單中心418例成人咯血患者臨床特點(diǎn)分析*

萬春　王錕琨　文富強(qiáng)　楊婷　陳磊 　汪濤　申永春

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科·國家重點(diǎn)生物實(shí)驗(yàn)室呼吸病學(xué)研究室，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041)

咯血是呼吸道常見癥狀，大量咯血可引起窒息、休克，嚴(yán)重威脅患者生命。引起咯血的原因很多，有呼吸系統(tǒng)疾病(支氣管擴(kuò)張)、心血管疾病(二尖瓣狹窄)和血液系統(tǒng)疾病(血小板減少性紫癜)，其它如肺出血-腎炎綜合征、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等[1-3]。在發(fā)達(dá)國家，支氣管擴(kuò)張癥、肺癌和支氣管炎是咯血最常見病因[4-7]；但一些發(fā)展中國家，肺結(jié)核所致咯血居多[8-9]。近年來，隨著我國衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步提高，咯血的病因診斷率有所上升。胸部CT、纖維支氣管鏡、血管造影是咯血病因診斷的主要檢查方法，但其診斷的敏感性、特異性均達(dá)不到100%。部分咯血患者盡管完善了所有檢查，但仍不能明確咯血病因，影響臨床治療和預(yù)后。因此，本研究回顧分析我院以咯血為主要癥狀收治入院患者的病歷資料，旨在探討其臨床特征及咯血的常見病因，為臨床診治咯血提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象查閱并納入2009年7月～2012年8月以咯血為主要癥狀入住我院患者的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲。②入院后診斷為非咯血性疾病(如上消化道出血、鼻咽部出血)。③病歷資料不全影響數(shù)據(jù)分析。同一患者因咯血反復(fù)入院，只錄取最早一次住院病歷資料。

1.2研究方法

1.2.1收集提取相關(guān)資料從病歷資料中提取以下臨床信息，包括患者姓名、住院號、性別、年齡、咯血次數(shù)(首次/反復(fù))、咯血量、吸煙史、特殊職業(yè)史、抗凝藥物使用、胸部影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、血管造影、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及出院診斷。

1.2.2相關(guān)疾病的診斷及標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張：胸部CT或纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，且無其他明顯咯血原因。腫瘤：痰脫落細(xì)胞或纖維支氣管鏡查見癌細(xì)胞；纖維支氣管鏡活檢或手術(shù)病理提示腫瘤。肺部結(jié)核：①菌陽肺結(jié)核(滿足任何一項(xiàng))：a.痰液涂片或纖維支氣管鏡刷片查見抗酸桿菌。b.痰液或其他標(biāo)本培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌。②菌陰肺結(jié)核(至少滿足3項(xiàng))：a.具有典型肺結(jié)核臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)。b.臨床上排除其他非結(jié)核感染肺疾病。c.抗結(jié)核藥物治療有效。d.臨床診斷肺部結(jié)核，PPD皮試或血清結(jié)核抗體陽性。支氣管炎：有下呼吸道感染相關(guān)臨床癥狀和/或血常規(guī)提示感染，但影像學(xué)及其他檢查未見明顯異常。肺炎與真菌感染：痰液或其他樣本涂片或培養(yǎng)查見致病菌。血管畸形及肺動脈栓塞：血管造影。塵肺：胸部影像學(xué)典型表現(xiàn)，有害粉塵長期接觸史。支氣管子宮內(nèi)膜異位癥：咯血與月經(jīng)周期具有相關(guān)性，并排除其他咯血病因。

