李紅月 張小麗 張 盼 汪鳳蘭 胡亞力 張 明 邢鳳梅
(華北理工大學護理與健康學院,河北 唐山 063000)
急性心肌梗死(AMI)院內(nèi)死亡率達9.2%〔1〕,研究顯示〔2~7〕,心血管內(nèi)科老年病人營養(yǎng)風險的發(fā)生率為38.6%,發(fā)生營養(yǎng)風險時可導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥,進而影響患者康復,降低生活質(zhì)量。糖尿病(DM)是一種營養(yǎng)性疾病,AMI合并DM患者存在更高的營養(yǎng)風險,且AMI合并DM患者在治療過程中會出現(xiàn)軀體活動受限,安全感降低,不能正常地工作和生活等,造成患者心理應(yīng)激增加,導致生活質(zhì)量下降〔5〕。本研究以入院的AMI合并DM患者為對象,探討和評估營養(yǎng)風險、應(yīng)對方式與生活質(zhì)量的關(guān)系。
1.1研究對象 選取2014年10月至2015年9月滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的AMI合并DM患者436例,平均年齡(62.95±11.23)歲。存在營養(yǎng)風險171例,占39.2%。其中男93例(54.4%),女78例(45.6%)。入選標準:(1)符合歐洲心臟學會(ESC)和美國心臟病學院 2001 年聯(lián)合修訂推薦的AMI診斷標準和符合1999年WHO提出的2型DM診斷標準;(2)知情同意;(3)能正確理解并回答問卷內(nèi)容。排除標準:(1)精神疾病患者;(2)意識障礙患者;(3)合并腫瘤、腦卒中、肝、腎衰竭等嚴重影響生活質(zhì)量的患者;(4)心肌梗死多次發(fā)作,身體極度虛弱者。
1.2研究內(nèi)容
1.2.1患者的人口社會學資料 包括:性別、年齡、身高、體重、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、有無醫(yī)保等。
1.2.2疾病相關(guān)的臨床資料 包括:是否首次心梗發(fā)作、心功能分級、是否合并高血壓、治療方式等。
1.2.3生活質(zhì)量調(diào)查 采用由王文茹等〔8〕翻譯的心肌梗死多維度量表(MIDAS),Cronbach α為 0.93,該量表專門用于對心肌梗死患者生活質(zhì)量的評價。量表共包括35個條目,問卷采用5級評分制,總分140分,得分越高說明生活質(zhì)量越低。
1.2.4營養(yǎng)篩查 采用營養(yǎng)風險篩查(NRS)2002,該量表〔9〕包括4個方面的評估內(nèi)容,即人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度。評分由3個部分構(gòu)成:營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴重程度評分和年齡調(diào)整評分(若年齡≥70歲,加1分),三部分評分之和為總評分。總評分為0~7分。評分≥3,可確定患者存在營養(yǎng)風險。
1.2.5應(yīng)對方式 采用醫(yī)學應(yīng)對問卷(MCMQ):該量表是由Feifel等〔10〕研制,由沈曉紅等〔11〕修訂后引進國內(nèi),該量表包括了面對疾病威脅時患者的3種應(yīng)對方式:面對、回避和屈服〔12〕。每項評分1~4分,得分越高,顯示患者采用該維度代表的應(yīng)對方式的傾向性越大。各維度得分除以本維度滿分(面對32分、回避28分、屈服20分),可得出該維度應(yīng)對方式的相對得分,相對得分最高者則代表患者采取的最主要應(yīng)對方式〔13〕。
1.3研究方法 采用問卷調(diào)查法收集資料,入選患者于出院前3~5 d收集基本資料,采用統(tǒng)一的解釋語言,講解填寫的方法,由被調(diào)查者自行填寫問卷,不能自行填寫者由調(diào)查員協(xié)助填寫。問卷當場發(fā)放,填完后立即回收。選用心肌梗死多維度量表(MIDAS)、營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)對生活質(zhì)量、營養(yǎng)風險進行調(diào)查,并記錄人口學資料和臨床資料。
1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗及方差分析、多元逐步回歸分析和Pearson 相關(guān)分析。應(yīng)用AMOS21.0對生活質(zhì)量的影響因素進行路徑分析,繪制路徑分析圖。
