三明治案例分析教學(xué)模式在臨床腸梗阻教學(xué)中的應(yīng)用

周堅(jiān)　王鑫　韓杰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺肛腸科，廣東　廣州　510405）

腸梗阻是一種常見(jiàn)的外科急性癥，其病情危重、復(fù)雜多變。有時(shí)急性腸梗阻診斷困難，病情發(fā)展快，常致患者死亡；亦可因?yàn)樗?、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，以及患者年齡大合并心肺功能不全等常為死亡原因。實(shí)習(xí)護(hù)士以及剛上臨床的護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)淺顯、缺乏病情觀察及預(yù)見(jiàn)性，無(wú)法對(duì)疾病進(jìn)行全面的護(hù)理及預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究針對(duì)外科常見(jiàn)的急危重癥腸梗阻一病對(duì)護(hù)生進(jìn)行三明治教學(xué)法，取得顯著效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012—2017年在本院肛腸科實(shí)習(xí)的護(hù)生80名隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，2組護(hù)生年齡、性別、實(shí)習(xí)前成績(jī)考核比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2教學(xué)方法

1.2.1臨床教學(xué)實(shí)施內(nèi)容的確定及安排 對(duì)照組護(hù)生實(shí)施常規(guī)臨床帶教模式，試驗(yàn)組護(hù)生在此基礎(chǔ)上增加建立在案例分析基礎(chǔ)上的三明治教學(xué)課程。科室在學(xué)生出科時(shí)，采用綜合案例分析法，考核學(xué)生對(duì)腸梗阻評(píng)估、病情觀察及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的綜合處理能力，應(yīng)用分?jǐn)?shù)表示。

1.2.2三明治案例教學(xué)方法實(shí)施 （1）根據(jù)臨床實(shí)際，確定案例內(nèi)容及分析要點(diǎn)，提前發(fā)給學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)和查閱資料。（2）選取與腸梗阻相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行學(xué)生微課授課：題目有《消化道的解剖》 《腸梗阻的病理生理》《腸梗阻的分類及臨床表現(xiàn)》 《腹部體格檢查》 《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》 《外科圍手術(shù)期的護(hù)理》等涵蓋了解剖、生理、病理、體查、檢驗(yàn)、診斷、藥學(xué)、護(hù)理等方面的知識(shí)點(diǎn)；課后教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，既可以培訓(xùn)學(xué)生的授課能力，又可以對(duì)腸梗阻相關(guān)知識(shí)進(jìn)行回顧及系統(tǒng)復(fù)習(xí)，能提高護(hù)生綜合護(hù)理評(píng)估、診斷及處理能力。（3）微課環(huán)節(jié)結(jié)束后，根據(jù)學(xué)生人數(shù)進(jìn)行分組，學(xué)生的編號(hào)與案例中設(shè)置的問(wèn)題的數(shù)量相關(guān)。本教學(xué)中共有問(wèn)題A、B、C、D、E、F組，每組學(xué)生為6人，學(xué)生隨機(jī)領(lǐng)取A1~A6、B1~B6、C1~C6、D1~D6、E1~E6、F1~F6的編號(hào)牌，共36人。A編號(hào)的6位護(hù)生入座A組坐席，B編號(hào)6位護(hù)生入座B組坐席，以此類推。（4）授課開(kāi)場(chǎng)：授課教師提出本次教學(xué)目標(biāo)，并出示案例內(nèi)容及提出6組有針對(duì)性的臨床護(hù)理問(wèn)題，腸梗阻案例及臨床護(hù)理問(wèn)題如下：董某，63歲，男，因“腹痛腹脹1月余，肛門(mén)停止排氣排便3天”由門(mén)診入院。入院后完善腸鏡提示：距離肛門(mén)60 cm處可見(jiàn)一大小約3 cm×3 cm菜花樣腫物，腸腔狹窄，鏡子通過(guò)困難；全腹CT提示橫結(jié)腸近脾區(qū)可見(jiàn)一腫物，腸壁增厚明顯，周圍可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)；排除禁忌證后行剖腹探查術(shù)。