1.2.3關(guān)于咯血量、吸煙量的判定標(biāo)準(zhǔn)本研究規(guī)定咯血量：少量咯血(痰中帶血或<100ml/24h)，中量咯血(100～500ml/24h)，大量咯血(>500ml/24h或者1次咯血量>100ml)[1,4,10-11]。吸煙量由吸煙包年數(shù)表示，計算方法為吸煙包年=每日吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)。本次研究中相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)的任何有助于咯血病因診斷的異常結(jié)果被定義為“陽性結(jié)果”。血常規(guī)結(jié)果用于幫助判斷咯血病因、咯血量及貧血程度。痰液或纖維支氣管鏡活檢組織涂片查見抗酸桿菌、痰液或其他標(biāo)本培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌即為活動性肺結(jié)核；痰液和/或纖維支氣管鏡檢查均為陰性，但影像學(xué)高度懷疑肺結(jié)核，且抗結(jié)核藥物治療有效者臨床診斷肺結(jié)核。

2　結(jié)果

2.1一般資料本研究共篩選出以咯血為主要癥狀的住院患者460例，因出血部位非喉部或非喉部以下、同一患者多次住院重復(fù)記錄、年齡<18歲、重要數(shù)據(jù)資料不全等原因排除42例，最終納入本研究的患者共418例。其中男性286例(68.4%)，年齡19～92歲，平均(55.2±15.5)歲；女性132例(31.6%)，年齡18～82歲，平均(51.1±15.2)歲。

2.2咯血病因納入研究的418例患者中，314例(75.1%)咯血病因診斷明確。其中216例(68.8%)為男性， 98例(31.2%)為女性，男女之比約為2:1，見圖1。病因明確的314例患者中，193例診斷為支氣管擴(kuò)張；35例診斷為肺部腫瘤，其中27例為惡性腫瘤，8例為良性腫瘤；57例診斷為肺部感染相關(guān)性咯血，其中20例為肺結(jié)核，18例為肺炎，11例為肺部真菌感染，6例為支氣管炎，2例為肺包蟲病；13例診斷為心臟及血管相關(guān)性疾病，其中肺部血管畸形9例，心衰2例，肺栓塞1例，二尖瓣重度狹窄1例；2例診斷為血液系統(tǒng)相關(guān)性疾病，其中1例因心臟手術(shù)后服用阿司匹林半月引起凝血功能障礙咯血，1例診斷為血小板減少性紫癜；7例為塵肺；3例診斷為支氣管子宮內(nèi)膜異位癥；另外4例被分別診斷為支氣管胸膜瘺、右肺上葉支氣管結(jié)節(jié)、支氣管異物和左肺下葉肺隔離綜合征。

圖1　314例咯血患者病因構(gòu)成比Figure 1　Proportion of the 314 patients with hemontysis

2.2.1支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷支氣管擴(kuò)張的193例患者中，27例(14%)確定為繼發(fā)于肺部陳舊性結(jié)核病灶。

2.2.2腫瘤診斷肺部原發(fā)惡性腫瘤的24例患者腫瘤病理類型見圖2。3例轉(zhuǎn)移性肺癌患者，1例為肝癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，1例為左腎癌根治術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移，1例為甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)浸潤氣管。診斷肺部良性腫瘤的8位患者中，3例為炎性假瘤，2例為支氣管源性囊腫，其他為左肺囊腫、氣管軟骨瘤和平滑肌瘤各1例。

圖2　24例肺部原發(fā)惡性腫瘤病理類型(例)Figure 2　Pathologic type of the 24 pulmonary primary malignacy

2.2.3肺結(jié)核20例肺結(jié)核全為繼發(fā)性肺結(jié)核，其中菌陽性肺結(jié)核11例(55%)，菌陰性肺結(jié)核9例(45%)。

2.3不同咯血病因的性別特點(diǎn)314例咯血病因診斷明確的患者，男女之比為2:1，見表1。原發(fā)性肺癌不同病理類型的性別特點(diǎn)見表2。不同性別咯血病因的柱狀圖比較見圖3。

表1　不同咯血病因的性別特點(diǎn)[n(×10-2)]Table 1　Sexual characteristics of different etiology

