電子病歷中護理記錄缺陷的防范方式分析

周亞娟 張蕾蕾

摘要 目的：研究電子病歷中護理記錄缺陷的防范方式。方法：隨機選取護理記錄相關培訓前后各60份電子病歷檔案，分析記錄缺陷。結果：共查出培訓之前記錄缺陷190項，培訓之后記錄缺陷61項，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：電子病歷中護理記錄的完整性與患者康復和二次就診的治療效果、醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展等息息相關，必須重視各項護理記錄，提高電子病歷護理記錄質(zhì)量。

關鍵詞 電子病歷；護理記錄；記錄缺陷；缺陷防范

近幾年，隨著醫(yī)療管理水平和科學技術的發(fā)展，計算機技術被廣泛應用到了患者的病例記錄當中，形成了電子病歷[1]。電子病歷能夠真實反映患者的治療情況和實際病情，同時也展現(xiàn)了醫(yī)護人員的職業(yè)水平與專業(yè)素養(yǎng)。電子病歷為患者的治療和護理提供了文獻依據(jù)，同時也是醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)[2]。與傳統(tǒng)的手工病歷相比，電子病歷的記錄效率更高，而且可以以圖表等多種形式反映患者的病情和護理情況。其中危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單在護理各種記錄單中占據(jù)了重要位置，反映了護理文書的書寫水平。但在電子病歷的實際應用中，還存在很多的缺陷，這些記錄缺陷的存在給治療、護理以及其他工作的開展帶來了阻礙[3]。為了明確電子病歷中護理記錄缺陷的防范方式，對2014年7月-2017年7月我院電子病歷中護理記錄相關培訓前后各抽取60份電子病歷檔案進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

隨機選取2014年7月-2017年7月我院電子病歷中護理記錄相關培訓前后各抽取60份電子病歷檔案作為研究資料，本次所抽查的電子病歷覆蓋了本院所有病區(qū)。一般患者護理記錄單與護理程序?qū)φ浙暯颖?，見?。

方法：根據(jù)現(xiàn)行的《病歷書寫基本規(guī)范》《護理文件書寫質(zhì)量評分標準》對電子病歷進行一一核對，危重患者護理計劃單，含危重患者護理記錄單和一般患者護理記錄單。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 21.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ₂檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

共查出培訓前記錄缺陷190項，其中護理計劃記錄缺陷70項（36.84%），危重患者護理記錄缺陷55項（28.95%），一般患者護理記錄缺陷65項（34.21%）。查出培訓后記錄缺陷61項，其中包括護理計劃24項（39.34%），危重患者護理記錄單16項（26.23%），一般患者護理記錄單21項（34.43%）。培訓前后對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

討論

主要護理記錄缺陷分析：①危重患者護理計劃缺陷分析：制定護理計劃缺乏客觀指標，可操作性差。每一項計劃出現(xiàn)兩方面內(nèi)容。缺少執(zhí)行的具體時間和次數(shù)。未能根據(jù)病情隨時修改護理計劃。②危重患者護理記錄單缺陷分析：在病情觀察方面記錄的內(nèi)容，在不同的時間有反復粘貼現(xiàn)象；有病情觀察內(nèi)容無處理措施，有處理措施無效果記錄；格式書寫不規(guī)范；未見頁碼標注；數(shù)據(jù)單位使用不規(guī)范或未標注單位；存在錯別字；缺少規(guī)范的醫(yī)學術語或描述不準確；存在連續(xù)性的記錄缺陷；內(nèi)容不全面，無法全面反映危重患者的真實情況；病情變化過程記錄缺失。③一般患者護理記錄單缺陷分析：護理程序應用不熟練，對護理問題評估不充分，護理措施不具體，未能體現(xiàn)護理效果；同樣內(nèi)容有反復粘貼現(xiàn)象；醫(yī)護記錄的內(nèi)容不相符；漏記、重復記錄；錯別字、丟字、多字；語句不通，表達不清楚；錯記年月日；各班次記錄銜接不夠。

缺陷防范措施分析：①進行相關的培訓，強化全院護理人員對電子病歷記錄的重視程度，同時通過制度的建設、責任制度的實施讓護理人員嚴格按照標準和規(guī)范記錄電子病歷[4，5]。組織護理人員加強業(yè)務學習，對護理記錄的重要性提高認識。制定培訓計劃，通過講課方式提高護理知識理論水平。②嚴格帶教計劃，選用優(yōu)秀資深護理人員對新人進行一對一培訓指導，言傳身教，耐心、細致地講解書寫步驟的要求和理論基礎，針對發(fā)現(xiàn)的不足給予正確指導，理論結合實際，嚴格要求[6]。③對于優(yōu)秀病歷互相展示學習，給予點評和借鑒，找出每份病歷的精彩之處供大家參考學習，共同提高護理記錄書寫水平。④管理和質(zhì)控人員隨時和定期進行質(zhì)控，實行責任護士一質(zhì)控員一護士長層層管理，隨時檢查，隨時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對責任護士嚴格要求書寫質(zhì)量標準。對運行病歷嚴格把握好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，保證高標準終末病歷質(zhì)量[7]。⑤樹立護理人員的法律意識：認真、嚴格、全面并準確記錄電子病歷不僅僅是為了給予患者良好的治療和護理，同時也是發(fā)生醫(yī)療糾紛事故下的重要證據(jù)。因此，需要在全院開展法律意識培訓工作，增強護理人員的法律意識，同時實施作風與道德培養(yǎng)，提高護理人員嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和職業(yè)道德素養(yǎng)，讓護理人員能夠自覺遵守電子病歷的記錄標準和規(guī)范，養(yǎng)成嚴謹、認真的工作習慣[8]。

總之，要提高電子病歷護理資料記錄的完整性、準確性與規(guī)范性，就必須從制度的實施、人員培訓、意識建設等方面人手，提高護理人員的電子病歷編輯水平。

參考文獻

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