術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、補(bǔ)液等治療，留置脾窩、右肝下、左右盆腔引流管、尿管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管；術(shù)后當(dāng)天，心電監(jiān)護(hù)提示：血壓：85/52 mmHg，心率：102次/分，患者自訴無(wú)任何不適；術(shù)后第1、2、3天醫(yī)生予患者行腹腔熱灌注治療，過(guò)程順利；術(shù)后第6天，患者肛門(mén)排氣，聽(tīng)診腸鳴音3次/分，予拔除胃管，全流飲食，術(shù)后第8天，患者訴腹痛腹脹，發(fā)熱（38.1℃），查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，右盆腔引流管引出褐色渾濁含殘?jiān)后w約200 mL。

提出6組問(wèn)題如下：A該患者出現(xiàn)了什么問(wèn)題？依據(jù)是什么？B入院后醫(yī)囑予留置胃管行胃腸減壓，胃管置入多長(zhǎng)，為什么？C患者術(shù)后留置多條管道，如何做好患者的管道護(hù)理？D患者術(shù)后當(dāng)天發(fā)生了什么？作為當(dāng)班護(hù)士，你該如何處理？E術(shù)后第8天又出現(xiàn)了什么情況？該如何處理？F如何對(duì)患者做好健康指導(dǎo)？

（5） 學(xué)生進(jìn)行分組討論（10 min），每組討論1個(gè)問(wèn)題，A組6名同學(xué)討論A問(wèn)題，B組6名同學(xué)討論B問(wèn)題，以此類推。（6）交叉學(xué)習(xí)（20 min）：小組討論結(jié)束后，再次進(jìn)行交叉分組，A~F組中編號(hào)中為“1”的同學(xué)組成一組，編號(hào)為“2”的同學(xué)組成一組，以此類推，重新組合成新的小組，進(jìn)行交叉學(xué)習(xí)。每名護(hù)生在新小組里匯報(bào)各自帶來(lái)的小組討論結(jié)果，使新小組成員能分享6個(gè)問(wèn)題的討論結(jié)果，并獲得補(bǔ)充的意見(jiàn)及建議。（7） 結(jié)果匯報(bào)（30 min）：A、B、C、D、E、F組護(hù)生再次集中，由各組派代表進(jìn)行相應(yīng)問(wèn)題匯報(bào)，每組僅匯報(bào)一個(gè)問(wèn)題，既有針對(duì)性，又能節(jié)省時(shí)間，避免答案的混淆，教師將匯報(bào)的關(guān)鍵點(diǎn)板書(shū)，有利于同學(xué)們?cè)诮處熆偨Y(jié)時(shí)進(jìn)行對(duì)比判斷。（8）教師小結(jié)（20 min）：教師圍繞本次課堂的學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行小結(jié)，重點(diǎn)講授護(hù)生沒(méi)有表達(dá)清的內(nèi)容，簡(jiǎn)單講授護(hù)生已基本表達(dá)的內(nèi)容。（9） “金魚(yú)缸”環(huán)節(jié) （15 min）：設(shè)置案例：患者張三予2016年2月20日行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后第6天，肛門(mén)仍未排氣排便，聽(tīng)診腸鳴音0次/分，自訴腹痛腹脹不適。請(qǐng)問(wèn)患者術(shù)后出現(xiàn)了什么問(wèn)題？由教師再次從A~F組中隨機(jī)抽取編號(hào)重新建組，討論新問(wèn)題，其他同學(xué)聆聽(tīng)，或進(jìn)入小組提出個(gè)人見(jiàn)解，參與討論。（10） 總結(jié)（10 min）：教師首先解答分析問(wèn)題，引導(dǎo)護(hù)生思考，然后圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)，對(duì)本節(jié)課的相關(guān)理論知識(shí)及臨床應(yīng)用做出總結(jié)。

2　結(jié)果

2.1綜合案例考核 科室選擇科室腸梗阻患者對(duì)護(hù)生進(jìn)行綜合案例考核，重點(diǎn)考核護(hù)生對(duì)腸梗阻患者的評(píng)估能力、各類信息的綜合判斷能力、病情觀察能力、潛在并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)能力及護(hù)理措施的實(shí)施能力，通過(guò)護(hù)生書(shū)寫(xiě)大病歷來(lái)考核。2組使用同一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，科室護(hù)長(zhǎng)及主帶教老師進(jìn)行批閱。

2.22組護(hù)生考核成績(jī)比較 試驗(yàn)組護(hù)生綜合案例考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.694，P<0.05）；而2組出科操作考核比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.155，P>0.05）。

