七氟醚聯(lián)合羅庫溴銨誘導(dǎo)小兒麻醉對(duì)麻醉深度的影響

李澤文，林祥毅，祁貴德，梁惠燕

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院，廣東 佛山 528300)

隨著麻醉技術(shù)和手段日新月異的發(fā)展，麻醉安全亦受到臨床的重視。全麻誘導(dǎo)過程中最主要的侵入性傷害即氣管內(nèi)插管過程，插管給機(jī)體所帶來的應(yīng)激性反應(yīng)能夠興奮皮層下中樞，引發(fā)大腦皮層興奮性的增加，從而介導(dǎo)產(chǎn)生循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)[1]。近年來，監(jiān)測氣管插管時(shí)麻醉深度的變化成為研究麻醉深度的一個(gè)熱點(diǎn)[2]。小兒由于身體發(fā)育尚不完全，多為聯(lián)合用藥，全身麻醉的技術(shù)要求亦更高，而全身麻醉對(duì)于麻醉師的最大技術(shù)要求則在于麻醉深度的控制，便于確?；純阂庾R(shí)的完全消失，且傷害性刺激的反應(yīng)降至最低程度[3-5]。麻醉深度監(jiān)測作為麻醉安全性的重要指標(biāo)，可以間接性的反應(yīng)麻醉過程的順利程度[6]。 腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)和麻醉趨勢(NCT)均已被證實(shí)能較好反映麻醉深度的改變而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉過程中。本研究旨在探討七氟醚聯(lián)合羅庫溴銨誘導(dǎo)小兒麻醉對(duì)其麻醉過程的具體影響，為麻醉監(jiān)測的開展提供理論依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

小兒外科收治的需行氣管內(nèi)插管全身麻醉的擇期手術(shù)患兒40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡2～8歲之間的小兒；體重5.0～30.0 kg之間；麻醉級(jí)別為ASA I～I(xiàn)I級(jí)；患兒家屬知情同意后自愿參加試驗(yàn)，并簽署知情同意書；通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除困難氣道或可疑困難氣道患兒；排除電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的患兒；對(duì)麻醉藥七氟醚和羅庫溴銨過敏者；排除神經(jīng)肌肉疾病患兒；排除術(shù)前使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物患兒；排除神經(jīng)或精神病史陽性者。

1.2　分組及具體麻醉方法

40例患兒根據(jù)人口學(xué)資料進(jìn)行1∶1的適當(dāng)匹配，按照隨機(jī)化原則均分為實(shí)驗(yàn)和對(duì)照兩組，每組均為20例，患者與麻醉醫(yī)師對(duì)具體分組情況均不知情。其麻醉方法具體如下。

共同處理方法：患兒術(shù)前行常規(guī)的禁飲(4 h)、禁食(12 h)，入室后開放上肢靜脈通路，并輸入生理鹽水溶液。術(shù)前按10.0 mL/(kg·h)滴速輸30 min，術(shù)中按6.0 mL/(kg·h)滴速輸入。期間吸純氧若干分鐘后，將患兒面罩緊閉，開啟七氟醚蒸發(fā)罐(濃度升至8.0%，氧流量6.0 L/min)，囑患兒深呼吸，待患兒睫毛反射消失后行間歇正壓控制通氣(IPPV)。麻醉全程保證面罩氣密性良好[5]。

單藥組：吸入七氟醚呼吸末濃度達(dá)到2 MAC(維持3 min)，氣管內(nèi)插管，插管后蒸發(fā)罐維持插管前吸入濃度的刻度(觀測3 min)。

聯(lián)合用藥組：吸入七氟醚待睫毛反射消失后靜脈注射2ED90劑量的羅庫澳按(0.6 mg/kg)。呼吸末濃度達(dá)到2 MAC(維持3 min)，行氣管內(nèi)插管，插管后蒸發(fā)罐維持插管前吸入濃度的刻度，繼續(xù)觀測3 min。 插管后連接麻醉機(jī)，行間歇正壓控制通氣(IPPV)。 呼吸參數(shù)設(shè)定呼吸頻率13次/分鐘，潮氣量 10.0 mL/kg，監(jiān)測呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)，維持PETCO2在35 mmHg左右[6-9]。

1.3　監(jiān)測內(nèi)容及時(shí)點(diǎn)

1.3.1監(jiān)測時(shí)點(diǎn)按照常規(guī)吸入麻醉的監(jiān)測方法，七氟醚吸入誘導(dǎo)前患兒清醒狀態(tài)下為實(shí)驗(yàn)起始將實(shí)驗(yàn)全過程劃分為6個(gè)監(jiān)測時(shí)點(diǎn)，分別為：T0(實(shí)驗(yàn)開始)、T1(患兒睫毛反射消失)、T2(呼吸末濃度到達(dá)2個(gè)MAC)、T3(開始?xì)夤軆?nèi)插管)、T4(插管后30 s)、T5(插管后BIS和NCT升高至最大值)、T6(插管后約180 s左右)。

1.3.2記錄和監(jiān)測內(nèi)容人口學(xué)資料：包括患兒的年齡、體重、身高、體質(zhì)指數(shù)(BMI值)。

一般生命體征：生命體征監(jiān)測儀(飛利浦IntelliVue MP5SC，荷蘭)對(duì)患兒生命體質(zhì)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，使用每分鐘自動(dòng)測量1次心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。

氣體濃度監(jiān)測：包括呼吸末氣體濃度(FETSEVO)和呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)。

