田改

【摘 要】目的：探討股骨頸骨折患者采用全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床效果。方法：骨科2011年1月至2012年7月收治的采用雙極股骨頭假體行半髖關(guān)節(jié)置換40例（40髖，半髖關(guān)節(jié)置換組），2012年8月至2014年1月采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)55例（55髖、全髖關(guān)節(jié)置換組）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：半髖關(guān)節(jié)置換組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于全髖關(guān)節(jié)置換組（P<0.05）。全髖關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分均顯著高于半髖關(guān)節(jié)置換組（P<0.05）。全髖關(guān)節(jié)置換組末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為83.64%顯著高于半髖關(guān)節(jié)置換組的65.00%（P<0.05）。全髖關(guān)節(jié)置換組的并發(fā)癥率為1.82%顯著低于半髖關(guān)節(jié)置換組的15.00%（P<0.05）。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)較半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大、輸血量多，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能更加優(yōu)良、術(shù)后并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)，但要求患者對(duì)手術(shù)的耐受力程度較高，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的身體狀況、對(duì)預(yù)期活動(dòng)耐受能力來選擇手術(shù)方案。

【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)置換；半髖關(guān)節(jié)置換；治療結(jié)果

【中圖分類號(hào)】R683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）05-196-01

股骨頸骨折在老年人群中發(fā)病率較高。有研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠防止股骨頭壞死或折骨不愈合，盡快恢復(fù)患肢功能，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量[1]，是治療老年股骨頸骨折的理想方法。目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折有兩種術(shù)式可供選擇：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhiparthroplasty，THA）與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hemiarthroplasty，HA）。對(duì)于老年股骨頸骨折患者，選用哪種術(shù)式更有優(yōu)勢(shì)，目前研究還存在較大爭(zhēng)議[2]。本研究以我院骨科95例老年股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，比較THA與HA兩種術(shù)式的圍手術(shù)期指標(biāo)以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等指標(biāo)的差異，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2011年1月至2014年1月收治的老年股骨頸骨折患者95例的手術(shù)及術(shù)后隨訪資料，其中2011年1月至2012年7月收治的采用雙極股骨頭假體行半髖關(guān)節(jié)置換40例（40髖，半髖關(guān)節(jié)置換組），2012年8月至2014年1月收治的采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)55例（55髖、全髖關(guān)節(jié)置換組）。半髖關(guān)節(jié)置換組40例，男16例，女24例；年齡65～87歲，平均年齡（74.4±6.5）歲；Garden分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型13例；骨折后至手術(shù)時(shí)間（2.5±2.1）d；美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)11例；行生物學(xué)固定29例，行骨水泥固定11例。全髖關(guān)節(jié)置換組55例，男22例，女28例；年齡65～89歲，平均年齡（74.9±6.2）歲；Garden分型：Ⅲ型33例，Ⅳ型17例；骨折后至手術(shù)時(shí)間（2.2±2.0）d；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)15例；行生物學(xué)固定20例，行骨水泥固定35例。2組患者的年齡、性別比等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有納入患者的年齡≥65歲；②患者實(shí)施手術(shù)前能夠扶拐行走；③患者有明確的外傷受傷史，入院經(jīng)X線片、CT檢查明確診斷為Garden分型均為Ⅲ、Ⅳ型患者；④所有患者術(shù)前均簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理性骨折患者（嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨腫瘤）；②陳舊性股骨頸骨折患者；③術(shù)后未能接受隨訪觀察、手術(shù)資料等不完整的患者；④合并凝血功能障礙和嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 手術(shù)方法 2組患者均由同一位醫(yī)生施行手術(shù)。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉，術(shù)中預(yù)防使用抗生素。2組患者均取側(cè)臥位，統(tǒng)一采用改良Hardinge手術(shù)入路，逐層切開皮膚及皮下組織，臀中肌前1/3止點(diǎn)，將髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊切除，充分顯露股骨頸，將折斷的股骨頭取出，行股骨頸截骨，截骨部位在股距上方1.5cm處。半髖關(guān)節(jié)置換組直接行股骨擴(kuò)髓，然后置入股骨柄假體。全髖關(guān)節(jié)置換組先行髖臼磨銼，將臼軟骨去除，然后按外展45°，前傾15°的角度裝入固定臼杯假體，接著再行股骨擴(kuò)髓，并置入股骨柄假體。試活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，確定沒有脫位傾向，置入負(fù)壓引流管，然后逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后1～2d預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后36～48h，密切觀察患者引流量，引流量少于50ml時(shí)可拔管。臥床期間精心護(hù)理，穿丁字鞋使患肢保持外展中立位，注意維持水電解質(zhì)平衡，防止發(fā)生褥瘡、深靜脈血栓或感染等并發(fā)癥。術(shù)后3～5d下地行走，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）差異；比較2組患者的末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定，手術(shù)并發(fā)癥情況。Harris評(píng)分：主要包括疼痛、畸形、活動(dòng)度、行走時(shí)需要輔助、系鞋帶、穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離、爬樓梯情歌項(xiàng)目，總分100分，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 半髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于全髖關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；2組患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

