股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)中應(yīng)用效果觀察*

謝秋媚

(惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種通過人工膝關(guān)節(jié)假體來代替機體原本已嚴重受損膝關(guān)節(jié)的骨科手術(shù)方案，其目的在于矯正畸形、緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度與穩(wěn)定性[1]。術(shù)后往往需要進行一定的康復(fù)訓(xùn)練來重建膝關(guān)節(jié)功能，但訓(xùn)練過程常伴有股四頭肌痙攣與劇烈疼痛，易限制患肢活動角度與力度，降低手術(shù)治療效果[2-3]。故采取必要的康復(fù)鎮(zhèn)痛治療意義重大。本研究通過在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)中應(yīng)用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛來探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究均知情，并簽署了同意書，特別選擇了2016年1月—2017年10月期間在本院進行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的100例患者，采用隨機數(shù)表法將所有患者分為2組，各50例。觀察組男15例，女35例；年齡53～76歲，平均(65.87±7.03)歲；體重指數(shù)21～29kg/m2，平均(25.02±3.21)kg/m2。對照組男16例，女34例；年齡52～77歲，平均(66.13±7.21)歲；體重指數(shù)20～29kg/m2，平均(24.83±3.17)kg/m2。兩組患者一般資料相比無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 (1)納入標準：①50歲<年齡<78歲；②ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；③可較好地配合檢查與治療等操作。(2)排除標準：①合并凝血功能障礙、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、消化性潰瘍者；②存在出血傾向、股神經(jīng)置管禁忌、外周神經(jīng)病變鎮(zhèn)痛藥禁忌者。

1.3方法 入室后開放外周靜脈，常規(guī)進行心電監(jiān)護、血壓與靜脈氧飽和度監(jiān)測，于超聲下用15～20 ml的0.5%羅哌卡因(AstraZeneca，進口藥品注冊證號H20100103)行股神經(jīng)阻滯、再置管，患者取仰臥位，順著腹股溝皮褶，將邁瑞公司的高頻超聲探頭置于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線1/3處，將德國貝朗Contiplex D 55 mm連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件連接STIMUPLEX神經(jīng)刺激儀，通過移動探頭，找到股神經(jīng)位置，讓患者皮膚與神經(jīng)刺激針保持45°，開始電流設(shè)為1.0 mA，通過平面外技術(shù)進針，減小電流至0.4 mA髕骨跳動與股四頭肌收縮時，注射5 ml生理鹽水，觀察到無回聲液性暗區(qū)時推注20 ml的0.2%羅哌卡因，置入留置導(dǎo)管，所有患者麻醉誘導(dǎo)以1～2 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368)+5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172),并置入喉罩，待喉罩位置滿意后進行機械通氣，以七氟醚0.7-1MAC進行維持，10 min左右患者自主呼吸恢復(fù)，如此一直維持至術(shù)畢，術(shù)后15 min，待患者吞咽反射、神志恢復(fù)，拔除喉罩，經(jīng)股神經(jīng)留置導(dǎo)管接上自控鎮(zhèn)痛泵中注入0.2%羅哌卡因，背景量=2 ml/h，自控劑量=10 ml，1 h后安返病房，于術(shù)后第4 d停止鎮(zhèn)痛泵治療。術(shù)后4～7 d進行持續(xù)關(guān)節(jié)康復(fù)運動(CPM)，儀器采用JK-C1型持續(xù)被動關(guān)節(jié)運動治療儀，并于運動前0.5 h，觀察組進行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，經(jīng)股神經(jīng)周圍置管注入100 ml的0.2%羅哌卡因；對照組術(shù)畢使用PCIA,配方是2.0 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172)+6 mg托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20041374)+生理鹽水至100 ml，背景劑量=2 ml/h,單次劑量=2 ml/h,鎖定時間=20 min。