注：①含1例肺栓塞，7例塵肺，2例心衰，2例肺包蟲病，1例二尖瓣重度狹窄，1例右肺上葉支氣管結(jié)節(jié)和1例左肺下葉肺隔離癥患者；②含1例支氣管異物和1例支氣管胸膜瘺

表2原發(fā)性肺癌不同病理類型的性別特點(diǎn)[n,n(×10-2)]

Table2Sexualcharacteristicsofdifferentpathologictypesofprimarylungcancer

　腫瘤類型男女合計鱗癌8 (100.0)0(0.0)8小細(xì)胞肺癌6 (100.0)0(0.0)6腺癌1 (33.3)2 (66.7)3肉瘤0(0.0)1 (100.0)1不詳5 (83.3)1 (16.7)6合計20 (83.3)4 (16.7)24

圖3　不同性別咯血病因比較Figure 3　Comparison of hemoptysis etiology in different sexes

2.4不同咯血病因患者的年齡特點(diǎn)418例患者中，51～60歲年齡段的咯血患者占26.2%(110/418例)，41～50歲和61～70歲兩個年齡段分別占20.1%(84/418例)和18.2%(76/418例)，40歲及其以下年齡段占比為19.6%(82/418例)，70歲以上年齡段占比為15.8%(66/418例)。診斷肺部腫瘤的35例患者中，惡性腫瘤27例，50歲以上25例(92.6%)；良性腫瘤8例(22.9%)，年齡均在50歲以下。其中3例轉(zhuǎn)移性肺癌患者年齡分別為42、61和62歲。診斷鱗癌的8例患者年齡均在41～81歲之間，見表3、圖4。

豆?jié){也是一種很好的飲品，但是不能取代牛奶，因?yàn)槎節(jié){鈣的吸收率肯定不如乳鈣好。所以還是建議孕婦每天補(bǔ)充牛奶。

表3　不同咯血病因在各年齡段的分布(n)Table 3　Distribution of hemoptysis etiology in different ages

注：本表不含2例肺包蟲病、1例二尖瓣重度狹窄、1例肺栓塞、2例心衰、1例支氣管胸膜瘺、1例左肺下葉肺隔離綜合征、 1例支氣管異物、1例右肺上葉支氣管結(jié)節(jié)和2例血液系統(tǒng)相關(guān)疾病

圖4　各年齡段咯血病因分布Figure 4　Distribution of hemoptysis etiology in different ages

2.5咯血量特點(diǎn)418例患者的咯血量從痰中帶血到>1000ml/24h不等。其中52.2%的患者為少量咯血，25.8%為中量咯血，15.6%為大量咯血，7%咯血量不詳(病歷中未記錄)，見表4和圖5，而不同病理類型肺部腫瘤患者的咯血量見表5。

2.6咯血患者吸煙史特點(diǎn)8例鱗癌患者吸煙量從10包年～100包年不等，其中5例患者吸煙量≥60包年；6例小細(xì)胞肺癌患者中2例無吸煙史，4例吸煙量都超過40包年；3例腺癌患者中1例肉瘤患者及8例良性腫瘤患者均無吸煙史；6例病理類型不詳?shù)幕颊咧?例無吸煙史，7例吸煙量都超過60包年，見圖6。不同性別咯血患者的吸煙史特點(diǎn)見表6。支氣管擴(kuò)張、腫瘤、肺結(jié)核、肺炎等部分咯血病因患者的吸煙史特點(diǎn)見表7。

2.7吸煙與非吸煙患者咯血病因特點(diǎn)明確診斷的314例患者中，162例(51.6%)有吸煙史，152例(48.4%)無吸煙史。10.5%(17例)的吸煙患者診斷為原發(fā)性肺癌，且全為男性；無吸煙史患者中，7例(4.6%)診斷原發(fā)性肺癌，男性4例，女性3例。

2.8特殊病史7例診斷塵肺的患者均有長期有毒粉塵接觸史。3例診斷支氣管子宮內(nèi)膜異位癥患者咯血與月經(jīng)周期密切相關(guān)，且胸部CT、纖維支氣管鏡及血管造影等檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

