老年充血性心力衰竭危險(xiǎn)因素及藥物干預(yù)后患者心功能的改善

姜 嫄 張長(zhǎng)海

(黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 興義 562400)

2010～2015年國(guó)內(nèi)充血性心力衰竭(CHF)的病發(fā)率由0.8%提高至1.3%，年齡超過(guò)60歲群體CHF風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)超過(guò)35%〔1〕。病理機(jī)制研究表明，CHF的發(fā)病過(guò)程可造成患者心肌細(xì)胞損傷，影響心功能異常，進(jìn)而對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)形成強(qiáng)烈的刺激反應(yīng)，加速心室重構(gòu)，有著極高的致殘及致死風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。為加強(qiáng)老年CHF的疾病防控，本文開(kāi)展回顧觀察法分析CHF患者病情特征，旨在明確CHF疾病惡化進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并通過(guò)全面、針對(duì)性的藥物干預(yù)，改善患者心功能。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院2014年5月至2016年9月收治的老年CHF患者197例，男104例，女93例，年齡61～88〔平均(76.24±4.05)〕歲。107例高血壓性心臟病，77例冠心病，10例擴(kuò)張性心肌病，3例肥厚型心肌病。心功能美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)59例，Ⅲ級(jí)80例，Ⅳ級(jí)18例。結(jié)合病患心功能NYHA實(shí)施分組，A組(NYHAⅠ級(jí))40例，B組(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))157例，診斷符合文獻(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料齊全；②年齡60歲以上；③患者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②合并血液或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③免疫系統(tǒng)疾?。虎鼙敬嗡幬锔深A(yù)禁忌者；⑤急性心肌炎、急性心肌梗死者。

1.3研究方法

1.3.1調(diào)查方式 調(diào)取查閱病歷資料，并通過(guò)Excel表對(duì)CHF資料分組整理，人口學(xué)資料、疾病史、用藥干預(yù)情況，血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，心電圖、心動(dòng)圖特征變化，分析CHF的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3.2治療方法 針對(duì)NYHA分級(jí)≥Ⅱ級(jí)，且左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%的157例CHF患者給予利尿，β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等常規(guī)基礎(chǔ)性藥物治療，選用輝瑞制藥生產(chǎn)的立普妥(阿托伐他汀鈣片)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg/片，晚間口服用藥10 mg/d，持續(xù)用藥6個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) ①取肘靜脈血樣(空腹)，ADVIA2400型(西門子)生化分析儀檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，ModularAnalvtics E170發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)。②在患者用藥前及治療6個(gè)月后，實(shí)施超聲心動(dòng)圖及心電圖檢測(cè)患者心功能指標(biāo)心排血量(CO)，左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)，左心室短軸縮短率(LVFS)，LVEF、左室舒張期E點(diǎn)至間隔距離(EPSS)，二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲罅魉?舒張期晚期最大流速(E/A)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用軟件對(duì)數(shù)據(jù)的組間比較進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)；并結(jié)合Logistic回歸方程行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1A、B兩組一般情況比較 A、B兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病、吸煙、飲酒、血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、螺內(nèi)酯、利尿劑、硝酸酯類用藥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組高血壓、冠心病、心房顫動(dòng)發(fā)病率明顯高于A組(P<0.05)，B組收縮壓、尿酸、肌酐、hs-CRP、NT-proBNP等指標(biāo)也顯著高于A組，血紅蛋白值明顯低于A組(P<0.05)，B組CHF患者采用ACEI/ARB、地高辛、β2受體阻滯劑等藥物干預(yù)率明顯較A組高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CHF病例基本資料特征分析

2.2不同心功能分級(jí)CHF患者臨床特征對(duì)比 不同NYHA分級(jí)CHF患者年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Ⅰ級(jí)組收縮壓與Ⅱ級(jí)、Ⅳ級(jí)組對(duì)比差異顯著(P<0.05)，其中Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)CHF患者收縮壓呈顯著性降低趨勢(shì)；不同NYHA分級(jí)CHF患者肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、LVEF指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同心功能分級(jí)CHF患者臨床特征對(duì)比

與Ⅰ級(jí)比較：1)P<0.01；與Ⅱ級(jí)比較：2)P<0.01；與Ⅲ級(jí)比較：3)P<0.01

2.3CHF的Logistic回歸多因素分析 將單因素調(diào)查分組中具備明顯差異的危險(xiǎn)因素作為自變量，以CHF發(fā)病作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸多因素分析結(jié)果證實(shí)，血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP高指標(biāo)、心房顫動(dòng)、高尿酸血癥當(dāng)屬老年病患發(fā)生CHF的高危獨(dú)立因素。見(jiàn)表3。

表3 CHF的Logistic回歸多因素分析

2.4CHF患者藥物干預(yù)前后心功能指標(biāo)變化 本研究中157例NYHA≥Ⅱ級(jí)的CHF患者均開(kāi)展藥物干預(yù)半年，檢測(cè)心功能指標(biāo)結(jié)果顯示，LVEDD、EPSS指標(biāo)明顯降低，CO、LVEF、FS、E/A等指標(biāo)明顯提升，心功能改善效果明顯，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 CHF患者藥物干預(yù)前后心功能指標(biāo)變化

3 討 論

3.1老年CHF危險(xiǎn)因素 本研究通過(guò)Logistic回歸多因素分析證實(shí)，血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、心房顫動(dòng)、高尿酸血癥為老年CHF 的高危獨(dú)立因素。