表1　2組護(hù)生考核成績(jī)比較?。ā纒，分）

表1　2組護(hù)生考核成績(jī)比較?。ā纒，分）

組別　例數(shù)　綜合案例考核成績(jī)?cè)囼?yàn)組　40　89.30±3.41對(duì)照組　40　84.14±4.61出科操作考核成績(jī)90.18±2.86 87.78±1.90

3　討論

三明治教學(xué)法，是一種穿插同學(xué)小組討論、同學(xué)交叉學(xué)習(xí)、同學(xué)學(xué)習(xí)匯報(bào)等環(huán)節(jié)的教學(xué)法，是一種教學(xué)過(guò)程中夾有工作訓(xùn)練的教育模式，即“學(xué)習(xí)-實(shí)踐-學(xué)習(xí)”的培養(yǎng)模式，此方法使教師與護(hù)生、護(hù)生與護(hù)生之間不斷溝通、交流，充分調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，提高護(hù)生自我學(xué)習(xí)、思考等各項(xiàng)能力，亦可加深經(jīng)驗(yàn)淺顯的護(hù)生對(duì)急危重癥疾病的護(hù)理能力[1-2]。

腸梗阻病情危重、復(fù)雜多變，病情發(fā)展快，潛在并發(fā)癥多，如腸穿孔、消化道出血、腸瘺等等，常致患者死亡。實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐時(shí)間短，學(xué)校所學(xué)的知識(shí)和運(yùn)用到實(shí)際臨床中存在一定的轉(zhuǎn)換困難，對(duì)病情的觀察與分析能力缺乏，缺乏預(yù)見(jiàn)性，無(wú)法及時(shí)對(duì)潛在的并發(fā)癥作出正確的應(yīng)對(duì)措施，也無(wú)法對(duì)患者各類信息進(jìn)行整合，達(dá)到細(xì)致的觀察，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)且不全面，在應(yīng)對(duì)急危重癥時(shí)更是措手不及。傳統(tǒng)的案例分析方法，是以教師為中心，重知識(shí)傳授，忽視護(hù)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，理論與實(shí)踐脫節(jié)，護(hù)士掌握程度不深，護(hù)生存在缺乏批判性思維、分析事物能力、自主學(xué)習(xí)能力等缺陷?！叭髦巍苯虒W(xué)思想與案例分析相結(jié)合的模式，是通過(guò)描述臨床常見(jiàn)案例情景引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行質(zhì)疑和反思，通過(guò)分析、討論和交流，共同尋求解決患者實(shí)際問(wèn)題方案。教學(xué)前要求護(hù)生認(rèn)真、充分地檢索、查閱資料，歸納整理，充實(shí)自己，做好了參加病例分析的準(zhǔn)備，在病例分析時(shí)能主動(dòng)、大膽地發(fā)言。病例的討論問(wèn)題經(jīng)常在書(shū)本上找不到現(xiàn)成的答案，如腸梗阻患者進(jìn)行胃腸減壓的插入深度是多少，需要護(hù)生將其他相關(guān)學(xué)科或章節(jié)的內(nèi)容聯(lián)系起來(lái)解答問(wèn)題，使他們從只聽(tīng)、只看，變成去尋、去鉆，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。在思考、分析、研究、實(shí)踐的過(guò)程中學(xué)會(huì)討論一些老師未要求討論的問(wèn)題，通過(guò)這些，護(hù)生的綜合分析能力問(wèn)題及靈活運(yùn)用知識(shí)的能力也得到了極大的提高[3-5]。

三明治案例分析的教學(xué)模式應(yīng)用于腸梗阻教學(xué)，教師通過(guò)收集臨床中常見(jiàn)的腸梗阻案例對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，學(xué)生思考、討論及自主查找資料的方法，能充分調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，提高自學(xué)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、臨床邏輯思維能力等，增強(qiáng)護(hù)生的教學(xué)效果，使護(hù)生達(dá)到轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，最終獲得以下轉(zhuǎn)變：形成批判性思維，具有搜集、分析、評(píng)價(jià)和整合信息的能力以便進(jìn)行決策，具備與各方取得有效溝通能力及終身學(xué)習(xí)能力。

基于三明治案例分析的教學(xué)模式應(yīng)用于臨床腸梗阻教學(xué)，能充分調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生的自學(xué)能力、臨床邏輯思維能力，提高對(duì)腸梗阻病情的綜合分析及思考能力。