關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制的若干思考

【摘 要】長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，醫(yī)保問(wèn)題一直是一個(gè)受全世界普遍關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，可以說(shuō)它是一個(gè)世界性的難題。構(gòu)建完善以及規(guī)范化的醫(yī)保體系，能夠很好地確保參保人員的醫(yī)療服務(wù)的基本需求，同時(shí)也可以將醫(yī)保費(fèi)用控制在一個(gè)合理的范圍以?xún)?nèi)，能夠促使醫(yī)保基金變得更為穩(wěn)定，加速我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展與進(jìn)步，切實(shí)有效地維護(hù)了參保人員的基本利益，同時(shí)也為其人生安全提供了強(qiáng)有力的保障。然而，目前擺在每位醫(yī)保人員面前的一個(gè)十分突出的問(wèn)題。本文首先對(duì)當(dāng)前時(shí)期下醫(yī)保費(fèi)用控制過(guò)程中存在的突出性問(wèn)題進(jìn)行剖析，然后提出了具體的控制策略，旨在為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用地有效控制提供切實(shí)可行的依據(jù)與參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；控制；問(wèn)題；對(duì)策

一、引言

當(dāng)今社會(huì)下，我國(guó)人民生活水平出現(xiàn)了快速地增長(zhǎng)以及轉(zhuǎn)變，人們對(duì)健康問(wèn)題的關(guān)注度也變得越來(lái)越高，在大部分人們的思想中，健康是首位的。俗語(yǔ)說(shuō)得好，健康是革命的本錢(qián)，一個(gè)人沒(méi)了健康，那么這個(gè)人也就沒(méi)有力氣干工作；一個(gè)民族不健康，那么這個(gè)民族也就不會(huì)長(zhǎng)治久安。所以說(shuō)，這一系列的原因造成醫(yī)療問(wèn)題越來(lái)越受到人們的重視以及關(guān)注。其中醫(yī)療的實(shí)際管理制度與醫(yī)保費(fèi)用的控制研究與中國(guó)人民的健康保障存在著密切的關(guān)聯(lián)性。換而言之醫(yī)療的實(shí)際管理制度與醫(yī)保費(fèi)用控制等方面的研究，也是當(dāng)前時(shí)期下構(gòu)筑和諧社會(huì)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，應(yīng)該構(gòu)建一個(gè)科學(xué)以及規(guī)范化的醫(yī)保費(fèi)用控制制度，才能從根本上促使我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展以及醫(yī)療水平地迅速提升。當(dāng)前時(shí)期我國(guó)正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，參保人員的數(shù)量也隨之而增大，如何對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行有效地控制，是一個(gè)十分重要的難題。本文主要對(duì)當(dāng)前時(shí)期下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制策略進(jìn)行分析與闡述。

二、醫(yī)保費(fèi)用及費(fèi)用控制的相關(guān)概念概述

由于參與保險(xiǎn)人員發(fā)生疾病而出現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用的總和稱(chēng)之為“醫(yī)保費(fèi)用”。根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用的構(gòu)成情況來(lái)說(shuō)，可將其分為資源占用以及資源耗費(fèi)兩個(gè)方面的內(nèi)容，其中醫(yī)療人力成本、物質(zhì)成本、技術(shù)成本、醫(yī)藥成本、管理成本以及聲譽(yù)成本等方面的內(nèi)容均屬于供方醫(yī)保費(fèi)用，門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、搶救費(fèi)等方面的內(nèi)容均屬于需方醫(yī)保費(fèi)用。在醫(yī)保工作過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)保費(fèi)用的支出管理是一件十分重要的內(nèi)容和環(huán)節(jié)，而醫(yī)保費(fèi)用的控制油是費(fèi)用支出管理的一個(gè)十分重要的路徑，醫(yī)保費(fèi)用的控制主要是通過(guò)信息技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)或者載體對(duì)參保人員的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行有效地監(jiān)督，從而確保參保工作人員的基本利益，促使醫(yī)保工作地深入而又全面地開(kāi)展。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用控制的基本特點(diǎn)主要包括：公平性、平衡性以及科學(xué)性等方面的特點(diǎn)。所謂公平性，指的是在同一個(gè)地區(qū)的全部參保工作人員均為一致的獲取醫(yī)保的權(quán)利，同時(shí)醫(yī)療單位也要公平地為就醫(yī)工作人員提供基本醫(yī)保服務(wù)；平衡性指的是基于合理的途徑，促使醫(yī)保工作得到很好地控制；科學(xué)性指的是基于科學(xué)、有效的管理途徑，有效地控制醫(yī)保費(fèi)用，從而確保醫(yī)保工作地順利實(shí)施與開(kāi)展。

