硝普鈉在阿替普酶靜脈溶栓應(yīng)用的回顧性分析*

林伯昌

(惠州博羅縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516100)

急性腦梗死患者溶栓前后血壓的管理是一個(gè)非常重要的問題，目前的指南要求使用阿替普酶時(shí)患者血壓必須控制在180/100 mmHg以下。有許多藥物可以用來控制血壓，例如指南推薦使用的拉貝洛爾、尼卡地平等，但在基層醫(yī)院，比較容易獲得的靜脈使用降壓藥有硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾。硝普鈉作為一種速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥，廣泛用于高血壓腦病、心力衰竭等，可在較短時(shí)間內(nèi)將過高的血壓控制在180/100 mmHg以下，能縮短DNT時(shí)間。本研究主要目的是分析在阿替普酶靜脈溶栓時(shí)使用硝普鈉的安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我們的研究對(duì)象是廣東省惠州市博羅人民醫(yī)院在2015年1月—2016年05月住院的連續(xù)病例，同時(shí)滿足發(fā)病在4.5 h內(nèi)且診斷為急性缺血性腦梗死且使用阿替普酶靜脈溶栓。按照入院時(shí)血壓分成兩組，硝普鈉組BP>180/100 mmHg有26例，應(yīng)用了硝普鈉降壓。普通組BP<180/100 mmHg有70例，不需要使用硝普鈉。所有病例都符合入院標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，在使用阿替普酶前血壓都控制小于180/100 mmHg。

1.2方法

1.2.1溶栓患者入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18歲以上，發(fā)病時(shí)間在4.5 h以內(nèi)，頭顱CT除外腦出血及明顯低密度改變；②腦功能損害的體征持續(xù)超過1 h；③急性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征未自然緩解；④無明顯意識(shí)障礙，且征得家屬同意靜脈溶栓治療。

1.2.2溶栓排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有顱內(nèi)出血史，7 d內(nèi)有動(dòng)脈穿刺史。1 4d內(nèi)有重大手術(shù)史，30 d內(nèi)有胃腸道出血及泌尿系出血史，3個(gè)月內(nèi)有頭部創(chuàng)傷及腦梗死病史，陳舊性腔梗遺留神經(jīng)功能體征；②正在接受抗凝治療， PT<15 s，APTT<40 s，INR>1.5，血小板計(jì)數(shù)<10×109/L；③有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，妊娠；④血壓過高或血壓低(收縮壓<100 mmHg),疑為血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死。

1.2.3溶栓中使用的藥物及方法 阿替普酶劑量0.9 mg/kg體重(最大劑量90 mg)，總量10%在1 min內(nèi)靜脈注射，剩余90%用微量輸液泵靜點(diǎn)1 h。(中文名：注射用阿替普酶，商品名：愛通立，德國勃林格英格翰藥廠，進(jìn)口商品注冊證號(hào)S20020035包裝：50 mg/支注射分針)。硝普鈉組使用硝普鈉50mg+5 0 ml生理鹽水，使用微量泵泵入，視血壓調(diào)節(jié)泵速(注射用硝普鈉 廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司規(guī)格50 mg 國藥準(zhǔn)字H20064559)。藥品費(fèi)用納入醫(yī)保。所有病例24 h內(nèi)不使用阿司匹林或氯吡格雷。其余治療方案兩組大致相同。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分及90d mRS評(píng)分及死亡統(tǒng)計(jì)。溶栓24 h后復(fù)查頭顱CT，同時(shí)記錄患者顱內(nèi)出血的情況。

2 結(jié) 果

在研究的時(shí)間段內(nèi)我們共接收了發(fā)病在4.5 h內(nèi)急性缺血性腦梗死且接受阿替普酶溶栓的患者共96例，其中26例接受了硝普鈉控制血壓，70例無需控制血壓。

