160例危重癥手足口病臨床分析*

劉 崢

(泰安市婦幼保健院兒科，山東 泰安 271000)

手足口病是由腸道病毒感染引起的一種急性傳染病，兒童常見，重癥、危重癥手足口病病例病情進(jìn)展快、病死率高，致死原因主要為腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭等。個別危重患兒因早期未能及時識別而喪失最佳救治時機，所以充分認(rèn)識危重型手足口病的臨床特征非常重要。現(xiàn)將2009年4月至2017年9月，我院收治的160例手足口病危重癥病例臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

160例手足口病危重癥患兒，診斷均符合衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南》(2012年版)標(biāo)準(zhǔn)。其中男103例，女57例，年齡在5個月～5歲，平均年齡1.8歲，<3歲112例，≥3歲48例。

1.2方法

所有病例均進(jìn)行以下檢查；血尿糞三大常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、血糖、凝血分析、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、胸片、心腦電圖、咽拭子PCR定性核酸檢查、腦脊液檢查，有心功能不全者，行心臟彩超檢查，經(jīng)皮氧飽和度低于90%者查血氣分析。常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸、經(jīng)皮氧飽和度、血壓、密切觀察四肢末梢循環(huán)情況。

2 結(jié) 果

2.1輔助檢查

血WBC/N↑CKMB↑肌鈣蛋白↑心臟彩超心電圖異常血糖 ↑CSF異常腦電圖胸片COA-16陽性EV71陽性腸道通用病毒陽性未檢測到病毒例數(shù)16011552824231532537346356%10071.93.117.515.614.495.6151.8745.628.821.93.7

2.2監(jiān)測結(jié)果

發(fā)熱嗜睡/無力易驚/肢體抖動呼吸急促嘔吐血壓異常嘆氣外周循環(huán)障礙眼球震顫 尿潴留四肢肌張力改變/活動障礙抽搐肺出血例數(shù)1601601601601233421181615983%10010010010076.821.313.111.3109.35.651.87

2.3治療及轉(zhuǎn)歸

所有患兒入院后，按照手足口病診療指南，進(jìn)行病情分級，根據(jù)病情分級進(jìn)行分級管理和治療，并且密切觀察病情變化，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。治療包括一般治療、降顱壓、抗病毒、保護(hù)心腦功能、短期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素、大劑量免疫球蛋白、改善四肢末梢循環(huán)等，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、肺出血的病人給予機械通氣治療。所有危重癥患兒入院后首先給予降顱壓治療，其次是糖皮質(zhì)激素、人血免疫球蛋白。根據(jù)患兒顱內(nèi)壓情況20%甘露醇2.5～5.0 ml/kg.次，4～6 h一次；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓者可聯(lián)合甘油果糖治療5ml/kg,12 h一次；肺出血或有神經(jīng)源性肺水腫征象者，首次甘露醇5～10 ml/kg，甘露醇2～4 h一次，連用3次，必要時給予速尿1 mg/kg。降顱壓過程中注意補鉀，同時注意觀察尿量及外周循環(huán)情況，避免導(dǎo)致循環(huán)血量不足和腎前性腎功能不全；同時甲基強的松龍2～5 mg/kg·d，肺出血患兒10 mg/kg，12 h一次，免疫球蛋白1.0 g/kg·d，連用2天；入院前3天患兒嗜睡無力明顯，往往攝入極少，液體入量按80～100 ml/kg·d緩慢給予,液體張力1/3～1/2張，微量泵勻速輸入(甘露醇及擴容藥物除外)。注意監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡，補充能量、維生素、退熱等對癥治療，患者顱內(nèi)壓降低后，脫水劑的應(yīng)用次數(shù)和用量快減；頻繁嘔吐者禁食禁水，腹脹及2天未排大便者給予開塞露通便；尿潴留患兒給予導(dǎo)尿；有肢體活動障礙者，加用神經(jīng)節(jié)苷脂，甲鈷胺；嘆氣頻繁者及心電圖改變者給予1,6二磷酸果糖、大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉；持續(xù)心動過速、心臟彩超檢查提示心臟收縮和舒張功能減低者，給予米力農(nóng)0．25～0．5 μg/kg·min，四肢末梢循環(huán)不良者多巴胺、多巴酚丁胺；肺出血、呼吸急促、減慢或節(jié)律改變，頻繁抽搐伴深度昏迷，面色蒼白、紫紺、血壓下降、脈搏容積血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯降低者給予機械通氣治療。160例危重患兒死亡1例，留有后遺癥患兒2例。死亡患兒發(fā)生了神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，經(jīng)搶救無效死亡。2例留有后遺癥患兒均為腰髓受損，雙下肢行走障礙，智力未受影響。其余患兒均完全康復(fù)出院。