股骨頸骨折可影響股骨頭血供，保守治療容易發(fā)生股骨頭壞死或骨不愈合，導(dǎo)致部分患者必須實(shí)施二次手術(shù)[3]。因此，老年股骨頸骨折常需手術(shù)治療，手術(shù)方法包括內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換。由于老年人群存在機(jī)體功能退化、基礎(chǔ)疾病多、骨間軟組織薄弱、骨質(zhì)疏松等情況，內(nèi)固定治療往往效果不理想[4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于開展早期功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床引發(fā)的各種并發(fā)癥，防止股骨頭壞死，避免再次手術(shù)，已在臨床中得到越來越多應(yīng)用，但關(guān)于具體選擇HA還是THA術(shù)式，目前尚無定論。

以高齡股骨頸骨折患者為研究對(duì)象，其中31例行THA治療，51例行HA治療，結(jié)果顯示兩種術(shù)式療效相似，而HA組手術(shù)時(shí)間與下床時(shí)間更短，術(shù)中出血更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，因此建議首選HA治療。黃道文等[6]分析了23例高齡股骨頸骨折患者資料，其中11例行HA治療，12例行THA治療，所有患者隨訪12～18月，治療后3個(gè)月，6個(gè)月2組Harris評(píng)分無明顯差異，但HA組患者遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高。李龍[7]選取56例股骨頸骨折患者均分為2組，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，結(jié)果THA組手術(shù)總時(shí)間明顯長(zhǎng)于HA組，但出血量、輸血量、住院時(shí)間、患肢功能恢復(fù)與并發(fā)癥發(fā)生率2組均無明顯差異，而HA組患者髖部及下肢疼痛發(fā)生率較高，明顯降低患者生活質(zhì)量，因此認(rèn)為THA療效優(yōu)于HA。

本研究顯示，半髖關(guān)節(jié)置換組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量顯著低于全髖關(guān)節(jié)置換組患者，與陳為中[8]研究基本一致，表明與THA手術(shù)比較，HA手術(shù)具有對(duì)患者全身狀況影響較小的顯著優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者研究也指出，HA手術(shù)手術(shù)操作方式更簡(jiǎn)單，安全系數(shù)更高，能夠適用于手術(shù)耐受能力較低的患者[9]。本研究顯示，兩種術(shù)式患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間無明顯差異，說明與李龍[7]研究一致，但與廖興華等[5]研究不同，這種不同可能是由于研究對(duì)象的差異造成的，也可能與術(shù)后護(hù)理與康復(fù)鍛煉有關(guān)，具體還需進(jìn)一步研究探討。本研究發(fā)現(xiàn)，THA患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月與末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分均高于HA患者，而且假體松動(dòng)率、髖部疼痛率低于HA患者。黃道文等[6，7]研究也指出HA手術(shù)存在術(shù)后髖曰軟骨磨損、假體松動(dòng)以及腹股溝疼痛等，而THA手術(shù)則較少出現(xiàn)上述情況，能夠有效緩解患者的疼痛。這主要是由于HA手術(shù)中對(duì)于髖臼處理不充分，造成骨性髖臼與股骨頭假體的吻合度降低，因此在術(shù)后行走或負(fù)重活動(dòng)時(shí)，不可避免地增加髖臼組織的磨損程度，透發(fā)假體脫位或畸形，引起髖部疼痛[10]。而THA手術(shù)實(shí)現(xiàn)了髖臼與股骨頭假體的完全匹配，確保術(shù)后髖關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定、牢固的狀態(tài)[11]，能夠降低假體與關(guān)節(jié)之間的磨損度，減少功能障礙與疼痛的發(fā)生，并延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)的使用壽命。

綜上所述，THA與HA手術(shù)治療老年股骨頸骨折均有較好效果。THA手術(shù)時(shí)間與出血量較HA手術(shù)增加，但術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，并發(fā)癥更少，一般情況下推薦應(yīng)用THA手術(shù)，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但在臨床治療中，還應(yīng)根據(jù)患者的病情以及全身狀況合理選擇術(shù)式。

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