2.1一般情況 在硝普鈉和普通組中，兩組病例在性別、年齡、吸煙、飲酒、體重等方面無顯著性的差異(表1)。兩組病例的既往史情況以及大多入院常規(guī)血液指標(biāo)、收縮壓、舒張壓無顯著性差異。只有兩組病例入院時(shí)的NIHSS評(píng)分、入院隨機(jī)血糖是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(表2)。

我們可以看到硝普鈉組DNT均值為59 min，普通組DNT均值為54 min，考慮使用硝普鈉控制到溶栓血壓需要花費(fèi)時(shí)間，所以硝普鈉組均值要大于普通組，但兩組DNT并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(表2)

2.2主要臨床結(jié)果和出血情況 硝普鈉組在90天mRS評(píng)分獲得良好預(yù)后的病例有15例，普通組中有36例，兩組結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.585)，兩組90 d的臨床預(yù)后無明顯差異(表4)。而24 h顱內(nèi)出血的病例數(shù)，硝普鈉組4例，普通組有5例，(P=0.218)兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。3個(gè)月內(nèi)死亡病例硝普鈉組有2例，普通組有6例，兩組結(jié)果并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.89)(表5)?？梢哉J(rèn)為硝普鈉對(duì)阿替普酶溶栓的90 d臨床結(jié)果、24 h出血無影響，使用硝普鈉控制溶栓血壓可能是安全的。

表1 兩組既往史的比較[n(%)]

表2 兩組入院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的比較[n(%)]

表 3 兩組24 h顱內(nèi)出血情況分析

表4 兩組90 d良好預(yù)后情況比較

表5 兩組死亡率的比較

3 討 論

患者發(fā)生急性腦梗死時(shí)，血壓會(huì)增高，可能于機(jī)體代償、緊張焦慮情緒、平時(shí)血壓控制不良等有關(guān)。一項(xiàng)研究表明，約15%的腦梗死患者到達(dá)急診室時(shí)收縮壓是大于185 mmHg[1]，特別是既往有高血壓病史的患者。過高的血壓可能強(qiáng)化了腦的灌注壓，但是同時(shí)容易造成腦水腫以及更高的出血轉(zhuǎn)化。

幾個(gè)大型的臨床試驗(yàn)證明[2]急性腦梗死患者時(shí)間窗內(nèi)使用阿替普酶獲益，約有大概27%符合溶栓條件的急性腦梗死患者入院時(shí)血壓是要大于180/100 mmHg[3]，但這部分人在沒有其他禁忌癥的情況下不應(yīng)該被拒絕溶栓。NINDS、ECASS研究在納入患者時(shí)是將收縮壓大于185 mmHg或舒張壓大于110 mmHg的患者排除[2]。SITS研究認(rèn)為溶栓后太高的收縮壓帶來更差的預(yù)后[4]。所以美國指南推薦溶栓時(shí)血壓控制在180/105 mmHg以下[5]，中國指南控制在180/100 mmHg以下，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。

國內(nèi)有研究表現(xiàn)，在發(fā)病48 h以內(nèi)的患者使用降壓治療并不增加14 d的死亡率和致殘率[7]。澳大利亞喬治研究所正在進(jìn)行的ENCHANTED研究正在收集病例，探討溶栓時(shí)積極降壓是否對(duì)患者的預(yù)后有影響。

以往的研究表明，過高的血壓可能導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化。但兩組患者在出血轉(zhuǎn)化方面，并沒有統(tǒng)計(jì)差異，可能是硝普鈉控制血壓后將出血風(fēng)險(xiǎn)降低，也可能是樣本量不夠的原因。

本研究限制于單中心，小樣本，回顧性研究，兩組只是單純對(duì)比有無使用硝普鈉，并沒有設(shè)定降壓的具體目標(biāo)值和降壓持續(xù)的時(shí)間，因此有局限性，在未來需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來證明。但根據(jù)當(dāng)前研究的結(jié)論，硝普鈉可能是一種便宜、安全的，可作為控制溶栓前血壓的靜脈降壓藥。