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      腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石療效觀察

      2018-07-23 08:58:12靳林上
      關(guān)鍵詞:括約肌探查膽總管

      靳林上

      (焦作煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院普外科,河南 焦作 454000)

      膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石屬于臨床上較為常見的疾病,據(jù)統(tǒng)計,約15%的膽囊結(jié)石患者并發(fā)膽總管結(jié)石[1]。目前,膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石主要采取手術(shù)治療,通過手術(shù)取出結(jié)石,從而緩解患者的臨床癥狀。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、成熟,腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)、腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用逐漸增多[2]。本研究旨在探討腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的臨床效果。

      1 資料與方法

      1.1一般資料選擇2014年1月至2016年6月焦作煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中央醫(yī)院普外科收治的膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者,病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)超聲、CT或磁共振胰膽管成像等檢查確診為膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石;(2)膽總管直徑≥1 cm;(3)患者自愿參與本次研究;(4)患者的認(rèn)知功能正常,無精神疾??;(5)符合膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石;(2)患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病;(3)并發(fā)膽源性胰腺炎、重癥膽管炎。該研究共納入膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石患者96例,根據(jù)手術(shù)方法將患者分為觀察組和對照組。觀察組44例,男28例,女16例;年齡27~72(52.73±10.67)歲;病程1~18(8.62±2.07)a。對照組52例,男31例,女21例;年齡29~75(53.54±10.27)歲;病程1~21(8.53±2.35)a。2組患者的性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬均簽署知情同意書。

      1.2治療方法

      1.2.1觀察組采取腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療?;颊咝腥砺樽?,行膽道造影觀察患者膽道內(nèi)結(jié)石以及梗阻情況,然后解剖膽道總管、膽囊管前壁,在靠近膽囊的位置夾閉膽囊管,再根據(jù)患者結(jié)石的數(shù)目、大小、位置等因素決定取石方法,包括碎石法、活檢鉗、水沖法、套石網(wǎng)籃等。結(jié)石取凈后,采用膽管鏡觀察患者膽管下端,在暢通良好的情況下繼續(xù)進(jìn)行膽囊切除。根據(jù)患者情況選擇是否需要置入T形引流管,若需要則選擇18~22號T形引流管置入,然后采用4-0無損傷縫線縫合膽總管。術(shù)后1~2周行T形引流管膽道造影,無異??砂纬鯰管。所有患者均在術(shù)后給予常規(guī)抗感染、保肝及對癥治療。

      1.2.2對照組采取內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療?;颊咝腥砺樽?,常規(guī)置入內(nèi)鏡至患者十二指腸降部,然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下實施膽管插管造影,在11~13點位置切開十二指腸乳頭括約肌,應(yīng)用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石。如果患者結(jié)石殘留概率大,可置入鼻膽管引流管。內(nèi)鏡十二指腸括約肌切開術(shù)后2 d再行膽囊切除術(shù)。所有患者術(shù)后給予常規(guī)抗感染、保肝及對癥治療。

      1.3觀察指標(biāo)(1)觀察2組患者的手術(shù)成功率、一期治愈率及結(jié)石殘留率。(2)觀察2組患者的手術(shù)情況,包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間及住院費用。(3)觀察患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1~3 a結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

      2 結(jié)果

      2.12組患者手術(shù)效果比較觀察組患者手術(shù)成功率、一期治愈率、結(jié)石殘留率分別為95.45%(42/44)、93.18%(41/44)、4.54%(3/44),對照組患者手術(shù)成功率、一期治愈率、結(jié)石殘留率分別為92.30%(48/52)、76.92%(38/52)、21.15%(11/52);2組患者手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.403,P>0.05);觀察組患者一期治愈率高于對照組(χ2=4.779,P<0.05),結(jié)石殘留率低于對照組(χ2=3.932,P<0.05)。

      2.22組患者手術(shù)相關(guān)情況比較結(jié)果見表1。觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間顯著短于對照組,術(shù)中出血量和住院費用顯著少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

      表12組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間及住院費用比較

      組別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后肛門排氣時間/d胃腸道功能恢復(fù)時間/d住院時間/d住院費用/元對照組5262.05±8.0936.32±6.141.98±0.532.76±0.7812.83±3.3711 773.17±357.59觀察組4450.87±7.6922.59±5.221.25±0.342.01±0.6510.06±2.4810 684.23±326.38t6.93011.8422.3515.1394.62815.588P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

      2.32組患者并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較觀察組患者發(fā)生腹腔出血1例,膽瘺2例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%(3/44);對照組患者發(fā)生腹腔感染2例,腹腔出血3例,急性膽管炎2例,膽瘺6例,胰腺炎3例,并發(fā)癥發(fā)生率為26.92%(14/52);觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.611,P<0.05)。觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)1例,結(jié)石復(fù)發(fā)率為2.27%(1/44);對照組患者結(jié)石復(fù)發(fā)8例,結(jié)石復(fù)發(fā)率為15.38%(8/52);觀察組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.823,P<0.05)。

      3 討論

      膽囊結(jié)石并發(fā)膽管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法為開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)[3]。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)[4],腹腔鏡下膽總管探查術(shù)、十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)等聯(lián)合膽囊切除術(shù)在膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用日益增多。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡下膽總管探查術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切、康復(fù)快等優(yōu)點[5-7]。但是,腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)的治療效果目前尚無定論[8],因此,本研究對此2種手術(shù)方法的治療效果進(jìn)行比較。

      本研究結(jié)果顯示,2組患者手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與張樂等[9]研究結(jié)果一致。觀察組患者一期治愈率高于對照組,結(jié)石殘留率低于對照組。腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)充分結(jié)合了腹腔鏡和膽道鏡的優(yōu)勢,操作更為安全、可靠,在手術(shù)過程中能夠在膽道鏡的輔助下大量套取膽總管結(jié)石,同時切除膽囊[10],無需行二次手術(shù),有利于患者康復(fù),且可根據(jù)需要在術(shù)后借助T管多次取石,操作簡便。因此,與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石聯(lián)合膽囊切除術(shù)相比,腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)具有更好的臨床效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間顯著短于對照組,術(shù)中出血量和住院費用顯著少于對照組;說明腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)操作更為簡便,有助于縮短手術(shù)時間;手術(shù)對患者創(chuàng)傷更小,可減少術(shù)中出血量;再者,腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)保留了患者的十二指成乳頭括約肌功能和膽總管的正常生理功能,有助于患者盡快康復(fù),進(jìn)而減少住院時間和住院費用,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

      膽囊結(jié)石并發(fā)膽管結(jié)石常見的并發(fā)癥有腹腔感染、腹腔出血、膽漏、膽管炎、胰腺炎等[12-13]。腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)利用了腹腔鏡和膽道鏡的優(yōu)勢,取石過程較為安全,保留了十二指腸乳頭括約肌和膽總管的功能,且無需二次手術(shù),較好地避免對患者的損傷,降低了膽道感染的風(fēng)險。同時,無需進(jìn)行磁共振胰膽管造影等檢查,從而降低了胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石聯(lián)合膽囊切除術(shù)雖然無需切開膽管,但在術(shù)中容易造成乳頭括約肌損傷,引起出血、穿孔等并發(fā)癥;另外,二次手術(shù)也會增加患者的感染風(fēng)險,影響患者術(shù)后康復(fù)[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組,提示腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)可減少患者的并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。

      綜上所述,腹腔鏡下膽總管探查聯(lián)合膽囊切除手術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的療效顯著,且具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除徹底、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。

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