2.1AMI合并DM患者營養(yǎng)風險、應(yīng)對方式對生活質(zhì)量及各維度的影響 有營養(yǎng)風險的AMI合并DM患者生活質(zhì)量得分顯著高于無營養(yǎng)風險者〔(60.36±10.78) vs (37.44±9.65)分,t=23.116,P=0.000〕。采用面對應(yīng)對方式的AMI合并DM患者生活質(zhì)量得分最低〔(42.63±14.16)分,n=305〕,其次是回避應(yīng)對方式〔(48.82±11.29)分,n=51〕,屈服應(yīng)對方式最高〔(59.41±13.04)分,n=80;F=48.756,P=0.000〕。
2.2一般情況對AMI合并DM患者生活質(zhì)量的影響 年齡、文化程度、人均月收入、治療方式、首次發(fā)病對生活質(zhì)量有影響,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 一般情況對AMI合并DM患者生活質(zhì)量的影響分)
2.3AMI合并DM患者營養(yǎng)風險、應(yīng)對方式與生活質(zhì)量的關(guān)系 AMI合并DM患者營養(yǎng)風險、屈服應(yīng)對方式、回避應(yīng)對方式均與生活質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.716、0.592、0.214,均P=0.000),面對應(yīng)對方式與生活質(zhì)量呈負相關(guān)(r=-0.302,P=0.000)。
2.4AMI合并DM患者生活質(zhì)量的多元線性回歸分析 以生活質(zhì)量總分為因變量,以患者年齡、人均月收入,文化程度、治療方式、首次發(fā)病、營養(yǎng)風險、應(yīng)對方式中的面對、屈服、回避應(yīng)對方式為自變量,規(guī)定進入模型的概率為0.05,剔出模型的概率為0.10,進行多元線性回歸分析。見表2。屈服應(yīng)對方式、治療方式、營養(yǎng)風險、面對應(yīng)對方式、人均月收入、回避應(yīng)對方式能夠解釋生活質(zhì)量總分的47.0%的變異度(F=65.352,P=0.000),顯示出這些獨立變量能較好地解釋生活質(zhì)量。
表2 AMI合并DM患者生活質(zhì)量的多元線性回歸分析
2.5AMI合并DM患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析 通過統(tǒng)計結(jié)果設(shè)定初始模型,以屈服應(yīng)對方式、治療方式、營養(yǎng)風險、面對應(yīng)對方式、人均月收入、回避應(yīng)對方式及生活質(zhì)量總分進入模型。分析結(jié)果顯示初始模型擬合較好,χ2=2.982,P=0.225>0.05,χ2自由度比值(χ2/df)=2<5,漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.034<0.05,適配度指數(shù)(GFI)=0.998,調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.973,規(guī)準適配指數(shù)(NFI)=0.995,增值適配指數(shù)(IFI)=0.998,非規(guī)準適配指數(shù)(TLI)=0.983,比較適配指數(shù)(CFI)=0.998,均>0.900的標準,說明模型擬合良好。根據(jù)模型提示,治療方式、營養(yǎng)風險、面對應(yīng)對方式、人均月收入、回避應(yīng)對方式對AMI合并DM 患者的生活質(zhì)量既有直接影響又有間接影響,屈服應(yīng)對方式對生活質(zhì)量有直接影響。見表3,圖1。
表3 AMI合并DM患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析
圖1 AMI合并DM患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析
營養(yǎng)風險評分包括三個方面,分別是營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴重程度評分和年齡調(diào)整評分,它的含義是說與營養(yǎng)因素相關(guān)的致使患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風險〔9〕,換言之存在營養(yǎng)風險的患者更容易由于營養(yǎng)因素導致不良臨床結(jié)局〔14,15〕。本次調(diào)查顯示營養(yǎng)風險與AMI合并DM患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān),說明營養(yǎng)風險水平越高,患者的生活質(zhì)量越差。老年人由于基礎(chǔ)病變、疾病發(fā)生及機體衰退的因素,營養(yǎng)攝入量減少,機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降,重要臟器的儲備功能降低等因素,不能滿足其機體營養(yǎng)需要〔16〕;同時老年人由于營養(yǎng)風險的發(fā)生使得自身耐藥性更差,更易造成食物攝入及營養(yǎng)吸收障礙,再加上患有糖尿病,使得機體代謝增加,進一步降低生活質(zhì)量。
