電針治療椎動脈型頸椎病的系統(tǒng)評價

陳超云 林超 陳斌 譚婕 郭林生

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價電針治療椎動脈型頸椎病的臨床療效和安全性。方法：計算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang）、維普（VIP）等數(shù)據(jù)庫收錄的電針治療椎動脈型頸椎病的隨機(jī)對照試驗，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建立至2017年12月。采用Review Manager 5.3軟件對納入的研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入12篇中文文獻(xiàn)，973例患者。Meta分析結(jié)果：電針治療椎動脈型頸椎病的臨床總有效率、椎基底動脈血流速度與西藥對比有優(yōu)勢（總有效率：OR = 4.35，95%CI = [2.34，8.10]，P < 0.000 01。左椎動脈血流速：MD = 5.80，95%CI = [4.28，7.33]，P < 0.000 01。右椎動脈血流速：MD = 4.70，95%CI = [3.11，6.28]，P < 0.000 01。基底動脈血流速：MD = 3.32，95%CI = [1.53，5.11]，P = 0.000 3）。電針治療椎動脈型頸椎病總有效率與牽引對比有優(yōu)勢（OR = 4.37，95%CI = [1.99，9.57]，P < 0.000 2）。電針治療椎動脈型頸椎病總有效率與針刺對比無明顯優(yōu)勢（OR = 3.09，95%CI = [0.77，12.39]，P = 0.11）。結(jié)論：現(xiàn)有的證據(jù)表明電針治療椎動脈型頸椎病能減輕椎動脈型頸椎病患者癥狀，改善血流動力學(xué)。但納入研究數(shù)量偏少且質(zhì)量偏低，尚需要更多高質(zhì)量文獻(xiàn)來驗證其療效。

【關(guān)鍵詞】 椎動脈型頸椎病；電針；Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type by electroacupuncture.Methods：Randomized controlled trials of treating cervical spondylosis of vertebral artery type by electroacupuncture were retrieved in databases as Cochrane Library，PubMed，CNKI，WanFang and VIP（from the establishment of the database to December 2017）.Software Review Manager 5.3 was used for Meta-analyses.Results：A total of 12 Chinese literatures with totally 973 patients were included.The Meta analysis results were as follows：the total efficiency of the electroacupuncture and the basilar artery blood flow speed were superior to those treated with Western Medicine（the total effective rate：OR = 4.35，95%CI = [2.34，8.10]，P < 0.000 01；left vertebral artery blood flow speed：MD = 5.80，95%CI = [4.28，7.33]，P < 0.000 01；right vertebral artery blood flow speed：MD = 4.70，95%CI = [3.11，6.28]，P < 0.000 01；basilar artery blood flow speed：MD = 3.32，95%CI = [1.53，5.11]，P = 0.000 3）.The total efficiency is superior to traction（OR = 4.37，95%CI = [1.99，9.57]，P < 0.000 2）；the total efficiency has no obvious advantages compared with needles（OR = 3.09，95%CI = [0.77，12.39]，P = 0.11）.Conclussion：The existing evidence shows that electroacupuncture can reduce the symptoms of cervical spondylosis of vertebral artery type and improve hemodynamics，but the number of the included studies is less and the quality is not high，so more high quality literature is needed to verify the effects.

【Keywords】 cervical spondylosis of vertebral artery type；electroacupuncture；Meta-analysis