三、強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用控制的重要性分析

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，由于社會(huì)醫(yī)保服務(wù)體系地不斷完善，國(guó)家的醫(yī)保支出在國(guó)民生產(chǎn)總值之中所占的比例也隨之而增大。對(duì)于美國(guó)而言，2015年醫(yī)保費(fèi)用的支出GDP之中所占據(jù)的比例約為20%，預(yù)計(jì)在2020年這個(gè)比例會(huì)突破25%。而醫(yī)保費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)加劇了各個(gè)國(guó)家以及地區(qū)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以說(shuō)這個(gè)問(wèn)題逐漸發(fā)展成為國(guó)家高度關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用的開(kāi)展，對(duì)于社會(huì)醫(yī)保的發(fā)展具有十分重要的意義與現(xiàn)實(shí)價(jià)值。具體而言，主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面的內(nèi)容：一是醫(yī)保費(fèi)用的控制能夠促使各大醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率以及質(zhì)量顯著提升，促使我國(guó)醫(yī)保制度地可持續(xù)發(fā)展；二是能夠促使資源得到優(yōu)化配置，使得成本水平顯著下降，從而使得各類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用潛在的上升范圍進(jìn)一步變?。蝗悄軌虼偈贯t(yī)療服務(wù)費(fèi)用成本水平顯著下降，從而使得不必要的費(fèi)用支出得以降低；四是能夠加快預(yù)防工作地順利開(kāi)展與實(shí)施。除此之外，這對(duì)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制地深化改革具有十分重要的作用與現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

四、醫(yī)保費(fèi)用控制之中存在的突出性問(wèn)題分析

1.未構(gòu)建合理、規(guī)范化的財(cái)務(wù)制度

為了使得基金的收支平衡更加統(tǒng)籌，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在有關(guān)費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算時(shí)，采取相對(duì)簡(jiǎn)約化的定額化支付方式。一般而言，此種費(fèi)用的結(jié)算方式的效率保持在較高的水平，然而當(dāng)前時(shí)期下也存在著諸多突出性的問(wèn)題，在這種發(fā)展背景下，大多數(shù)醫(yī)院便會(huì)不將工作的重點(diǎn)置于成本節(jié)約方面，而僅僅是將焦點(diǎn)置于財(cái)務(wù)費(fèi)用水平地提高上面，如此不僅會(huì)導(dǎo)致資源的浪費(fèi)，還加劇了參保人員的負(fù)擔(dān)。對(duì)于此種情況，醫(yī)保部門(mén)且未進(jìn)行必要的措施，甚至未對(duì)其進(jìn)行有效地監(jiān)督，同時(shí)也使得醫(yī)保費(fèi)用很難控制，從而抑制了醫(yī)保工作地順利開(kāi)展與實(shí)施。

2.缺乏監(jiān)督、競(jìng)爭(zhēng)以及退出機(jī)制

當(dāng)前時(shí)期下，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)保管理部門(mén)以及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是通過(guò)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來(lái)進(jìn)行監(jiān)督管理的，而并非為管理與被管理之間的關(guān)聯(lián)性。由于當(dāng)前時(shí)期下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員工作能力地限制，同時(shí)也使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督效果受到較大的限制。與此同時(shí)，由于我國(guó)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公立化的性質(zhì)，對(duì)于一些閑置的資產(chǎn)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要想取締，勢(shì)必會(huì)使得醫(yī)療服務(wù)工作人員失業(yè)或者下崗，長(zhǎng)此以往，便會(huì)導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)的大量流失，同時(shí)也對(duì)參保人員產(chǎn)生較大的風(fēng)險(xiǎn)性。