麻醉趨勢(NCT)：采用單通道法開啟監(jiān)護(hù)儀，患兒額部經(jīng)酒精脫脂擦拭后，放置3個(gè)NCT專用電極片，通過放大器連接于NCT監(jiān)測儀。安放電極位置分別是Ref電極(額中部)、la電極(右側(cè)額部)、lb電極(左側(cè)額部)，自動(dòng)記錄于微機(jī)中供后期分析[8]。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)：患兒皮膚處理如上，專用電極的放置分別是正極(前額正中)、負(fù)極(右側(cè)太陽穴平眼角)、參考對(duì)照電極(前額右側(cè)眉骨上方)。電極區(qū)皮膚用酒精脫脂，自動(dòng)記錄腦電圖監(jiān)測儀所收集數(shù)據(jù)[9]。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組計(jì)量資料的比較使用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1　兩組患兒一般資料的比較

兩組患兒年齡、體重、身高、體重指數(shù)的比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P>0.05)，資料具有可比性。兩組患兒麻醉和手術(shù)過程均順利，插管時(shí)間均小于60 s，患兒術(shù)后無嚴(yán)重認(rèn)知障礙,見表1。

表1　兩組患兒一般資料比較

2.2　兩組患兒麻醉過程中MAP的比較

比較兩組患兒在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BIS及進(jìn)行氣管插管前后MAP差值(即T4-T3)。兩組患兒T0、T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP的差異不顯著(均有P>0.05)，而T4、T5、T6和T4-T3的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05),見表2。

表2　兩組患兒麻醉過程中MAP的比較

2.3　兩組患兒麻醉過程中HR的比較

比較兩組患兒在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR及進(jìn)行氣管插管前后HR差值(即T4-T3)。兩組患兒T0、T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP的差異不顯著(均有P>0.05)，而T4、T5、T6和T4-T3的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05),見表3。

表3　兩組患兒在麻醉誘導(dǎo)插管期間HR變化

2.4　兩組患兒麻醉過程中NCT的比較

兩組患兒各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的NCT比較，T0、T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的差異不顯著(均有P>0.05)，兩組患兒T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05),見表4。

2.5　兩組患兒麻醉過程中BIS的比較

兩組患兒各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BIS比較，T0、T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的差異不顯著(均有P>0.05)，兩組患兒T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P<0.05),見表4。

表4　兩組患兒麻醉過程中NCT的比較

表5　兩組患兒麻醉過程中BIS的比較

3　討　　論

有相關(guān)研究表明，七氟醚作為小兒臨床常用的一類吸入性麻醉藥，其呼吸末濃度與BIS之間有良好的相關(guān)性[10]。當(dāng)七氟醚吸入濃度為1.8%左右時(shí)，BIS指數(shù)將進(jìn)入一個(gè)平臺(tái)期，不再顯著上升，而是維持平衡或一定程度的下降[11-13]。隨著呼吸末濃度進(jìn)一步加深，BIS呈現(xiàn)出小幅度的下降，同時(shí)出現(xiàn)“爆發(fā)性抑制”的現(xiàn)象，此時(shí)麻醉深度的監(jiān)測將出現(xiàn)不真實(shí)的結(jié)局[14-15]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患兒采取不同麻醉誘導(dǎo)方式，麻醉誘導(dǎo)的過程中NCT、BIS的變化趨勢一致(均為小幅度下降)，但隨著麻醉進(jìn)程，NCT、BIS監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)生顯著變化。可能與藥物聯(lián)用中羅庫溴銨的加入顯著緩解了氣管插管或拔管所帶來的強(qiáng)烈刺激和身體應(yīng)激反應(yīng)，從而使得麻醉深度監(jiān)測數(shù)據(jù)有所降低[16]。同時(shí)，聯(lián)合用藥組患者能實(shí)現(xiàn)更快、更長時(shí)間的深度麻醉，從而有效降低了患者大腦代謝率，實(shí)現(xiàn)對(duì)人體大腦等器官的綜合保護(hù)作用。兩組患兒T4、T5、T6時(shí)點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表征兩組患兒手術(shù)過程中，麻醉對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制強(qiáng)度存在一定差異。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，單藥組患兒進(jìn)行插管后的MAP、HR、NCT值較插管前顯著升高，表明患兒誘導(dǎo)時(shí)，雖然給予適量的七氟醚能夠穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，但是該藥物的效果較為局限，患者插管過程仍會(huì)發(fā)生較為明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。聯(lián)合用藥組患兒進(jìn)行插管后的MAP、HR值較插管前同樣上升，但相對(duì)于單藥組患兒上升幅度較小，同時(shí)插管前后的NCT值無明顯變化。說明雖然麻醉深度監(jiān)測儀蘇日安能夠較好地監(jiān)測麻醉深度的變化，但隨著麻醉方式、條件、時(shí)間的改變，特別是T4時(shí)點(diǎn)之后，其麻醉深度監(jiān)測儀的監(jiān)測敏感度有所降低，或不再準(zhǔn)確，其具體原因值得進(jìn)步深入探究。同時(shí)，MAP、HR持續(xù)升高還會(huì)導(dǎo)致人體交感神經(jīng)過度亢奮，造成神經(jīng)內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)的功能發(fā)生一定程度的紊亂。因此，麻醉醫(yī)師在麻醉期間需要嚴(yán)密觀察患兒具體癥狀(瞳孔大小、軀體運(yùn)動(dòng))及體征(出汗、流淚)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)來保證患兒麻醉安全。

綜上所述，單用七氟醚麻醉進(jìn)行氣管插管時(shí)的效用沒有七氟醚聯(lián)合羅庫溴銨麻醉效果好，麻醉藥物和時(shí)間對(duì)患兒麻醉深度監(jiān)測存在顯著影響。