風(fēng)心病二狹二閉心力衰竭并低鉀血癥1例診治分析

王棋兵

摘 要 風(fēng)濕性心臟瓣膜病是臨床常見病，早期癥狀不明顯或者不嚴(yán)重，很多患者來到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，多半到了晚期，病情較為危重，治療上只要采取嚴(yán)密內(nèi)科保守治療也可以收到良好療效，延緩病情進(jìn)展加重，從而減輕廣大患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文介紹風(fēng)心病二狹二閉患者1例的救治情況。

關(guān)鍵詞 風(fēng)心病二狹二閉；心力衰竭；低鉀血癥

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是急性風(fēng)濕熱侵犯心臟后所遺留的慢性心臟病變，以二尖瓣最為常見，此外還可累及主動脈瓣和三尖瓣，可僅累及單處的心臟瓣膜，也可合并多處病變。在感染及情緒激動等情況下臨床癥狀會進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫和反復(fù)咯血等情況，對患者進(jìn)行心臟聽診，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，左側(cè)臥位時(shí)雜音最為明顯，常伴有舒張期震顫，心尖區(qū)可聽到第1心音亢進(jìn)和瓣口開放時(shí)短促的拍擊聲，二尖瓣前瓣葉彈性和活動度較好者第1心音亢進(jìn)和開放拍擊聲的響度都較明顯，二尖瓣前瓣葉增厚，硬變明顯，失去活動度者則心尖第1心音減弱，且聽不到開放拍擊聲，伴有關(guān)閉不全者則心尖區(qū)尚可聽到收縮期雜音，常傳導(dǎo)到腋中線。肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)，可伴有輕度分裂、肺動脈高壓，肺動脈及瓣環(huán)擴(kuò)大者胸骨左緣第二、三肋間第1心音之后可聽到收縮期噴射音，呼氣時(shí)最響，吸氣時(shí)減輕或消失，有時(shí)尚可聽到相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的柔和高音調(diào)吹風(fēng)樣舒張?jiān)缰衅陔s音，吸氣終末時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱，并有三尖瓣關(guān)閉不全者胸骨左緣第四五肋間可聽到收縮期雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣和作Valsalva動作時(shí)減輕，心房顫動病例心律不規(guī)則，右心衰竭病例可查到肺底部噦音、肝腫大、下肢水腫，有時(shí)尚有腹水。2015年收治風(fēng)心病二狹二閉患者l例，現(xiàn)將救治情況分析、報(bào)告如下。

病歷資料

患者，女，58歲，主因“反復(fù)心悸、喘息20余年，再發(fā)加劇伴不思飲食3d”于2015年3月2日入院?；颊?0余年來常于勞累后出現(xiàn)心悸、喘息，經(jīng)過休息可緩解，曾到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室或診所診治，具體不詳。3d前患者無明顯誘因上述癥狀加劇，并伴不思飲食，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥。查體：體溫36.9℃，脈搏144次/min，呼吸26次/mm，血壓90/60 mmHg，精神差，意識清楚?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕噦音；心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率144次/min，房顫，二尖瓣聽診區(qū)聞及收縮期4級吹風(fēng)樣雜音和舒張期3級隆隆樣雜音；腹軟，肝于右肋緣下4 cm觸及，輕壓痛，質(zhì)軟，肝頸征陽性，移動性濁音陰性。雙下肢脛前中度凹陷性水腫。入院查心電圖示快速性心房纖顫。入院診斷考慮：風(fēng)心病二狹二閉？心臟擴(kuò)大；心房纖顫；心功能不全3級。給予患者一級護(hù)理、報(bào)病危、吸氧、心電監(jiān)測、強(qiáng)心利尿、活血化瘀、對癥、支持等處理，建議其盡快到上級醫(yī)院行心臟彩超以明確診斷。入院第3天患者仍然不思飲食，并感全身乏力；復(fù)查心電圖心房纖顫、低血鉀可能；結(jié)合患者病史、癥狀、體征、心電圖結(jié)果和近日用藥情況，考慮低鉀血癥可能性大。隨即加強(qiáng)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)，尤其是鉀補(bǔ)給，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療用藥。

經(jīng)過積極強(qiáng)心利尿、活血化瘀、維持水、電解質(zhì)平衡、對癥、支持等治療11 d，到外院行心臟彩超檢查明確診斷，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，平靜狀態(tài)下無心悸、喘息，飲食明顯改善，無乏力等不適，于3月13日好轉(zhuǎn)出院。

討論

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是我們臨床上的常見疾病，早期癥狀不明顯或者不嚴(yán)重，往往很多患者均未引起重視，以致延誤了該病手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。而來到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，多半已經(jīng)發(fā)展到了晚期，出現(xiàn)反復(fù)心力衰竭、心律失常等癥狀，病情往往較為危重，治療上只有采取內(nèi)科保守治療。對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，雖然條件有限，但是只要我們加強(qiáng)日常病情觀察、護(hù)理等環(huán)節(jié)處置，及時(shí)調(diào)整治療方案，通過一些普通的強(qiáng)心利尿、活血化瘀、維持水、電解質(zhì)平衡等藥物治療，也可以收到良好療效，延緩病情加重，從而減輕廣大患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。