椎動脈型頸椎?。╟ervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是由于頸椎退行病變累及椎動脈后刺激交感神經(jīng)，引起的以頭暈、耳鳴、惡心、頸項部僵硬疼痛為主要臨床癥狀的疾病，臨床發(fā)病率在各型頸椎病中占20%，且呈不斷增長和年輕化趨勢[1-2]。目前，公認(rèn)的CSA發(fā)病機(jī)制主要是機(jī)械壓迫、交感神經(jīng)刺激、體液因子改變，以及血管病變等[3-4]。西醫(yī)治療CSA方法較為局限；而傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療本病具有獨特優(yōu)勢，運(yùn)用廣泛，效果顯著[5]。電針是西醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)針刺結(jié)合的產(chǎn)物，被廣泛應(yīng)用于治療CSA[6]。本研究對電針治療CSA的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為其治療CSA提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang）維普（VIP）等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建立至2017年12月。中文檢索詞為“電針”“椎動脈型頸椎病”；英文檢索詞為“Cervical spondylosis of vertebral artery type OR vertebral artery type of cervical spondylosis”“electroacupuncture”“clinical trial OR randomized controlled trial”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：電針治療CSA的臨床隨機(jī)對照實驗（RCT）。②研究對象有明確的CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，按照全國第二次頸椎病工作會議制訂的CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，其他診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)閱讀后判定符合CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)。③干預(yù)方法：治療組給予電針干預(yù)，對照組給予單純西藥、牽引、中藥、針刺等非電針干預(yù)方式。④結(jié)局指標(biāo)：臨床療效、椎基底動脈血流速度（LVA：左椎動脈血流速。RVA：右椎動脈血流速。BA：基底動脈血流速）、不良反應(yīng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)；②電針作為輔助治療方式的文獻(xiàn)；③綜述、個案、理論闡述；④動物實驗。

1.4 資料篩選和提取 將檢索的文獻(xiàn)題目導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理器，首先排除重復(fù)文獻(xiàn)，再由2名研究者獨立閱讀題目、文摘及全文，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)決定是否納入，匯總后由第3名研究者核對，最終決定是否納入。確定納入文獻(xiàn)后，對其數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，主要包括作者、發(fā)表年份、例數(shù)、基線狀況、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 運(yùn)用Cochrane Library提供的風(fēng)險偏移評估工具[10]對納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評估，包括以下7個方面，并對每個方面采用“高風(fēng)險”“不確定風(fēng)險”“低風(fēng)險”進(jìn)行判斷：①采用的隨機(jī)方法；②分配隱藏；③實施者與參與者的盲法；④結(jié)局設(shè)盲；⑤不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；⑥選擇性報告偏倚；⑦其他偏倚。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。首先對納入RCT間異質(zhì)性進(jìn)行χ2檢驗，當(dāng)I2≥50%，P≤0.10時，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，當(dāng)I2 < 50%，P > 0.10時，則采用固定效應(yīng)模型。計量資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)統(tǒng)計量，計數(shù)資料采用比值比（OR）為效應(yīng)統(tǒng)計量，所有統(tǒng)計量分析都給出95%可信區(qū)間（95%CI）。最后行敏感性分析，以及當(dāng)納入文獻(xiàn)﹥10篇行倒漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)的檢索結(jié)果 共檢索出原始文獻(xiàn)574篇，經(jīng)排查重復(fù)后余318篇，2名研究者閱讀題目和摘要，篩選出37篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步瀏覽全文，最終納入12篇RCT文獻(xiàn)。納入的CSA患者共973例，治療組515例，對照組458例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 總共納入12篇RCT文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，研究地點均在中國，文獻(xiàn)發(fā)表時間為2001～2015年。①基線情況：10篇文獻(xiàn)[11-12，15-22]提及基線資料可比，2篇文獻(xiàn)[13-14]雖未提及是否可比，但提供年齡、性別等基線數(shù)據(jù)。②診斷標(biāo)準(zhǔn)：8篇文獻(xiàn)[11-14，18-19，21-22]采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，6篇文獻(xiàn)[13-18]采用第二次頸椎病工作會議制訂的CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)，1篇文獻(xiàn)[20]采用中國中醫(yī)藥出版社《常見疾病的診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。③干預(yù)措施：12篇文獻(xiàn)治療組均采用電針干預(yù)，6篇文獻(xiàn)[11-16]對照組為單純西藥，4篇文獻(xiàn)[17-20]對照組為牽引，2篇文獻(xiàn)[21-22]對照組為針刺。④療效標(biāo)準(zhǔn)：納入的文獻(xiàn)均采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。文獻(xiàn)特征見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 3篇文獻(xiàn)[11，19-20]按就診順序隨機(jī)，2篇文獻(xiàn)[13-14]按奇偶數(shù)法隨機(jī)，評定為“高風(fēng)險”，3篇文獻(xiàn)[12，15，21]采用隨機(jī)數(shù)字表法，評定為“低風(fēng)險”，4篇文獻(xiàn)[16-18，22]僅提及隨機(jī)字樣，并未給出具體隨機(jī)方法，故評定為“不確定風(fēng)險”。所有納入的文獻(xiàn)均未提及盲法的實施，未描述分配隱藏方案，這與干預(yù)措施電針在治療過程中難以設(shè)置盲法和隱藏方案相關(guān)，評定為“不確定風(fēng)險”。11篇文獻(xiàn)[11-21]數(shù)據(jù)完整，未出現(xiàn)退出及失訪病例，均評定為“低風(fēng)險”，1篇文獻(xiàn)[22]出現(xiàn)3例退出病例，具體說明原因，未影響統(tǒng)計分析，因此評定為“低風(fēng)險”。納入文獻(xiàn)均無法獲取研究計劃書，未能判定是否選擇性報告研究結(jié)果評定為“不確定風(fēng)險”，納入文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)其他偏倚，評定為“低風(fēng)險”。Cochrane偏倚風(fēng)險圖見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 電針組VS西藥組

