乳腺癌相關淋巴水腫對術后患者心理狀況和生活質量的影響

官慧敏，史亞楠，郭巧英，徐東娥

(1.浙江中醫(yī)藥大學 護理學院，浙江 杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院 護理部，浙江 杭州 310012)

乳腺癌是全世界女性惡性腫瘤第一位，全球每年乳腺癌新發(fā)病例約為167萬人[1]，我國女性乳腺癌發(fā)病率達95/105，且每年以3%～4%的速度在增長[2]。乳腺癌相關淋巴水腫(breast cancer related lymphedema，BCRL)是目前乳腺癌最常見、最嚴重的治療相關并發(fā)癥[3]，發(fā)病率為15%～40%[4]，80%發(fā)生在術后3個月至2年內[5]?；颊咭话銜霈F(xiàn)上肢腫脹、疼痛、繼發(fā)感染等，導致患者的上肢運動幅度減少、活動功能受限、生活質量降低，繼而出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[6]。本研究通過應用準確有效的測評工具，調查乳腺癌相關淋巴水腫患者的心理狀況與生活質量的現(xiàn)況，以期為進一步的臨床干預和心理護理提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象采用橫斷面調查研究，于2016年12月—2017年7月，選擇浙江省多家三甲醫(yī)院的乳腺癌術后患者作為研究對象。納入標準：(1)女性，年齡18～75歲；(2)單側乳腺癌術后患者；(3)乳腺癌術后≥2年，已停止放化療；(4)精神、記憶力正常；(5)知情同意。排除標準：(1)乳腺癌復發(fā)者；(2)確診上肢淋巴水腫為乳腺癌復發(fā)腫瘤細胞阻塞淋巴管引起的上肢淋巴水腫及上肢骨折或其他原因導致的淋巴水腫；(3)溝通障礙；(4)伴有其他嚴重的心、肺、腎等全身慢性疾病，嚴重影響其日常生活能力。

1.2調查工具

1.2.1一般資料問卷由研究者自行編制，主要內容包括：年齡、身高、體重、血壓、文化程度、收入水平、婚育狀況、放化療情況、手術及方式、是否患乳腺癌相關淋巴水腫、壓力性事件等條目。

1.2.2一般健康問卷 GHQ-20(general health questionnaire)[7]含自我肯定、憂郁和焦慮量表3個分量表共20個項目。20個項目分為“是”和“否”分別記1分和0分。憂郁量表和焦慮量表得分越高，表明憂郁和焦慮程度越強，自我肯定分量表得分越高，自我肯定程度越強；將自我肯定分量表記分進行反向轉換與憂郁、焦慮量表分合成，形成身心問題總分，總分越高，身心健康水平越低。該量表的其Cronbach’s α系數(shù)約為0.82，信效度良好)。

1.2.3癌癥患者生活質量調查表 (EORTC QLQ-C30、QLQ-BR23)[8]歐洲癌癥研究治療組織開發(fā)的癌癥患者生活質量測定量表體系中的核心量表。QLQ-C30是對所有的癌癥患者都適合的生活質量測量表，注重的是患者術后所表現(xiàn)出的癥狀；QLQ-BR23是在QLQ-C30的基礎上針對乳腺癌所做的生活質量測量表，注重的是術后生活質量的情況，還包括其對未來的看法。兩者結合能較全面衡量患者的生活質量。特異模塊QLQ-C30量表共分為15個維度(5個功能維度和10個癥狀維度)30個條目，特異模塊QLQ-BR23量表共分為8個維度(4個功能維度和4個癥狀維度)23個條目，功能維度的得分越高，說明功能越好；癥狀維度的得分越高，說明癥狀越嚴重。QLQ-C30信度和效度分別為0.998和0.989，QLQ-BR23信度和效度分別為0.898和0.904[9]。

1.3問卷調查 經(jīng)患者知情同意后，現(xiàn)場發(fā)放問卷，獨立填寫，針對文化程度較低者，將過于書面的術語轉化為當?shù)卣Z言或口頭語言。及時回收問卷并核實。本研究共發(fā)放問卷260份，回收有效問卷247份，有效率為95%。

