算的管理基本上借助于人工和Excel表格來實現(xiàn)，凡是有人干預(yù)的地方，必然造成失誤存在的可能性。在起步階段，筆者認為領(lǐng)導(dǎo)層和全體員工的全面預(yù)算的管理理念形成至關(guān)重要，人人都有預(yù)算管理意識，即使沒有做預(yù)算，每人做事前會考慮對預(yù)算的影響，時機成熟，相應(yīng)逐步完善全面預(yù)算管理制度，將制度落到實處。一些單位應(yīng)上級要求，組織體系和制度建設(shè)無一不漏，但整體的全面預(yù)算管理水平和信息化跟不上節(jié)奏，造成制度形式化，沒有任何約束力。長此以往，全面預(yù)算管理不但沒有發(fā)揮任何作用，反而成了科室和醫(yī)院的負擔，做此項工作純粹為了敷衍上級部門檢查。

3.全面預(yù)算財務(wù)準備工作要充分。全面預(yù)算的開展是一個系統(tǒng)化的工作，開展前期，應(yīng)對全面預(yù)算在組織中的開展過程做一個計劃，每年的全面預(yù)算工作要開展到什么程度，通過什么樣的手段達到什么樣的效果，都應(yīng)有一個清晰的計劃安排。一般情況下，第一步都是開展業(yè)務(wù)預(yù)算，收入如何編制，支出如何分類，必須清晰界定支出的歸口權(quán)限，可控與不可控支出的范圍。哪些屬于定額控制的部分，定額如何確定，多長時間應(yīng)重新確定定額，如何與成本核算、科室核算進行數(shù)據(jù)銜接，都應(yīng)該有一個合理的安排。盲目地開展會影響預(yù)算的剛性和嚴肅性，導(dǎo)致后續(xù)工作比較難開展。

4.歸口管理科室應(yīng)充分發(fā)揮其職能。通常情況下，特別是以預(yù)算為科室的考核標準時，科室會低報收入、高報支出。故歸口管理的初審是非常重要的。歸口管理科室應(yīng)加強與預(yù)算管理辦公室和各科室的溝通，合理選擇無限制申報預(yù)算或有限制申報預(yù)算，通過對科室支出的性質(zhì)、優(yōu)先次序、輕重緩急排序，合理地篩選支出項目，控制醫(yī)院整體的支出，保證收支結(jié)余，防止出現(xiàn)收不抵支或者造成醫(yī)療資源的不合理配置，降低運營效率。預(yù)算管理部門與醫(yī)院各科室的溝通必須通過歸口管理科室來實現(xiàn)，歸口管理科室必須按照醫(yī)院的發(fā)展目標，將預(yù)先確定的或者經(jīng)科室申報后確定的歸口預(yù)算，按照一定的標準分解到各科室，并做好溝通與執(zhí)行反饋工作。歸口管理主要是為了合理統(tǒng)籌，提高規(guī)模效益，故歸口管理科室對本科室歸口管理的資源應(yīng)定期進行摸底，以醫(yī)院整體為單位統(tǒng)籌安排資源，降低資源的維護費用，防止科室對資源的浪費。

5.加強全面預(yù)算分析與考核。全面預(yù)算的分析是為了找出偏差的原因，根據(jù)偏差原因，決定是糾偏還是調(diào)整預(yù)算。分析方法主要是定量分析和定性分析，根據(jù)原因分清責任，應(yīng)用SMART管理思想解決主要問題。對于發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)結(jié)合考核制度進行考核，目前已有專家將平衡計分卡和KPI法的思想引入全面預(yù)算考核指標體系。筆者認為，公立醫(yī)院作為全民醫(yī)療健康保障的機構(gòu)，它的健康發(fā)展有賴于醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)的傳承和創(chuàng)新，故在以平衡計分卡和KPI法的思想為基礎(chǔ)建立的全面預(yù)算考核指標體系中，應(yīng)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療創(chuàng)新和醫(yī)療教學(xué)的考核比重。此處的醫(yī)療教學(xué)不是指承擔的衛(wèi)生行業(yè)的教學(xué)任務(wù)，而是單位內(nèi)部甚至是科室內(nèi)部的教學(xué)，主要是指對理論知識比較豐富。而臨床經(jīng)驗比較欠缺的本單位醫(yī)生的教學(xué)工作。另外，應(yīng)加強非財務(wù)指標的考核，已有研究表明優(yōu)秀公司的KPI，超過80%的指標是非財務(wù)指標，只有不到20%的指標是財務(wù)指標。