①心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分析：病例調(diào)查報(bào)道，心房顫動(dòng)的發(fā)病可造成患者CHF的發(fā)生率顯著上升，同樣也提高了CHF的致死風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。尹巧香等〔5〕研究中表示陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者并發(fā)CHF較為常見(jiàn)。雖說(shuō)目前臨床醫(yī)療對(duì)于心房癥狀反應(yīng)是否影響心功能狀態(tài)尚存爭(zhēng)議，不過(guò)對(duì)于心房顫動(dòng)所誘發(fā)心房功能異常收縮及房室同步性紊亂的影響早有明確。業(yè)已證實(shí)心房顫動(dòng)可造成心室充盈率低下，干擾心輸出量；心房顫動(dòng)癥狀的發(fā)生同樣亦可造成心室心動(dòng)收縮期減小，進(jìn)而對(duì)心臟舒張期產(chǎn)生惡劣的影響〔6〕。如Osman等〔7〕研究指出頻繁心房顫動(dòng)癥狀或心室率過(guò)快將提高患者后期并發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病。而本研究中明確，老年患者伴有心房顫動(dòng)癥狀時(shí)，其自身CHF的發(fā)生危險(xiǎn)較無(wú)心房顫動(dòng)者高1.954倍，說(shuō)明老年CHF的發(fā)生受心房顫動(dòng)影響，心房顫動(dòng)、CHF兩種病癥間存在因果關(guān)系，可相互影響，誘導(dǎo)疾病的惡化。

②高尿酸血癥風(fēng)險(xiǎn)分析：多項(xiàng)研究明確，高血壓、動(dòng)脈硬化、慢性腎病、CHF等多種疾病均與高尿酸血癥相關(guān)〔8，9〕。而Meta 分析也報(bào)道提出，高尿酸血癥的嚴(yán)重程度亦將影響CHF的病發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；Hadadi等〔10〕結(jié)合高尿酸血癥與CHF影響因子中增加各類心血管事件、死亡等相關(guān)項(xiàng)目研究，明確指出，當(dāng)患者自身血清尿酸指標(biāo)含量每增加1 mg/dl，其患者并發(fā)CHF的風(fēng)險(xiǎn)也將提升17%，且患者心血管死亡事件及CHF復(fù)合型死亡風(fēng)險(xiǎn)也提高4%～27%。Khan等〔11〕研究認(rèn)為，心功能LVEF的減弱也與高尿酸血癥息息相關(guān)。梁卓燕等〔12〕證實(shí)尿酸過(guò)量將造成內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而對(duì)炎性因子產(chǎn)生刺激激活機(jī)制，誘導(dǎo)心房顫動(dòng)癥狀發(fā)生，亦增加了CHF的病發(fā)率。本次研究中，老年患者處于高尿酸血癥狀態(tài)下，CHF的發(fā)生危險(xiǎn)可提高近10倍，CHF屬獨(dú)立高危因素。

③hs-CRP與NT-proBNP風(fēng)險(xiǎn)分析：醫(yī)療研究早已明確證實(shí)，當(dāng)CHF疾病的惡化嚴(yán)重，其患者自身hs-CRP指標(biāo)也將逐步提升，并且CHF病癥嚴(yán)重高低也與心功能損傷程度呈正相關(guān)〔13，14〕。NT-proBNP則是現(xiàn)代醫(yī)療中較為常用的CHF診斷標(biāo)志物，更能夠幫助醫(yī)師評(píng)估患者CHF病情程度及預(yù)后歸轉(zhuǎn)狀態(tài)〔15〕。而本研究中老年CHF患者h(yuǎn)s-CRP與NT-proBNP指標(biāo)均呈異常升高，且隨NYHA分級(jí)的嚴(yán)重惡化而提升，真實(shí)體現(xiàn)了CHF患者心功能狀態(tài)。因此，針對(duì)老年CHF患者病情狀態(tài)開(kāi)展hs-CRP與NT-proBNP指標(biāo)的檢查可準(zhǔn)確評(píng)估CHF病情程度，利于后續(xù)治療。

3.2藥物干預(yù)對(duì)CHF患者心功能的改善效果 研究報(bào)道，CHF的病理進(jìn)展中可造成交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激反應(yīng)，進(jìn)而激活神經(jīng)內(nèi)分泌活躍，且這類病理改變均是早于心力衰竭病變〔16〕。神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度活躍亦可影響炎性因子的表達(dá)，引起炎性細(xì)胞因子指標(biāo)上升，Hoekman等〔17〕研究指出神經(jīng)內(nèi)分泌刺激將造成心室負(fù)荷過(guò)載，引起心室重構(gòu)現(xiàn)象發(fā)生，引起心力衰竭病情惡化。對(duì)此眾多學(xué)者針對(duì)CHF患者病情特征，提出治療關(guān)鍵方向即在于及時(shí)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的刺激，減少炎性因子反應(yīng)，從而延緩炎癥機(jī)制對(duì)心肌細(xì)胞的過(guò)度損傷，緩解CHF癥狀，增強(qiáng)存活率〔18〕。而藥學(xué)藥效研究指出，β受體阻滯劑、ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等藥物對(duì)CHF的用藥均有良好效果〔19〕。阿托伐他汀是當(dāng)前臨床較為常用的冠心病1級(jí)用藥，屬于羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，調(diào)節(jié)血脂指標(biāo)效果良好，蔡濛等〔20〕研究針對(duì)CHF患者病理機(jī)制在常規(guī)抗心力衰竭用藥干預(yù)中結(jié)合阿托伐他汀治療，有效減少了CHF的死亡率。本研究表明藥物干預(yù)治療CHF可調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能，減少血小板的凝聚，提高CHF心排血量，延緩心室的重構(gòu)惡化，改善心功能。

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