不同樁核修復(fù)方法對前磨牙根管微滲漏的研究

陳梅　馮云枝

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科, 廣西 桂林 541001；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心, 湖南 長沙 410011)

前磨牙鄰面齲壞引起牙髓炎或根尖周炎在臨床上十分常見。前磨牙由于本身牙體形態(tài)較小并且在牙頸部明顯縮窄等解剖因素，在進(jìn)行根管治療后容易導(dǎo)致剩余牙體組織薄弱。因此，大多數(shù)前磨牙進(jìn)行根管治療后都需要樁核冠修復(fù)。纖維樁使用方便，其可以減少患者的就診次數(shù)，加之彈性模量與牙本質(zhì)接近[1-2]，可以降低不可修復(fù)性的根折而備受青睞[3-6]。然而纖維樁核直接口內(nèi)成形的過程中會受到唾液、齦溝液、鄰牙阻擋等多種因素影響，可能會影響其粘接強度或密合性。本研究在體外利用預(yù)成玻璃纖維樁和核樹脂制成半個性化、個性化纖維樹脂樁核，再與根管壁粘結(jié)，與臨床常用的口內(nèi)直接纖維樁核修復(fù)進(jìn)行微滲漏對比，為纖維樁核冠修復(fù)提供臨床參考。

1　材料與方法

1.1主要材料與儀器玻璃纖維樁(RTD，法國)，Duo-Link雙固化樹脂水門汀(Bisco，美國)，All Bond SE粘接劑(Bisco，美國)，LIGHT-CORE核樹脂(Bisco，美國)，硅橡膠印膜材料(金馬克，意大利)，2%亞甲基藍(lán)(天津奧普升化工有限公司)，光固化燈(啄木鳥醫(yī)療器械有限公司)，體視顯微鏡(LEICA S4E，德國)，博泰SPX- 80生化箱(上海博泰)。

1.2方法

1.2.1根管制備及分組收集30顆正畸拔除的下頜第一前磨牙，手工去除牙周膜，生理鹽水沖洗5次，保存于人工唾液中。符合以下標(biāo)準(zhǔn)者納入研究：①游標(biāo)卡尺測量牙齒長度(釉牙骨質(zhì)界冠方4mm至根尖孔)為(18.3±1.5)mm。②頰舌徑(7.3±0.7)mm。③近遠(yuǎn)中徑(5.0±0.5)mm。④體視顯微鏡下觀看無裂隙，無缺陷。所有樣本進(jìn)行完善的根管治療后包埋于標(biāo)準(zhǔn)石膏模型內(nèi)，包埋邊緣線位于釉牙骨質(zhì)界上1mm，與鄰牙形成良好的鄰接關(guān)系。去除遠(yuǎn)中一半的牙體組織，齦端位于包埋邊緣線，見圖1。面預(yù)備至釉牙骨質(zhì)界上4mm，配套擴孔鉆進(jìn)行樁道預(yù)備，深度為12.5mm(至少保留根尖部4 mm牙膠)，并去除薄壁弱尖，保證樁道及牙體無倒凹。所有試件隨機分成A、B、C 3組，每組10件。

圖1　標(biāo)準(zhǔn)試件制備

Figure1Thepreparationofstandardspecimens:Thespecimenwasremovedthedistaltoothtissue,andthegingivalendwaslocated1mmabovetheenamalcementum

注：試件去除遠(yuǎn)中牙體組織，齦端位于釉牙骨質(zhì)界上1mm

1.2.2樁核制備生理鹽水沖洗根管10次，每次5ml；75%酒精擦拭根管，棉捻吸干根管內(nèi)多余液體，氣槍吹干備用。A組：All Bond SE粘接劑處理根管牙本質(zhì)，棉捻吸干，光照20s，Duo-Link雙固化樹脂水門汀從根管底部注滿根管，纖維樁保持直立于根管中央粘固，見圖2A，光固化燈靠近根管口光照40s。LIGHT-CORE樹脂核堆塑。B組：硅橡膠印模，石膏灌注翻制，干燥后涂分離劑，LIGHT-CORE成核并預(yù)留纖維樁通道，見圖2B，光照40s，取出在試件上試戴。All Bond SE及Duo-Link的使用同A組，同時粘固纖維樁和樹脂核。C組：硅橡膠印模，石膏灌注翻制，干燥后涂分離劑，樁核制備方法同A組，光照40s固化后，取出再固化40s，Duo-Link均勻涂布于樁核表面，確保樁核有缺損或氣泡處被填滿，插入石膏模型中就位，去除多余的水門汀，光照40s后取出試戴，見圖2C、D。75%乙醇棉球擦拭樁核表面，干燥。All Bond SE及Duo-Link的使用同A組，樁核使用適當(dāng)壓力就位并持續(xù)光照40s固化。

