基于結(jié)構(gòu)方程模型的“DOCTOR”醫(yī)院采購(gòu)管理體系計(jì)量驗(yàn)證

劉一存　李　全　文宗川

【提　要】　目的　對(duì)“DOCTOR”醫(yī)院采購(gòu)管理體系進(jìn)行計(jì)量驗(yàn)證。方法　在兩所公立醫(yī)院開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查,由所獲數(shù)據(jù)對(duì)理論模型進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn),通過(guò)構(gòu)建高階因素分析模型進(jìn)行計(jì)量驗(yàn)證。結(jié)果　“DOCTOR”醫(yī)院采購(gòu)管理體系內(nèi)六大要素結(jié)構(gòu)清晰,相互之間適度正向相關(guān),共同構(gòu)成整體管理體系;能夠顯著提升采購(gòu)滿意度,控制采購(gòu)成本;具備一定程度的推廣性。結(jié)論　“DOCTOR”醫(yī)院采購(gòu)管理體系構(gòu)建合理,六大要素相互關(guān)聯(lián),共同促進(jìn)醫(yī)院采購(gòu)管理水平提升。

公立醫(yī)院采購(gòu)管理體系的合理構(gòu)建,可以避免公立醫(yī)院盲目采購(gòu),促進(jìn)衛(wèi)生資源合理利用[1]。目前,我國(guó)許多醫(yī)院都在積極探索不同模式的采購(gòu)管理體系,但在此過(guò)程中遇到許多問(wèn)題,如制度不完善、供應(yīng)商管理低效、難以對(duì)國(guó)有資產(chǎn)形成有效的保值增值等[2-3]。在前期研究中,研究人員通過(guò)實(shí)地調(diào)研和案例研究,已經(jīng)構(gòu)建出“DOCTOR”醫(yī)院采購(gòu)管理體系(下文簡(jiǎn)稱“DOCTOR”)[4],為加強(qiáng)公立醫(yī)院采購(gòu)管理體系的建設(shè),推動(dòng)醫(yī)院采購(gòu)科學(xué)化、精細(xì)化提供了理論基礎(chǔ)。該理論模型的具體內(nèi)涵為“DOCTOR”,由計(jì)劃部署、目標(biāo)管理、成本控制、學(xué)習(xí)研究、合規(guī)合法、記錄存檔,這六大模塊共同構(gòu)成,其中每個(gè)要素又包含三個(gè)子元素。這六大要素相互依賴,相互補(bǔ)充,發(fā)揮協(xié)同作用,提升醫(yī)院采購(gòu)管理水平。本文擬在過(guò)去理論研究的基礎(chǔ)上,運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程分析方法,對(duì)“DOCTOR”的構(gòu)成進(jìn)行計(jì)量分析,驗(yàn)證理論模型的合理性。

對(duì)象和方法

1.調(diào)查對(duì)象和內(nèi)容

在已有研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合訪談與專家建議,本文針對(duì)“DOCTOR”的六大模塊設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)的測(cè)量條目(每個(gè)模塊包含3個(gè)測(cè)量條目)。整體量表為李克特七點(diǎn)量表(表1所示),每個(gè)測(cè)量條目具有的評(píng)級(jí)為:非常不重要、不重要、不太重要、一般、比較重要、重要、非常重要。本文在某大型公立三甲醫(yī)院內(nèi)隨機(jī)抽取32個(gè)已采購(gòu)科室開(kāi)展調(diào)研,對(duì)內(nèi)部各科室領(lǐng)導(dǎo)、行政部門管理人員和臨床業(yè)務(wù)科室的管理人員實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查。要求其根據(jù)自身對(duì)“DOCTOR”的理解和看法,對(duì)“DOCTOR”測(cè)量要素的重要性進(jìn)行評(píng)分。共發(fā)放問(wèn)卷120份,回收有效問(wèn)卷99份,有效回收率達(dá)82.5%。

表1　“DOCTOR”醫(yī)院采購(gòu)管理體系測(cè)量模型

2.研究方法

通過(guò)問(wèn)卷數(shù)據(jù)對(duì)“DOCTOR”進(jìn)行信度和效度的檢驗(yàn),構(gòu)建高階因子模型和結(jié)構(gòu)方程模型[5],對(duì)其進(jìn)行計(jì)量驗(yàn)證。主要使用的分析軟件工具為SPSS 21.0和AMOS 21.0。

(1)理論假設(shè)。本文共有四個(gè)假設(shè)。假設(shè)1:計(jì)劃部署、目標(biāo)管理、成本控制、學(xué)習(xí)研究、合規(guī)合法、記錄存檔六大模塊能夠相互區(qū)分,共同構(gòu)成“DOCTOR”理論模型。假設(shè)2:“DOCTOR”能夠正向促進(jìn)科室采購(gòu)滿意度的提升。假設(shè)3:“DOCTOR”能夠有效降低科室采購(gòu)成本。假設(shè)4:“DOCTOR”具有一定程度的可推廣性,能夠在不同類型的醫(yī)院加以實(shí)施應(yīng)用。

