翟英姬
(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東 佛山 528300)
在我國(guó)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)中,消化內(nèi)鏡治療技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用,ESD手術(shù)(內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù))已經(jīng)在現(xiàn)如今臨床中,成為消化道腫瘤患者的普遍首選手術(shù)治療方法[1],該種手術(shù)治療方法可以在內(nèi)鏡輔助下保證切除完整性和一次性。但是ESD手術(shù)對(duì)病變切除過程中,通常會(huì)造成潰瘍面積相對(duì)較大,常規(guī)性的抗術(shù)后潰瘍治療方案[2],在行ESD手術(shù)治療后潰瘍往往需要更長(zhǎng)治療時(shí)間。由于此種治療方法與臨床中傳統(tǒng)的“無酸無潰瘍”說法存在較大差異[3],醫(yī)源性潰瘍?cè)诤笃诘挠现委熯^程中也必然會(huì)受到其他因素影響,這一說法還亟待更深入的研究。因此筆者探討分析ESD術(shù)后潰瘍愈合與幽門螺桿菌感染等因素的相關(guān)性,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料 分析于2015年1月至2017年9月期間因上消化道黏膜下腫物或癌前病變擬接受ESD手術(shù)治療的患者102例納入本次研究對(duì)象。其中包括男性42例,女性60例,年齡16~74歲,平均年齡為(47.5±3.1)歲。所有納入本次研究對(duì)象患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn):1)ESD手術(shù)治療順利完成;2)患者于術(shù)前以及術(shù)后均經(jīng)臨床病理確診為非進(jìn)展期惡性腫瘤病癥;3)患者于術(shù)前經(jīng)13C-尿素呼氣試驗(yàn),或活檢病理行Hp檢測(cè)(幽門螺桿菌);4)患者于術(shù)后4周以及8周進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪。患者包括 44例胃底病變,41例食管病變,7例胃體病變,7例胃竇病變,3例十二指腸病變。根據(jù)患者是否伴有Hp感染(幽門螺桿菌感染)將患者分為兩組,Hp陽(yáng)性組和Hp陰性組。
1.2方法 通過使用Olympus公司生產(chǎn)的胃鏡(Olympus-260),KD-611LIT2刀,KD-620LRHooK刀,NM-4 L-1注射針,F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗以及ERBE ICC200高頻電刀。所有患者行ESD手術(shù)治療后均常規(guī)補(bǔ)液、出院后禁煙酒及辛辣食物,行質(zhì)子泵抑制劑(如埃索美拉唑)靜脈滴注,具體滴注藥物規(guī)格為40 mg,按照12 h/次的滴注頻次,患者在滴注3 d后無出現(xiàn)異常情況常規(guī)出院。 在出院后,制定科學(xué)飲食標(biāo)準(zhǔn),口服PPI藥物,比如口服20 mg的埃索美拉唑藥物,按照2次/1d的治療頻次,聯(lián)合服用胃粘膜保護(hù)劑(如潔維樂)1包、3次/d,療程8周。如果患者在服藥后產(chǎn)生黑便、嘔血等遲發(fā)性出血癥狀,應(yīng)當(dāng)及時(shí)行胃鏡檢查。之后患者于ESD術(shù)后4周、8周回院胃鏡復(fù)查。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS20.0為統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,兩個(gè)樣本率比較以率(%)表示,用χ2檢驗(yàn),P≤0.05,表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1Hp陽(yáng)性組相較Hp隱形組術(shù)后4周、8周潰瘍愈合情況 患者在行ESD術(shù)后4周, Hp陰性組SI愈合率相較Hp陽(yáng)性組較高,但是兩組不存在顯著差異(P>0.05);ESD術(shù)后8周, Hp陰性組SI愈合率相較Hp陽(yáng)性組明顯較高(P<0.05)。經(jīng)其中有3例潰瘍復(fù)發(fā)及出現(xiàn)2例癌前病變復(fù)發(fā),均是HP陽(yáng)性組。(如表1所示)。
表1 Hp陽(yáng)性組相較Hp陰性組4、8周胃鏡復(fù)查愈合情況、潰瘍相較
2.2影響ESD術(shù)后潰瘍愈合其他因素的分析 研究中還發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面>4 cm的患者4周及8周潰瘍愈合率明顯低于創(chuàng)面<4 cm的患者(P<0.05),鈦夾完全未夾閉創(chuàng)面的患者4周及8周潰瘍愈合率明顯低于鈦夾完全未夾閉創(chuàng)面的患者(P<0.05)(如表2、3所示)
表2 ESD術(shù)后4周、8周胃鏡復(fù)查潰瘍愈合率
表3 ESD術(shù)后4周、8周胃鏡鈦夾創(chuàng)面
ESD能夠最大化地實(shí)現(xiàn)完整性、一次性病變切除,比較適合于消化道的黏膜以及黏膜下層病變的治療,并且局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較低[4]。可以有效治療絕大多數(shù)的消化道腫瘤,整體手術(shù)治療療效相當(dāng)于外科手術(shù)治療。但是患者在行ESD手術(shù)治療后,醫(yī)源性潰瘍就成為當(dāng)前醫(yī)源性黏膜損傷所主要形成的潰瘍病變,在切除后會(huì)造成較大創(chuàng)面,甚至滲透出較多炎性、致使纖維組織增生相對(duì)較小,往往相較普通消化性潰瘍的瘢痕愈合速度較慢[5]。盡管ESD手術(shù)之后所造成的醫(yī)源性潰瘍相似于消化性潰瘍,但是兩種潰瘍病變的發(fā)病機(jī)理存在較大差異,由此具體的治療方法也存在諸多不同[6]。ESD術(shù)后潰瘍通常需要行PPI藥物聯(lián)合黏膜保護(hù)藥劑加以治療,從而獲得理想的治療效果。因此本次研究通過在ESD術(shù)后8周聯(lián)用藥物,瘢痕愈合率達(dá)到了78.4%。
通常情況下ESD術(shù)后醫(yī)源性潰瘍的愈合程度相關(guān)于初始的創(chuàng)傷面大小,尤其是對(duì)術(shù)后的初始創(chuàng)傷面超出4 cm的病變潰瘍,筆者在本次研究中針對(duì)ESD術(shù)后潰瘍多因素分析,發(fā)現(xiàn)與術(shù)后的創(chuàng)傷面大小、伴隨Hp感染以及鈦夾未完全夾閉創(chuàng)面呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。研究中顯示,ESD術(shù)后4周, Hp陰性組SI愈合率相較Hp陽(yáng)性組較高,但是兩組不存在顯著差異。在術(shù)后8周,ESD術(shù)后8周, Hp陰性組SI愈合率相較Hp陽(yáng)性組明顯較高。此外研究中發(fā)現(xiàn),有3例患者出現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)及2例患者出現(xiàn)癌前病變(中-重度非典型增生)復(fù)發(fā),均是Hp陽(yáng)性組(但例數(shù)偏少未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析),這提示Hp感染可能是影響ESD術(shù)后潰瘍及癌前病變復(fù)發(fā)的一個(gè)非常重要的因素,當(dāng)然這需要更多的病例研究證實(shí)。
綜上所述, Hp感染是影響ESD術(shù)后潰瘍的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Hp感染與潰瘍復(fù)發(fā)或癌前病變復(fù)發(fā)可能密切相關(guān),如存在Hp感染,建議ESD術(shù)后抗Hp治療。
山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)學(xué)報(bào)2018年8期