隨著營養(yǎng)風險程度的加深,患者生活質(zhì)量逐漸變差。本文結(jié)果從以下幾個方面來分析有營養(yǎng)風險患者生活質(zhì)量更差的原因:(1)年齡本身所帶來的劣勢。營養(yǎng)風險評估有一條計分原則,年齡超過70歲加1分,這說明老年人由于生理原因,各臟器貯備能力明顯減弱,基礎(chǔ)疾病的長期影響〔2〕,再加上急性心肌梗死發(fā)作,造成消耗增多,體質(zhì)的虛弱和病痛的折磨致使患者生活水平下降。(2)疾病的恢復比無營養(yǎng)風險的患者要慢,住院時間延長。存在營養(yǎng)風險的患者自身飲食量就較之平常食量減少,本身供應(yīng)機體的能量就相對不足,疾病本身恢復健康需要額外的營養(yǎng)和能量,過分短缺的能量造成機體恢復減慢,身體康復時間的延長給患者的生理和心理都造成更大的打擊,使得患者生活質(zhì)量降低。(3)對營養(yǎng)風險的認識不足。營養(yǎng)風險是指營養(yǎng)因素對病人產(chǎn)生不利于其康復的、負面的影響的風險〔17〕,此定義強調(diào)的是由于營養(yǎng)相關(guān)因素導致臨床并發(fā)癥的風險,因此,忽視營養(yǎng)風險的發(fā)生容易造成患者并發(fā)癥的增加,產(chǎn)生不良預后,降低其生活質(zhì)量。
本次調(diào)查結(jié)果顯示采用屈服的情況越嚴重,患者的生活質(zhì)量反而越差。屈服作為一種不利于健康恢復的消極應(yīng)對,非但不能緩解患者的壓力,還不利于疾病的治療,更會降低患者的生活質(zhì)量,甚至還可能帶來負性結(jié)果〔18〕,以往的結(jié)果〔19〕顯示,心肌梗死患者在更多采用屈服的應(yīng)對方式時,其負面情緒增加,與人交往產(chǎn)生障礙,同時自己照顧自己,自己護理自己的能力減弱?;颊咴诓捎们膽B(tài)度時,對自己的疾病則會采取聽天由命、順其自然的態(tài)度,漠視自身癥狀的情況則會加重,嚴重者甚至停止后續(xù)治療。
本文表明面對是積極的應(yīng)對方式,通常認為,面對能讓患者正視自己的疾病,更有信心地面對病情和治療,使其能夠積極地應(yīng)對疾病〔20〕,有研究發(fā)現(xiàn)〔21〕,能夠以積極態(tài)度面對自身疾病的患者通常會主動尋求幫助,這說明患者對自身疾病的情況是知情的,也樂于了解疾病的相關(guān)信息,并且治療的依從性高。AMI是嚴重的心血管疾病,即使通過治療康復出院,但也不能完全治愈,同時患者還合并有DM,病情只能控制,因此患者多采用屈服的應(yīng)對方式〔22〕。而在飲食維度中,三種應(yīng)對方式的差異不具有統(tǒng)計學意義,這可能與患者在入院期間接受健康教育,了解健康飲食的重要性,同時因醫(yī)囑需要,患者會選擇更健康的清淡飲食有關(guān)。
本文結(jié)果說明行PCI的患者生活質(zhì)量最好,這表明PCI在血管再通,使血管恢復血運方面具有明顯優(yōu)勢,距離發(fā)病時間越近血管再通越能夠降低患者的痛苦,患者在進行PCI后,病變血管迅速開通,改善心肌供血、供氧,縮短受累心肌缺血、缺氧、壞死的時間,減少心肌細胞壞死,改善心功能〔23〕,能盡早緩解心肌梗死癥狀,改善患者的生活質(zhì)量。
PCI運用在當今醫(yī)療行業(yè)愈漸成熟,器械的完善,技術(shù)和經(jīng)驗的進步使得患者在行PCI后早期并發(fā)癥和晚期再狹窄的發(fā)生概率降低,而傳統(tǒng)的藥物治療也是由于患者病情不允許或其他方面原因而采取的療法,患者在接受藥物治療時,同樣可以達到緩解癥狀、控制病情的目的,可由于一些觀念上的誤區(qū),使得他們的生活質(zhì)量明顯高于行PCI的患者。
本文說明生活質(zhì)量的好壞與經(jīng)濟狀況有關(guān),高收入的AMI合并DM患者生活質(zhì)量更好,經(jīng)濟因素決定了患者早期預防和診斷,且影響了其治療、療效、預后和轉(zhuǎn)歸,原因在于經(jīng)濟條件足夠支持的情況下,患者及家屬可選擇最適合自身的治療方法,這其中包括治療方式、治療藥物和康復手法〔24〕,促進患者的康復。
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