1.4評價指標 比較兩組鎮(zhèn)痛情況、CPM角度、膝關(guān)節(jié)功能。①鎮(zhèn)痛情況：采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者術(shù)后4～7d疼痛情況，采用一條長為10 cm具有刻度的直線，一端為0，代表無痛；另一端為10，代表劇痛；刻度值越高疼痛越嚴重。②CPM角度：記錄術(shù)后4～7 d患者進行CPM康復(fù)運動時的角度。③膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)評分法(KSS)對患者術(shù)前、術(shù)后3個月膝功能進行評價，包括膝評分與功能評分兩部分，各100分，含有關(guān)節(jié)疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性、骨對線、行走、上下樓梯等內(nèi)容，得分越高則膝功能越好。

2 結(jié) 果

2.1鎮(zhèn)痛情況 見表1，患者術(shù)后VAS評分對比觀察組低于對照組，通過SPSS軟件得出統(tǒng)計結(jié)果P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2CPM角度 見表2，觀察組患者術(shù)后CPM角度大于對照組，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)后CPM角度對比

2.3KSS評分 見表3，兩組患者手術(shù)前后KSS評分相比如下，P>0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組患者術(shù)后KSS評分對比

3 討 論

臨床實踐證明，在接受人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)快速康復(fù)患者中進行必要的疼痛管理對于促進患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，保證手術(shù)遠期療效至關(guān)重要[4]。良好的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別是膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉階段的鎮(zhèn)痛，可以較好地提高患者進行關(guān)節(jié)鍛煉的自覺性與手術(shù)治療滿意度，增強其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)自信心，同時可有效避免發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)術(shù)后粘連，降低并發(fā)癥發(fā)生率，甚至縮短術(shù)后康復(fù)時間以及住院時間[5]。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用鎮(zhèn)痛方法為靜脈自控鎮(zhèn)痛、連續(xù)外周神經(jīng)阻滯、硬膜外自控鎮(zhèn)痛等，其鎮(zhèn)痛模式也在向多模式轉(zhuǎn)變。本研究通過神經(jīng)刺激儀與超聲可視技術(shù)的應(yīng)用對股神經(jīng)進行定位，利于確保局麻藥充分擴散在有效范圍，以實現(xiàn)更佳的阻滯鎮(zhèn)痛效果。股神經(jīng)阻滯一般只作用于機體局部，全身影響輕微，并發(fā)癥與操作禁忌較少，利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對于老年骨科手術(shù)患者安全性更高[6]。相關(guān)研究表明，羅哌卡因濃度低于0.1%時，雖可避免對下肢肌力造成影響，但無法取得有效的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，難以保證康復(fù)訓(xùn)練效果[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后VAS評分低于對照組，CPM角度大于對照組。原因主要在于患者進行CPM運動前予以0.2%羅哌卡因進行股神經(jīng)阻滯，能夠顯著緩解患者運動時產(chǎn)生的疼痛感，縮短人工關(guān)節(jié)達到訓(xùn)練目標角度的時間，增加CPM角度，還可避免全身鎮(zhèn)痛的相關(guān)副作用。同時，股神經(jīng)阻滯利于擴張手術(shù)側(cè)血管，改善其血運情況，加快創(chuàng)口愈合。此外，股神經(jīng)阻滯雖可提高人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后持續(xù)進行膝關(guān)節(jié)被動康復(fù)訓(xùn)練的耐受性，在短期內(nèi)實現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)功能正?；謴?fù)，提高其日常生活能力，但對遠期疼痛、關(guān)節(jié)功能與關(guān)節(jié)僵硬等問題并無顯著優(yōu)勢[8]。這在一定程度上說明了術(shù)后3個月，兩組患者KSS評分相比無差異的一大原因?？傊缮窠?jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在緩解人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，促進其早期功能訓(xùn)練，減少相關(guān)不良反應(yīng)方面表現(xiàn)較好。

綜上所述，針對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后快速康復(fù)患者，股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛屬于一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，可進一步緩解疼痛，增大CPM角度，利于促進患者主動進行康復(fù)訓(xùn)練，保證康復(fù)鍛煉效果，加快術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。