2.4.1.1 臨床總有效率比較 共有6篇文獻(xiàn)[11-16]

進(jìn)行了2組間臨床總有效率的比較，納入患者489例，其中電針組250例，西藥組239例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示同質(zhì)性好（I2 = 0%，P = 0.77），因此采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。結(jié)果：電針組總有效率優(yōu)于西藥組（OR = 4.35，95%CI = [2.34，8.10]，Z = 4.64，P < 0.000 01）。見圖3。

2.4.1.2 椎基底動脈血流速度比較 共有2篇文獻(xiàn)[11，15]進(jìn)行了2組間椎基底動脈血流速度（LVA、RVA、BA）的比較，納入患者214例，其中電針組107例，西藥組107例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果分別是LVA（I2 = 33%，P = 0.22），RVA（I2 = 0%，P = 0.85），BA（I2 = 0%，P = 0.5），顯示同質(zhì)性均較好，因此采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。結(jié)果：電針組椎基底血流速度優(yōu)于西藥組。LVA合并結(jié)果（MD = 5.80，95%CI = [4.28，7.33]，Z = 7.46，P < 0.000 01），RVA合并結(jié)果（MD = 4.70，95%CI = [3.11，6.28]，Z = 5.81，P < 0.000 01），BA合并結(jié)果（MD = 3.32，95%CI = [1.53，5.11]，Z = 3.63，P = 0.000 3）。見圖4至圖6。

2.4.2 電針組VS牽引組

2.4.2.1 臨床總有效率比較 共有4篇文獻(xiàn)[17-20]進(jìn)行了2組間臨床總有效率的比較，納入患者370例，其中電針組207例，牽引組163例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示同質(zhì)性好（I2 = 0%，P = 0.96），因此采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。結(jié)果：電針組總有效率優(yōu)于牽引組（OR = 4.37，95%CI = [1.99，9.57]，

Z = 3.68，P < 0.000 2）。見圖7。

2.4.2.2 椎基底動脈血流速度比較 僅有1篇文獻(xiàn)[20]提及椎基底動脈血流速度，故無法進(jìn)行合并，該文獻(xiàn)結(jié)果顯示經(jīng)過治療后電針組優(yōu)于牽引組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4.3 電針組VS針刺組臨床總有效率比較 共有2篇文獻(xiàn)[21-22]進(jìn)行了2組間臨床總有效率的比較，納入患者114例，其中電針組58例，針刺組56例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示同質(zhì)性好（I2 = 0%，P = 0.66），因此采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計。結(jié)果：電針組總有效率與針刺組相比無明顯優(yōu)勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR = 3.09，95%CI = [0.77，12.39]，Z = 1.59，P = 0.11）。見圖8。

2.5 安全性分析 1篇文獻(xiàn)[11]明確提及無不良反應(yīng)，1篇文獻(xiàn)[15]提及西藥組出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，10篇文獻(xiàn)[12-14，16-22]未提及有不良反應(yīng)，表明電針安全性良好。

2.6 敏感性分析與發(fā)表偏倚 分別對納入的各組文獻(xiàn)逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，Meta分析結(jié)果無明顯波動，說明本次Meta分析整體較為可靠，可信度高。納入的電針對比西藥、電針對比牽引、電針對比針刺文獻(xiàn)均低于10篇，因此未行漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