(2)變量的測(cè)量?！癉OCTOR”的測(cè)量模型為高階潛變量因子模型,其中“DOCTOR”整體概念為二階因素,計(jì)劃部署、目標(biāo)管理、成本控制、學(xué)習(xí)研究、合規(guī)合法、記錄存檔六大模塊為初階因素,每個(gè)初階因素有兩個(gè)測(cè)量變量。公式為:

y=Λyη+ε

(1)

η=Γξ+ζ

(2)

其中y為測(cè)量條目,ξ為高階因素,η為初階因素,ε為測(cè)量殘差,ζ為估計(jì)殘差。

(3)結(jié)果變量的預(yù)測(cè)?！癉OCTOR”理論模型的預(yù)測(cè)變量為科室采購(gòu)滿意度與采購(gòu)成本控制情況?？剖也少?gòu)滿意度由問(wèn)卷調(diào)查獲得,科室采購(gòu)成本由醫(yī)院財(cái)務(wù)科提供。公式為:

x=Λxξ+δ

(3)

y=Λyη+ε

(4)

η=Bη+Γξ+ζ

(5)

在公式(3)中,ξ表示潛在外源變量(“DOCTOR”理論模型及其子維度),Λx表示因素載荷系數(shù)矩陣,x表示觀察變量(測(cè)量條目),δ表示測(cè)量誤差。在公式(4)中,η表示潛在內(nèi)生變量(采購(gòu)滿意度與采購(gòu)成本),Λy表示因素載荷系數(shù)矩陣,y表示觀察變量(滿意度測(cè)量條目與成本數(shù)據(jù)),ε表示測(cè)量誤差。在公式(5)中,η為潛在內(nèi)生變量向量(采購(gòu)滿意度與采購(gòu)成本),ξ為潛在外源變量向量(“DOCTOR”理論模型及其子維度),B是內(nèi)生變量回歸系數(shù)矩陣,Γ是內(nèi)生變量與外源變量的回歸系數(shù)矩陣,ζ是干擾向量。

結(jié)　　果

1.信度分析

關(guān)于理論模型的信度,本文主要通過(guò)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)獲得[6]。問(wèn)卷整體Cronbach’s α值為0.82,每個(gè)維度的Cronbach’s α值分別為0.79、0.83、0.86、0.77、0.85、0.79,均大于標(biāo)準(zhǔn)值0.7,表明量表內(nèi)部一直性良好,量表信度較高。

2.結(jié)構(gòu)效度分析

本文通過(guò)高階驗(yàn)證性因子分析檢驗(yàn)“DOCTOR”理論模型的結(jié)構(gòu)效度。結(jié)構(gòu)方程結(jié)果顯示,所有參數(shù)估計(jì)值均達(dá)顯著(P<0.05),初階因素載荷最高為0.88,最低為0.52。高階因素的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)系數(shù),即初階因素被高階因素解釋的因素載荷,顯示“DOCTOR”對(duì)調(diào)配部署解釋的因素載荷為0.50;對(duì)目標(biāo)管理為0.83;對(duì)成本控制為0.79;對(duì)學(xué)習(xí)研究為0.88;對(duì)合規(guī)合法為0.92;對(duì)記錄存檔為0.91。這些結(jié)果表明,測(cè)量條目在初階因素的因素負(fù)荷量、初階因素在高階因素的因素負(fù)荷量均非常理想。

根據(jù)Marsh等學(xué)者的建議[7],如果檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn),則證明該模型具有良好的結(jié)構(gòu)效度。經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)方程分析,各項(xiàng)指標(biāo)均顯示模型擬合良好:Chi=227.77;df=129;CFI=0.861;TLI=0.816;RMSEA=0.088。這些研究結(jié)果表明,整體測(cè)量模型擬合較好,各模塊之間能夠相互區(qū)分,整體模型具有良好的結(jié)構(gòu)效度。因此假設(shè)1得到支持。

圖1　高階驗(yàn)證性因素分析結(jié)果

3.預(yù)測(cè)效度分析

圖2　結(jié)構(gòu)方程分析結(jié)果

研究結(jié)果表明,“DOCTOR”采購(gòu)管理體系作為潛變量正向顯著影響科室采購(gòu)滿意度(β=0.40,P<0.001),假設(shè)2得到支持;負(fù)向顯著影響采購(gòu)成本(β=-0.23,P<0.05),假設(shè)3得到支持。上述結(jié)果共同表明了“DOCTOR”采購(gòu)管理體系的測(cè)量模型具有良好的預(yù)測(cè)效度。