2　結果

2.1調查對象一般情況本研究共納入247例女性乳腺癌術后患者，均已婚。根據(jù)患者主訴和物理測量結果，將研究對象分為淋巴水腫組123例和非淋巴水腫組124例。淋巴水腫組年齡31～76歲，平均56.98±9.55歲；身體質量指數(shù)(BMI)為24.16±3.15 kg/m2；其中28人(22.8%)為高血壓，110人(89.4%)已停經(jīng)，102人(82.9%)全乳切除；文化程度中學及以下106人(86.2%)；104人(84.6%)與配偶共同居??；家庭經(jīng)濟支持評分9.92±0.35分，家庭情感支持評分9.97±0.22分。非淋巴水腫組年齡30～74歲，平均53.72±9.24歲；身體質量指數(shù)(BMI)為24.42±4.10 kg/m2；其中46人(37.1%)為高血壓，104人(85.5%)已停經(jīng)，手術方式以改良根治術最多，共66人(52.3%)；116人(93.5%)與配偶共同居??；家庭經(jīng)濟支持和家庭情感支持的評分都為10分。

2.2患者心理狀況比較 淋巴水腫組的自我肯定得分低于非淋巴水腫組，而憂郁量表、焦慮量表和身心問題總分均高于非淋巴水腫組；差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　淋巴水腫組與非淋巴水腫組GHQ-20得分情況比較

2.3患者的生活質量比較兩組患者EORTC QLQ-C30的5個功能領域得分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；10個癥狀領域得分中，除疼痛領域外(Z=-1.678，P=0.095)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。EORTC BR-23的調查結果顯示，除未來看法維度，其余各維度的得分比較均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，見表3。

表2　 兩組患者的EOETC QLQ-C30得分情況比較

表3　兩組患者的EOETC QLQ-BR23得分情況比較

3　討論

對BCRL患者來說，不僅需承受來自癌癥本身的打擊，而且還需面對乳房缺失和肢體腫脹所致軀體形象受損的痛苦。癌癥患者的情緒調節(jié)紊亂是正常人群的4～6倍[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與非淋巴水腫組相比，BCRL患者的自我肯定得分較低，憂郁量表得分、焦慮量表得分和身心問題總分較高，說明淋巴水腫會加重患者的負性情緒，這與Fu MR等[11]的研究結果相一致。長期伴隨上肢淋巴水腫，不僅對患者日常生活造成影響，還可進一步影響其認知功能，出現(xiàn)精神遲緩、注意力下降、記憶減退等[12]。同時患者社會活動總量減少，出現(xiàn)社會脫離等角色功能和社會功能受影響的表現(xiàn)。焦慮、抑郁負性情緒不但影響患者的機體狀態(tài)和治療后的康復，也會造成行為退化及治療中斷，進而影響其治療效果及其日常生活[12]。

本研究中EOETC QLQ-C30量表的調查顯示，除疼痛領域外，淋巴水腫組在5個功能領域和9個癥狀領域得分均低于非淋巴水腫組，表明淋巴水腫組患者的生活質量水平低于沒有淋巴水腫的患者，這個結果與Ahmed RL等[13]的研究相一致。手是人類工作和生活的重要器官，淋巴水腫導致患側手臂和手腫脹、皮膚緊繃、上肢疼痛、麻木、抬高困難，關節(jié)活動度減少，肘部彎曲困難，握力減弱，降低了手的日常功能，進而降低患者的生活質量。

調查結果顯示，兩組患者在疼痛領域的評分比較無統(tǒng)計學意義，分析其原因，可能有以下兩點：①本研究中的淋巴水腫患者來自治療門診，大部分長期接受手法引流綜合治療，腫脹程度較輕，癥狀以酸麻為主，疼痛不明顯；②較多患者為肩周疼痛，這可能與乳腺癌手術及切口瘢痕增生使得患者的肩關節(jié)活動度降低有關[14]，也可能由于兩組患者的平均年齡分別為(56.98±9.55)歲和(53.72±9.24)，大部分處于更年期以上，易出現(xiàn)骨質疏松，嚴重者出現(xiàn)疼痛[15]。EOETC QLQ-BR23調查發(fā)現(xiàn)，淋巴水腫組在形體領域的得分明顯低于非淋巴水腫組，在系統(tǒng)療法副作用、手臂癥狀等領域得分均高于非淋巴水腫組，與唐政等[9]的結果一致。本研究調查的BCRL患者，雖然大部分程度較輕，但腫脹的手臂或手會始終提醒患者曾經(jīng)患有乳腺癌，并且會增加他人關注度。此外，腫脹的肢體容易發(fā)生感染，導致惡性循環(huán)，加重患者的身體和心理負擔。

綜上，乳腺癌術后淋巴水腫會增加患者的負性情緒，降低患者的自我認同感和生活質量。醫(yī)護人員和患者家屬在關注患者淋巴水腫治療的同時，要強化支持體系，關注患者的負性情緒，采取積極有效的措施緩解其焦慮、憂郁情緒，促進心理健康，提高患者的生活質量。