神經(jīng)內(nèi)科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對臨床結(jié)局的影響

張 晴 黃 娟 葉 森 范銳心 常 穎 張文靜

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450001)

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版) 推薦，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者特別是伴吞咽障礙患者及危重癥患者盡早予以營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)〔1〕，且對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行合理營養(yǎng)支持可能會縮短平均住院時(shí)間、改善部分營養(yǎng)指標(biāo)水平〔2〕。本文擬分析營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)支持狀況與神經(jīng)內(nèi)科住院患者臨床結(jié)局的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2015年1～3月鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者237例，其中男135 例，女102 例，年齡42～85歲。納入條件：年齡18～90 歲；住院時(shí)間超過1 d；意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院不足1 d或行急診手術(shù)；②昏迷；③因同一疾病再次入院者；④孕期或哺乳期;⑤拒絕參加本研究。

1.2研究方法 患者入院48 h內(nèi)由護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)。NRS≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，<3分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，兩組再分營養(yǎng)支持組和無營養(yǎng)支持組。營養(yǎng)師追蹤病歷至出院，并記錄患者2 w內(nèi)(或至出院時(shí))的營養(yǎng)支持狀況、營養(yǎng)指標(biāo)和并發(fā)癥等情況。

1.3營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持方式包括腸外營養(yǎng)(PN)與腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。PN以每日每千克體重≥10 kCal 的能量供給為基準(zhǔn)，并經(jīng)靜脈應(yīng)用氨基酸、脂肪乳、葡萄糖中兩種以上營養(yǎng)素，至少持續(xù)3 d。 EN為經(jīng)管飼或部分經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)，每日每千克體重給予≥10 kCal能量，至少持續(xù)3 d〔3〕。

1.4觀察指標(biāo) 生化指標(biāo)包括白蛋白(ALB，參考值 40～55 g/L)、總蛋白(TP，參考值65～85 g/L)；并發(fā)癥：感染性并發(fā)癥采用美國胸科醫(yī)師及重癥醫(yī)療學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，即在人體內(nèi)原本無菌組織中出現(xiàn)了病原體并經(jīng)病原體培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)，患者有與感染相應(yīng)的臨床癥狀、體征、影像學(xué)或血液學(xué)方面證據(jù)〔4〕；非感染性并發(fā)癥包括應(yīng)激性潰瘍、心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、壓力性潰瘍等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1神經(jīng)內(nèi)科患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)支持狀況比較 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為32.9%(78例)，營養(yǎng)支持率為20.7%(49例)。其中有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營養(yǎng)支持率為34.6%(27例)，無營養(yǎng)支持率為65.4%(51例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.4，P<0.05)；無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營養(yǎng)支持率為13.8%(22例)，無營養(yǎng)支持率為86.2%(137例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.7，P<0.05)。

2.2營養(yǎng)支持對血清營養(yǎng)指標(biāo)的影響 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中營養(yǎng)支持組干預(yù)后1 w后血清ALB、TP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2 w后有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中營養(yǎng)支持組ALB水平明顯高于無營養(yǎng)支持組(t=10.89，P<0.05)，且明顯低于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中無營養(yǎng)支持組(t=12.37，P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清營養(yǎng)指標(biāo)比較

與有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中無營養(yǎng)支持組比較：1)P<0.05；下表同

2.3營養(yǎng)支持對患者臨床結(jié)局和住院時(shí)間的影響 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中營養(yǎng)支持組感染性和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率均小于無營養(yǎng)支持組(χ2=8.6，P<0.05)，平均住院時(shí)間明顯短于無營養(yǎng)支持組(t=2.86，P<0.05)。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中無營養(yǎng)支持組感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中無營養(yǎng)支持(χ2=12.4，P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及住院時(shí)間比較

3 討 論

研究表明神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)〔5,6〕。蔣朱明等〔7〕報(bào)道，在三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為36.6%。神經(jīng)內(nèi)科患者常伴有意識障礙，吞咽困難等癥狀，直接影響患者進(jìn)食，使機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可引起營養(yǎng)代謝障礙，導(dǎo)致患者免疫力和營養(yǎng)狀況下降〔8〕，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行NRS，并給予合理的營養(yǎng)支持來改善患者的臨床結(jié)局。很多患者多選擇口服膳食、自制食物勻漿膳或自制食物勻漿與少量成品 EN 制劑混用的方式，作為膳食熱量和營養(yǎng)素的來源。本研究結(jié)果提示具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在給予合理的PN或EN支持后能夠明顯改善營養(yǎng)狀況。另外，對于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予一定營養(yǎng)支持的意義遠(yuǎn)大于沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)也證明了NRS在對患者后續(xù)營養(yǎng)管理上起到了重要的提示作用。

腦卒中患者多數(shù)是老年人，發(fā)病前即有營養(yǎng)不良的可能；腦卒中發(fā)生后，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，可能出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為肢體動力能力下降、語言反應(yīng)能力下降、視力障礙、感覺異常及抑郁等，引起咽喉肌麻痹、面肌癱瘓、上肢癱瘓等，導(dǎo)致咀嚼無力、感覺異常，均可引起患者的自主攝食能力下降或不能進(jìn)食，成為發(fā)生營養(yǎng)不良的最主要因素〔9〕。神經(jīng)內(nèi)科鼻飼或營養(yǎng)不良患者多以家屬自制勻漿膳食作為主要營養(yǎng)補(bǔ)充，家屬在給予鼻飼膳食時(shí)多以粥、米湯、面湯、稀面條等為主，但也有研究表明，鼻飼實(shí)施者的相關(guān)健康知識知曉程度低，絕大多數(shù)并不知道病人的基本營養(yǎng)需要量和食物選擇，往往造成由于患者鼻飼劑量足夠而食物營養(yǎng)密度不足而導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)不良〔10〕。重癥腦卒中患者多伴應(yīng)激性胃腸道黏膜屏障受損，導(dǎo)致胃腸道消化功能障礙，而神經(jīng)內(nèi)科多以老年患者為主，家屬喂養(yǎng)不當(dāng)更容易發(fā)生腹脹、腹瀉等腸道并發(fā)癥，因此對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者禁食期間應(yīng)在評估預(yù)期禁食時(shí)間后給予營養(yǎng)配制合理的PN方案，而鼻飼或口服膳食具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)在營養(yǎng)師評估患者總體熱量后設(shè)計(jì)適合的EN方案，或在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下家屬自制勻漿膳和EN制劑搭配使用，對于營養(yǎng)不良的口服膳食者適當(dāng)口服補(bǔ)充EN也能在一定程度上改善營養(yǎng)狀況，但均應(yīng)在營養(yǎng)師或醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。本研究結(jié)果說明對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，合理及時(shí)的營養(yǎng)支持能提高其部分營養(yǎng)指標(biāo)水平、縮短住院時(shí)間和改善臨床結(jié)局，與近期國內(nèi)外的研究結(jié)論〔2，11〕較一致，及時(shí)的NRS和有效的營養(yǎng)支持對于改善臨床結(jié)局能夠起到一定的作用。

4 參考文獻(xiàn)

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