1.2.3全冠預(yù)備樁核形成，1h后進(jìn)行全冠精修預(yù)備。

1.2.4水侵襲所有制作好的試件根尖部用氰基丙烯酸乙酯封閉，浸泡于蒸餾水中，置于37℃恒溫生化箱中保存6個月。

1.2.5染色處理暴露樹脂核齦端粘結(jié)面上下各1 mm，其余部分涂抹指甲油2遍，浸泡于2%亞甲基藍(lán)中24h。取出后蒸餾水沖洗干凈，去除指甲油。近遠(yuǎn)中向剖開試件，體式顯微鏡下觀察微滲漏情況并測量染料滲透深度。微滲漏評分標(biāo)準(zhǔn)：無滲漏，0分；僅橫向滲漏，1分；縱向滲漏不超過樁核1/3，2分；縱向滲漏介于1/3～2/3，3分；縱向滲漏超過2/3，4分。

圖2樁核制備
Figure2Thepreparationofthepostandcore
注：A.A組直接法制備樁核；B.B組半間接法制備樁核；C、D.C組間接法制備樁核

2　結(jié)果

2.1牙齒長度、寬度(近遠(yuǎn)中徑)、厚度(頰舌徑)測量結(jié)果各實驗組樣本的頰舌徑、近遠(yuǎn)中徑及牙齒長度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1　牙齒長度、寬度、厚度測量結(jié)果Tabel 1　Measurement of tooth length, width and thickness

2.2染料浸潤深度結(jié)果A組微滲漏程度明顯大于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組與A、C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)見表2、圖3。

表2　各組微滲漏計分(n)Tabel 2　Microleakage score of each group

圖3　各組染料浸潤深度Figure 3　Dye penetration depth of each group

3　討論

微滲漏是口腔中的液體、細(xì)菌及代謝產(chǎn)物進(jìn)出牙體硬組織與修復(fù)材料之間的肉眼難以察覺的微小通道，其形成主要是由于修復(fù)體材料與牙體硬組織未達(dá)到理想的粘結(jié)[7]。此外，口腔的潮濕環(huán)境、溫度變化、咀嚼負(fù)荷、酸和酶的化學(xué)侵襲等，都不利于牙齒的粘結(jié)，影響修復(fù)體與牙體組織之間的結(jié)合[8]。不完全冠向封閉產(chǎn)生的微滲漏可以引起繼發(fā)齲和粘結(jié)失敗，是修復(fù)失敗的主要原因[9]。前磨牙鄰面缺損多在齦緣或齦下，該處牙體預(yù)備時很難形成有效的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，樁核的粘結(jié)邊緣多與全冠邊緣接近或重合，易發(fā)生微滲漏。

臨床上主要采用鑄造金屬樁核和預(yù)成纖維樁對大面積缺損的牙齒進(jìn)行修復(fù)。鑄造金屬樁核與牙體組織密合度高，但金屬的彈性模量大大高于牙本質(zhì)，易因應(yīng)力集中造成根管折裂[10]。纖維樁的彈性模量更接近天然牙本質(zhì)[1-2]，應(yīng)力分布較金屬樁修復(fù)的牙體應(yīng)力分布均勻，降低不可修復(fù)性根折[3-6]。纖維樁的粘結(jié)推薦使用樹脂類粘接劑，復(fù)合樹脂固化時普遍存在聚合收縮等現(xiàn)象[11-12]，會導(dǎo)致樹脂材料與牙體組織之間不能形成良好粘接，發(fā)生微滲漏。兩者皆存在弊端。因此，本研究采用間接法制作個性化的纖維樁核應(yīng)該能結(jié)合兩種樁核系統(tǒng)的優(yōu)點，減少微滲漏。但是體外模型制作樁核所需時間較長。因此，在牙體預(yù)備后先取模制作樹脂核，利用石膏固化時間進(jìn)行樁道預(yù)備，之后纖維樁與樹脂核同時粘固，這樣制作的半個性化樁核是否能達(dá)到相同的效果同時又能節(jié)省椅旁操作時間，這是本研究的目的。