4.外部效度分析

外部效度是指在抽離研究情境后,研究結(jié)論還能成立的程度。盡管“DOCTOR”是在某大型公立三甲醫(yī)院提出并實(shí)施的,但是本文認(rèn)為該體系具有外部效度,應(yīng)用實(shí)施在其他類型的醫(yī)院中,依然能夠取得成效。為了驗(yàn)證“DOCTOR”的外部效度,本文從另外一家已經(jīng)實(shí)施“DOCTOR”的公立中醫(yī)綜合醫(yī)院收集相關(guān)數(shù)據(jù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。該醫(yī)院在2017年4月初開(kāi)始應(yīng)用實(shí)施“DOCTOR”,截止數(shù)據(jù)收集時(shí)點(diǎn)(2017年9月)已應(yīng)用該體系5個(gè)月有余。利用同樣的數(shù)據(jù)收集方法,我們共收集了28個(gè)科室79名醫(yī)護(hù)人員的采購(gòu)滿意度數(shù)據(jù),以及科室的采購(gòu)成本數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明,“DOCTOR”采購(gòu)管理體系正向顯著影響科室采購(gòu)滿意度(β=0.23,P<0.05);負(fù)向顯著影響采購(gòu)成本(β=-0.11,P<0.05)。因此,假設(shè)4得到支持。需要說(shuō)明的是,與公立三甲醫(yī)院樣本相比,該樣本中的回歸系數(shù)與顯著性都在一定程度上有所下降。這是因?yàn)樵撫t(yī)院導(dǎo)入“DOCTOR”醫(yī)院采購(gòu)管理體系的時(shí)間較短,需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的改進(jìn)優(yōu)化才能完全發(fā)揮體系的效果。

討　　論

國(guó)家在十三五規(guī)劃中明確指出要“全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革,堅(jiān)持公益屬性,破除逐利機(jī)制,降低運(yùn)行成本,逐步取消藥品加成,推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革”[8]。要想實(shí)現(xiàn)規(guī)劃中的要求,醫(yī)院就需要轉(zhuǎn)變思路,加強(qiáng)管理,在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí),降低成本。醫(yī)院的耗材、器械、設(shè)備作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的主要組成部分,對(duì)其進(jìn)行采購(gòu)管理是成本控制環(huán)節(jié)的重中之重。因此,建立和完善醫(yī)院采購(gòu)管理系統(tǒng)根本目的,就是利用現(xiàn)代化、科學(xué)化的管理技術(shù)使醫(yī)院采購(gòu)工作合理化、規(guī)范化、系統(tǒng)化,在控制采購(gòu)成本的同時(shí),為醫(yī)院的良性運(yùn)轉(zhuǎn)提供必需的物資保障。

基于系統(tǒng)論的視角,并結(jié)合采購(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐,“DOCTOR”以“計(jì)劃部署、目標(biāo)管理、成本控制、學(xué)習(xí)研究、合規(guī)合法、記錄存檔”六大模塊為管理抓手,為醫(yī)院采購(gòu)管理提供了新的思路。本文的研究結(jié)果表明“DOCTOR”理論模型構(gòu)建合理,能夠提升醫(yī)院采購(gòu)管理水平。其效果主要體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測(cè)效度、外部效度三個(gè)方面。在結(jié)構(gòu)效度方面,“DOCTOR”的六大模塊相互關(guān)聯(lián),相互補(bǔ)充,共同構(gòu)成整體采購(gòu)管理體系;在預(yù)測(cè)效度方面,“DOCTOR”作為管理系統(tǒng)能夠發(fā)揮其全面性、整體性的作用,積極影響科室采購(gòu)滿意度與采購(gòu)成本控制;在外部效度方面,“DOCTOR”具有一定程度的可推廣性,在不同類型的醫(yī)院實(shí)施仍能發(fā)揮其效果。總之,“DOCTOR”通過(guò)對(duì)醫(yī)療采購(gòu)進(jìn)程的有效優(yōu)化,能夠有效提升醫(yī)院采購(gòu)管理能力,降低采購(gòu)成本,保障采購(gòu)質(zhì)量,使醫(yī)院購(gòu)銷環(huán)境更加公開(kāi)透明,從而促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展,保障其高效的社會(huì)服務(wù)能力。

盡管本文的研究結(jié)果證實(shí)了“DOCTOR”的有效性與可推廣性,但考慮到我國(guó)地域遼闊,不同地區(qū)公立醫(yī)院的等級(jí)種類及管理水平不盡相同,“DOCTOR”的優(yōu)化和推廣仍值得進(jìn)一步研究。在優(yōu)化方面,雖然“DOCTOR”為醫(yī)院提供了科學(xué)、整體的采購(gòu)管理系統(tǒng),但是其與醫(yī)院管理的其他模塊的銜接還有待提升,比如，與醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)的聯(lián)動(dòng),與醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的聯(lián)結(jié)等。醫(yī)院必須根據(jù)具體業(yè)務(wù)情況與采購(gòu)需求對(duì)“DOCTOR”加以調(diào)整改進(jìn),逐步將其導(dǎo)入醫(yī)院日常采購(gòu)管理活動(dòng)之中。同時(shí)作為開(kāi)放的管理系統(tǒng),“DOCTOR”自身也需要不斷吸收優(yōu)秀、先進(jìn)的采購(gòu)管理經(jīng)驗(yàn),在推廣應(yīng)用過(guò)程中持續(xù)優(yōu)化完善,形成更加完備的采購(gòu)管理體系。