表4　不同病因的咯血量情況[n,n(×10-2)]Table 4　Blood volume of hemoptysis of different etiology

注：①為痰中帶血患者例數(shù)；②包括2例肺包蟲病、1例心衰、1例二尖瓣重度狹窄、1例支氣管異物；③包括1例支氣管胸膜瘺、1例左肺下葉肺隔離綜合征、1例右肺上葉支氣管結(jié)節(jié)；④包括1例心衰

圖5　不同程度咯血量的患者數(shù)(n)

Figure5Thenumberofpatientswithdifferentbloodvolumeofhemoptysis

表5　不同病理類型肺部腫瘤患者的咯血量(n)Table 5　The blood volume of different pathologic types

圖6　原發(fā)性肺癌不同病理類型患者的吸煙量Figure 6　Smoking of patients with different pathologic types of primary lung cancer

2.9臨床檢查及診斷

2.9.1血常規(guī)418例患者中，101例合并貧血，男性65例，女性36例。男性貧血患者中，輕度貧血49例，中度貧血14例，重度貧血2例；女性貧血患者中，輕度貧血23例，中度貧血13例。

表6　不同性別咯血患者的吸煙史特點(diǎn)[n(×10-2)]Table 6　Characteristics of smoking history of the 418 patients included

表7　部分咯血病因患者的吸煙史特點(diǎn)[n(×10-2)Table 7　Characteristics of smoking history of some hemoptysis etiology

2.9.2胸部CT、纖維支氣管鏡與支氣管動脈造影本研究中患者完成胸部CT、纖維支氣管鏡、血管造影檢查情況及各種診斷方法的陽性診斷率見表8。①35例通過纖支鏡明確的咯血病因分別是9例支氣管擴(kuò)張，7例肺結(jié)核(4例活檢組織查見抗酸桿菌，3例活檢組織病理示肉芽腫性炎伴壞死)，1例塵肺(鏡下見灶性炭末沉積)，1例支氣管胸膜瘺，1例支氣管粘膜結(jié)節(jié)出血，1例支氣管異物，2例纖維素性支氣管炎(活檢)，9例肺部惡性腫瘤，2例良性腫瘤，2例肺部曲霉菌感染。單獨(dú)使用纖維支氣管鏡檢查診斷陽性率為23.5%。 ②11例患者完成了支氣管動脈造影檢查，9例發(fā)現(xiàn)支氣管動脈畸形，2例未見明顯異常。73例患者同時完成了胸部CT和纖維支氣管鏡檢查，合并診斷陽性率為100.0%。

表8　咯血常用診斷方法的陽性率[n(×10-2)]Table 8　Positive rate of the diagnostic methods

注：①陽性結(jié)果為相應(yīng)檢查發(fā)現(xiàn)的任何有助于咯血病因診斷的異常結(jié)果

35例肺部腫瘤患者的胸部CT都有明顯異常，其中20例患者同時接受了纖維支氣管鏡檢查，11例(55%)具有陽性結(jié)果。最終病因確診依據(jù)為痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、肺組織活檢及手術(shù)病理診斷。

3　討論

本研究共納入418例患者，是目前國內(nèi)外咯血病因臨床研究中樣本量最大者，能較好代表中國西南地區(qū)咯血病因譜。同時本研究首次分析比較了不同咯血病因患者的性別和年齡特點(diǎn)以及吸煙與非吸煙患者咯血病因特點(diǎn)。