本研究人工老化試驗選擇的是水侵襲，水對粘接體系的作用較復(fù)雜，除了解吸附作用外，還包括對粘接體系的膨潤作用和擴散作用等[13]。一般儲存方法是將試件直接放入儲存液體中，儲存時間越長越能反映粘接劑的長期性能，據(jù)ISO規(guī)定樣本需于37℃蒸餾水中侵襲6個月。

雙固化樹脂水門汀是最常用的樹脂類粘結(jié)劑，它的固化包括光固化和自固化兩個過程。當(dāng)光線進(jìn)入根管時，樁和粘接劑的散射以及牙體組織和樁對光線的阻擋，光的強度會明顯下降[14]。距離光源越近，樹脂水門汀單體的轉(zhuǎn)化率越高，硬度越大[15]，隨著樹脂層增厚，光的傳導(dǎo)會下降[16]，樹脂的固化會受到影響。即使使用透明的纖維樁，光的強度也會下降到40%以下，不能保證樹脂粘接劑的完全固化[17]。Ho等[18]的研究，超過5mm距離，樹脂水門汀的聚合就會明顯下降。Galhano等[19]的研究也表明，使用透明的纖維樁有可能滿足根中分樹脂水門汀的聚合，但光的傳導(dǎo)同樣會下降，根尖區(qū)樹脂不能完全聚合。如果樹脂水門汀在根管內(nèi)特別是根尖區(qū)不能完全固化，微滲漏可能會增加，也可能會危及樁的固位，進(jìn)而影響到到修復(fù)體和牙齒的使用壽命[20]。雙固化樹脂水門汀的固化過程可以由可見光引發(fā)，但在光線不足以到達(dá)的區(qū)域以化學(xué)方式固化[2]，以保證完全聚合。

從制備方法看，A組樁核在患者口內(nèi)直接將樹脂注入根管后插入纖維樁，光固化后樹脂成核，完成樁核修復(fù)，操作具有一定弊端。首先，一次性充填樹脂過多，固化過程中易收縮形成微滲漏；其次，缺損區(qū)在齦緣或齦下，樹脂核的堆塑易受到鄰牙阻擋，齦溝液滲出等因素影響，影響粘接界面穩(wěn)定，增加微滲漏可能；再次，固化燈照射范圍有限，光照使頸部的樹脂快速聚合[21]，而根中、根尖部位光線到達(dá)較少，發(fā)生緩慢的化學(xué)固化，其聚合度遠(yuǎn)小于光固化，造成根頸部與根中、根尖部收縮不一致，粘接界面的連續(xù)性受到影響，應(yīng)力分布不均，同樣易引起微滲漏和根折[22]。C組樁核在體外模型制作，制備方法與A組相同，但其優(yōu)點是，模型中初步固化的樁核取出后在體外二次固化，光照可以增加雙固化樹脂粘接劑的聚合率[23]，避免光照深度對樹脂水門汀固化的影響。樁核表面再次涂抹0.5 mm樹脂水門汀并二次粘接，既能填滿樁核缺損處的氣泡又能進(jìn)一步填補樹脂收縮的微小間隙，減小微滲漏發(fā)生[24]。從實驗結(jié)果可以看出，A組產(chǎn)生的微滲漏明顯大于C組(P<0.05)。

B組的微滲漏程度介于A、C兩組之間，與兩組都沒有統(tǒng)計學(xué)差異。B組纖維樁與樹脂核同時在口內(nèi)粘固，不能改變一次性充填樹脂過多和光照射不均勻帶來的不利影響，但在體外制作樹脂核，可以不受鄰牙阻擋及齦溝液的影響，從結(jié)果也可以看出，B組試件發(fā)生的微滲漏多數(shù)發(fā)生在根上1/3，相較于A組還是有所改善。對于一些臨床時間緊迫而缺損區(qū)又在齦緣附近的患者，臨床醫(yī)師也可以考慮使用半間接法進(jìn)行修復(fù)，以改善微滲漏。

4　結(jié)論

本研究通過檢測3種方法修復(fù)前磨牙根管之間微滲漏的差異，發(fā)現(xiàn)間接法樹脂樁核效果更理想，具有良好的封閉效果，更適合臨床應(yīng)用。