3 討 論

3.1手足口病是一種多發(fā)生在5歲以下兒童的常見腸道傳染病，大多數(shù)病例臨床表現(xiàn)輕微，預(yù)后良好，然而在我國手足口病重癥、危重癥病例的發(fā)病率并不低。本組病例資料與Ooi MH等報道一致[1]，重癥、危重癥手足口病主要發(fā)生在3歲以內(nèi)的嬰幼兒，病情進(jìn)展快、兇險度高，部分病例可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸循環(huán)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。我國衛(wèi)生部手足口病專家組制定的《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識》(2011年版)[2]臨床將其四期：第1期為手足口出疹期、第2期為神經(jīng)系統(tǒng)受累期、第3期為心肺功能衰竭前期、第4期為心肺功能衰竭期。進(jìn)入第三期的患兒預(yù)后較為兇險。

病人從2期發(fā)展到第3期多在1天之內(nèi)，偶有2天以上，如第二期的患兒早期發(fā)現(xiàn)干預(yù)，病情就會及時得到控制。從第3期發(fā)展到第4期有時僅有數(shù)小時，所以及時甄別出危重癥臨床意義重大。我們通過多年的摸索，發(fā)現(xiàn)心率呼吸增快、嘔吐、站立不穩(wěn)、嗜睡無力、全身濕冷、呼吸困難是危重型手足口病的突出表現(xiàn)，病人出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)，必須立即進(jìn)行搶救，否則可能就失去救治成功的最后機會。所有重癥患兒我們均給予心電監(jiān)護(hù)，并詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，對于存在上述表現(xiàn)的患兒，加強觀察和巡視，甚至10～30 min巡視一次，根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案，并每隔0.5～1 h就評判一次病人病情變化趨勢，直至病情穩(wěn)定。

3.2由于引起手足口病的腸道病毒有高度的嗜神經(jīng)性，最常見的損害區(qū)域為腦干和脊髓[3]，腸道病毒感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害國內(nèi)外陸續(xù)報道。尤其是對EV71感染引起的重癥腦炎的病理生理及影像學(xué)的報道均顯示，重癥EV71感染損傷部位集中在腦干和脊髓前角[4]。鄭華偉等[5-6]報道顯示EV71致死患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變突出，并且報道中的病例腦干均受侵犯。國內(nèi)外均有報道[7-8]顯示腸道病毒71型感染手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要發(fā)病部位為延髓后部、腦橋被蓋部、中腦中部以及小腦齒狀核、脊髓前角，還可能累及頸髓前角。腦干腦炎病情發(fā)展迅速，我們基層醫(yī)院要想早期及時篩查出危重癥，必須熟悉危重癥的臨床表現(xiàn)。

3.3我們通過臨床觀察，病人病情越嚴(yán)重，心率、呼吸升高越嚴(yán)重。經(jīng)過治療，病人病情改善，心率、呼吸也逐漸降至正常。所以我們推斷心率、呼吸的異常度與腦干損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。通過心率、呼吸異常的情況可以來判斷病情的嚴(yán)重程度。如果患兒安靜時心率>140次/分，呼吸>40次/分，這一類病人就作為重點觀察對象，密切觀察病情變化，及時調(diào)整治療方案，反之心率降至140次/分以下，呼吸降至40次/分以下，病人發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫的危險警報基本可以解除。這是我們篩查重癥手足口病的一個簡單有效的方法，而且操作性強，病人無創(chuàng)傷，這個方法減少了工作的盲目性，在手足口病的發(fā)病高峰期，這個方法讓我們能夠及時篩查出重癥病例，極大地提高了救治成功率。

3.4目前國內(nèi)外對EV71感染對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害報道較多，非 EV71感染導(dǎo)致重癥手足口病的報道相對較少。手足口病重癥、危重癥病例感染后可至心肺功能衰竭，張靜等[9]報道顯示非EV71感染病例也會出現(xiàn)心肺功能衰竭的并發(fā)癥。所以現(xiàn)行的手足口病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)可用于EV71感染所致病例的評估，亦可用于非EV71感染所致病例的評估。我們這組病例有2例是EV71感染和1例非EV71感染，出現(xiàn)了肺出血，所以不管EV71感染，還是非EV71感染，我們都按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來篩查重癥病例。當(dāng)然我們這種篩查辦法還需要在臨床上進(jìn)一步驗證，我們也懇切希望廣大同仁給予指正。