引起咯血的病因很多。Abal等[12]人發(fā)現(xiàn)支擴(kuò)是最常見咯血病因，其次是肺結(jié)核。Maria Tsoumakidou 等人研究發(fā)現(xiàn)，支擴(kuò)是主要病因，其次是支氣管炎和肺癌[13]。一項(xiàng)研究報道支擴(kuò)僅占咯血病因的1%和0.5%[14-16]。另一項(xiàng)研究顯示，支擴(kuò)分別占26%、35%和32.6%[10,13,17]。本研究發(fā)現(xiàn)，支擴(kuò)是咯血最主要病因，其次是肺部腫瘤、肺結(jié)核和肺炎。不同之處在于，本研究中支擴(kuò)所占比例明顯高于其它研究，這可能與本中心相關(guān)輔助檢查設(shè)備齊全有關(guān)。且支擴(kuò)患者中，部分繼發(fā)于肺部陳舊性結(jié)核病灶，這也可能增加支擴(kuò)比例。

結(jié)核也是咯血的一個很重要病因，發(fā)展中國家更為多見[9,13,16]。Bo Ram Lee的研究發(fā)現(xiàn)，除支擴(kuò)外，肺結(jié)核是最常見咯血病因[10]。潘潔萍研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核是僅次于支擴(kuò)的第二大咯血病因[18]。2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，我國肺結(jié)核的發(fā)病率為88.5/10萬。本研究顯示，肺結(jié)核占咯血病因的6%，次于支擴(kuò)和肺部腫瘤，居第三，這與我國國情較符合。

鱗癌在原發(fā)性支氣管肺癌中最為常見，老年男性多見，與吸煙關(guān)系密切，腺癌女性多見，與吸煙無密切關(guān)系[19-20]。本研究病理類型明確的肺癌中，鱗癌最多，全為中老年吸煙男性；其次是小細(xì)胞肺癌和腺癌。2/3的腺癌患者為女性，無吸煙史。Porzezinska M 等[15]人的研究與Ros Lucas JA等[21]人的研究均顯示，咯血的肺癌患者中，鱗狀細(xì)胞癌最常見。由于鱗癌多為中央型，故更易引起咯血。本研究也顯示，原發(fā)性肺癌中，鱗癌最多，且超過一半的鱗癌患者吸煙量≥60包年。

我國是煙草大國，15歲以上男性吸煙率占50%左右[22]。本研究中，男性患者吸煙率為73.8%，且超過60%的吸煙者未戒煙，女性患者吸煙率約為3%。吸煙是肺部惡性腫瘤以及支氣管炎的主要危險因素。本次研究中，肺部惡性腫瘤與支氣管炎分別占咯血病因的9%和2%。原發(fā)性肺癌患者與支氣管炎患者吸煙率均超過50%。有吸煙史的男性患者的原發(fā)性肺癌患者數(shù)與支氣管炎患者數(shù)分別為無吸煙史男性患者的4.3倍和4倍。但在女性患者中，診斷原發(fā)性肺癌及支氣管炎的患者均無吸煙史?？梢娢鼰熁颊叩脑l(fā)性肺癌與支氣管炎發(fā)病率均明顯高于非吸煙者。一些研究也曾報道咯血患者的吸煙率較高[4,9,12,23]。肺炎及血管畸形患者的吸煙率在本研究中也超過50%。但這些較高的吸煙率與咯血病因之間的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。

本次研究中不同咯血病因的性別比例不同。肺部良性腫瘤男女比例為1:1，而原發(fā)性肺癌約為4:1，支擴(kuò)男女比例約為2:1，支氣管炎男女比例為5:1，肺炎男女比例為17:1，真菌感染男女比例為10:1。這可能與吸煙的男性患者較多有關(guān)。但能否說明相應(yīng)咯血病因男性都較女性多見，還需進(jìn)一步分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，部分咯血病因的患者年齡分布較有特點(diǎn)。各個年齡段的咯血病因都以支氣管擴(kuò)張為主。支氣管擴(kuò)張、良惡性腫瘤、肺炎、塵肺、血管畸形患者主要分布于40～70歲之間。原發(fā)性肺癌患者年齡較良性腫瘤患者大，吸煙及老齡可能是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因。繼發(fā)性肺結(jié)核患者年齡主要在30～50歲之間，中青年居多。這與許多研究報道一致。Achkar等[24]人研究發(fā)現(xiàn)低齡[平均年齡(35±11)歲]是肺結(jié)核致咯血的獨(dú)立危險因素。Perez-Guzman C等[25-27]人的研究也一致認(rèn)為較老年人，肺結(jié)核在青年人更常發(fā)生咯血。究其機(jī)制，認(rèn)為是青年人感染結(jié)核桿菌后，體內(nèi)的炎癥反應(yīng)強(qiáng)于老年人，對肺部小血管產(chǎn)生較大損傷[28-29]。肺部真菌感染患者主要集中在71～80歲，可能與高齡患者免疫功能不全、全身合并癥較多有關(guān)。3例診斷支氣管子宮內(nèi)膜異位癥的患者都為育齡期婦女，這與已有研究報道一致[30-31]。