3.醫(yī)保費(fèi)用持續(xù)性增長(zhǎng)，存在套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)地快速增長(zhǎng)以及發(fā)展，醫(yī)保已經(jīng)逐漸發(fā)展成為人們共同關(guān)注的一個(gè)突出性難題。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保制度可以分為如下幾種類(lèi)型：城市職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)保，醫(yī)保制度的改革經(jīng)歷了漫漫歷程，在改革進(jìn)程之中存在較為突出性的問(wèn)題。目前，我國(guó)的醫(yī)保工作已經(jīng)在很大地方開(kāi)展以及實(shí)施，然而近年來(lái)發(fā)現(xiàn)很多地方存在醫(yī)?；鹛兹〉那闆r發(fā)生，某些區(qū)域醫(yī)?；鹛兹〉那闆r顯得較為嚴(yán)重。醫(yī)保工作的全面實(shí)施以及開(kāi)展為人們創(chuàng)造了很多利益和福祉，從而更好地為人們服務(wù)。對(duì)于此種情況，政府及其相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該強(qiáng)化，這樣才可以確保醫(yī)保工作地順利以及全面實(shí)施。

五、強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用控制的具體對(duì)策

1.積極構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)以及退出機(jī)制

構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括：藥品比例、自付比例、診療比例、一月以?xún)?nèi)再次住院率以及病歷隨機(jī)抽樣等方面的指標(biāo)，基于上述評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面深入地考察。對(duì)醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好以及服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)異等方面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠有效促使其信譽(yù)級(jí)別加以提升，延長(zhǎng)合同期限等方面的激勵(lì)策略。對(duì)于患者不滿(mǎn)意以及服務(wù)態(tài)度不理想等方面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么則需要將這些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信譽(yù)級(jí)別加以降低，以有效提升檢查幾率，甚至對(duì)其經(jīng)營(yíng)資歷堅(jiān)決進(jìn)行取消。打破醫(yī)療壟斷，將向患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)的醫(yī)院納人醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)各種所有制醫(yī)院之間展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。

2.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的思路

具體的優(yōu)化以及提升醫(yī)保費(fèi)用控制的思路主要包括如下兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制過(guò)程中，必須堅(jiān)持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進(jìn)一步健全監(jiān)控體系。就當(dāng)前來(lái)說(shuō)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之所以出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，主要原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的提供方存在著違規(guī)行為。二是要以宏觀控制為主要手段，完善微觀控制體系，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府要不斷完善和調(diào)整各項(xiàng)政策，直接干預(yù)各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，例如控制藥品的報(bào)銷(xiāo)范圍等。

3.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方法

對(duì)目前患者的醫(yī)保費(fèi)用的支付方式進(jìn)行改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說(shuō)，預(yù)支付雖然減輕了患者的負(fù)擔(dān)，但對(duì)有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金是個(gè)很大的挑？戰(zhàn)，支付需要患者先行墊付，有的患者無(wú)力承擔(dān)，也有的患者不愿承擔(dān)等等。所以必須要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方法進(jìn)行改革，現(xiàn)在通行的做法是在患者出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算，希望日后有越來(lái)越好的可行的管理辦法與方式出臺(tái)，為患者就醫(yī)提供更大的方便，也使有限的醫(yī)保資金得到更為有效的應(yīng)用。？

六、結(jié)論

綜上所述，當(dāng)前時(shí)期下醫(yī)保費(fèi)用控制過(guò)程中存在著諸多突出性的問(wèn)題，包括：未構(gòu)建合理、規(guī)范化的財(cái)務(wù)制度，缺乏監(jiān)督、競(jìng)爭(zhēng)以及退出機(jī)制，醫(yī)保費(fèi)用持續(xù)性增長(zhǎng)，存在套取醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生等方面的問(wèn)題。因此，應(yīng)該強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用的控制，以提高醫(yī)保費(fèi)用的控制水平，更好地提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。

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作者簡(jiǎn)介：

王莉（1978—），女，單位： 諸城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。