3 討 論

本研究通過Meta分析結(jié)果顯示，電針在治療CSA的臨床療效和改善血流動力學(xué)方面優(yōu)于單純西藥組和牽引組，但跟傳統(tǒng)針刺組比較臨床療效無明顯優(yōu)勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。筆者通過分析文獻(xiàn)及干預(yù)措施特點，認(rèn)為電針與針刺差異無統(tǒng)計學(xué)意義主要與以下方面相關(guān)：電針是在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上，通過儀器代替醫(yī)者行針，并給予不同波形的電刺激，雖然操作便利且增加對人身穴位的刺激，擴(kuò)大傳統(tǒng)針刺的治療范圍；但就目前研究進(jìn)展尚不能證實在CSA治療中電針療效顯著優(yōu)于針刺，同時也因納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，病例少，結(jié)局指標(biāo)單一，缺乏血流動力學(xué)等客觀指標(biāo)評估，因此結(jié)果有待進(jìn)一步臨床研究提供依據(jù)支持。

筆者通過對納入的RCT進(jìn)行歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，使用的腧穴中頻次最多的分別是夾脊穴、風(fēng)池穴、百會穴，波形多為連續(xù)波和疏密波，時間為20～60 min，手法多為平補(bǔ)平瀉。頸夾脊穴位于督脈與膀胱之間，與督脈及膀胱經(jīng)聯(lián)絡(luò)，通過給予刺激能通調(diào)督脈陽氣，疏通頸部經(jīng)絡(luò)，使陰陽調(diào)和，氣血流暢，通則不痛，電針刺激頸2～7夾脊穴可改善血供和調(diào)節(jié)交感神經(jīng)干[23]。風(fēng)池穴位于足少陽膽經(jīng)，針刺風(fēng)池有平肝潛陽之功效，且風(fēng)池穴深層有椎動脈，在電針刺激后，毛細(xì)血管擴(kuò)張，形成側(cè)支循環(huán)，從而使椎動脈血流量增加[24]。百會穴位于督脈，有補(bǔ)氣、升陽、止痛功用，常用于治療眩暈，對改善CSA癥狀效果顯著[25]。在波形的選擇中，電針連續(xù)波能興奮痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)粗纖維，有效緩解CSA的眩暈，又能夠阻滯痛信號的傳導(dǎo)，緩解疼痛[26]，且疏密波促進(jìn)機(jī)體周圍組織中的離子定向運(yùn)動，淋巴、血液循環(huán)和離子轉(zhuǎn)運(yùn)，消除細(xì)胞膜的極化狀態(tài)和炎性水腫而起到止痛，改善椎體力學(xué)平衡的作用[27]。因此，在臨床工作中，電針治療CSA可優(yōu)先選擇夾脊穴、風(fēng)池穴、百會穴作為主穴，并根據(jù)患者病情及耐受程度選擇波形及時間。

本研究雖表明電針能夠改善CSA患者的癥狀和改善血流動力學(xué)狀態(tài)，但仍有以下不足：納入的文獻(xiàn)在方法學(xué)上存在設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，例如僅提及隨機(jī)字樣或按入院順序等較高風(fēng)險的隨機(jī)法。由于干預(yù)措施電針不適于在分配隱藏和干預(yù)中設(shè)盲，因此應(yīng)盡可能在對結(jié)果收集過程中設(shè)盲。在結(jié)局指標(biāo)中，納入的RCT大多選取臨床療效為觀察指標(biāo)，指標(biāo)單一且主觀性強(qiáng)。經(jīng)顱多普勒無創(chuàng)、可動態(tài)監(jiān)測、敏感性高，對CSA腦血流動力學(xué)改變的檢測準(zhǔn)確，被廣泛應(yīng)用于臨床[28]；但納入文獻(xiàn)僅少部分選取經(jīng)顱多普勒作為客觀觀察指標(biāo)。在對安全性的描述上，部分文獻(xiàn)未提及或因無不良反應(yīng)未描述?；谖墨I(xiàn)治療受限和數(shù)量不足，本研究觀點尚需要更多大樣本、多中心臨床對照試驗來驗證。

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