CT和纖維支氣管鏡是診斷咯血病因最常用的手段，但各有優(yōu)缺點(diǎn)[12，32-33]。CT診斷支氣管異常(如中央型肺癌)及外周肺組織病變的準(zhǔn)確性較高，但不能很直觀地觀察支氣管內(nèi)部，尤其是對一些早期支氣管粘膜病變不敏感；纖維支氣管鏡在尋找氣管內(nèi)出血點(diǎn)、異物，清除血塊防止氣道阻塞，診斷氣管粘膜病變，采集組織樣本等方面價值較大，但無法較好地觀察遠(yuǎn)側(cè)葉段支氣管及其周圍肺組織的病變。Boaz Hirshberg等[4]人研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用CT和纖維支氣管鏡檢查診斷咯血病因的陽性率分別為67%和42%，但CT聯(lián)合纖維支氣管鏡檢查時，相應(yīng)陽性率增加至93%。本次研究中單獨(dú)使用CT檢查或單獨(dú)纖維支氣管鏡檢查的陽性率均低于60%，而同時使用兩種檢查陽性率達(dá)100.0%。盡管采用了胸部CT、纖維支氣管鏡檢查，本研究中仍有104例患者出院時咯血病因未能明確。翻閱病歷資料發(fā)現(xiàn)，其中一部分患者因?yàn)閼峙聶z查風(fēng)險而放棄進(jìn)一步診治。

本研究的不足之處在于104例患者咯血原因不明，所得出的咯血主要原因及其比例可能高于或低于實(shí)際情況；本中心為西南地區(qū)大型綜合三甲醫(yī)院，相當(dāng)部分患者為疑難重癥，可能造成選擇性偏移。

4　結(jié)論與啟示

本文單中心研究結(jié)果顯示，支氣管擴(kuò)張是咯血的最主要病因，其次是肺部腫瘤、肺結(jié)核和肺炎。而吸煙患者較非吸煙患者更易患肺部惡性腫瘤及支氣管炎。因此，全社會應(yīng)更加廣泛宣傳吸煙危害，大力提倡戒煙與禁煙，并制定有效預(yù)防吸煙相關(guān)性疾病的措施。同時應(yīng)更加重視肺結(jié)核的預(yù)防與規(guī)范診治，從而減少繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張等后遺癥。本研究中患者咯血量評估絕大部分都來源于患者或患者家屬的主觀描述，且部分患者咯血量與貧血程度不相符合，提示臨床工作中還需進(jìn)一步探索用于準(zhǔn)確評估咯血量及分級的策略。部分少量咯血患者血紅蛋白明顯降低，達(dá)重度貧血程度，因此臨床對任何咯血患者，都應(yīng)積極診治和密切監(jiān)視病情，警惕潛在的失血量和可能的嚴(yán)重疾病。就單項(xiàng)檢查來看，胸部CT在咯血病因診斷中最具潛力，其次是纖維支氣管鏡，二者對明確咯血病因具有最佳價值，且二者聯(lián)合使用可明顯提高陽性診斷率。