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      兒童過(guò)敏性紫癜合并腸套疊臨床診治分析*

      2018-07-10 09:15:32郝發(fā)寶張明滿李英存郭春寶重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國(guó)際科技合作基地重慶400014
      現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2018年13期
      關(guān)鍵詞:腸套疊紫癜腸管

      郝發(fā)寶,張明滿,康 權(quán),李英存,郭春寶(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院肝膽外科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國(guó)際科技合作基地,重慶400014)

      過(guò)敏性紫癜是全身小血管發(fā)生炎性病變的免疫性疾病,兒童較為常見(jiàn),臨床常表現(xiàn)為皮膚紫癜、胃腸道癥狀及關(guān)節(jié)痛等。腹型及混合型過(guò)敏性紫癜常合并腸套疊、腸穿孔、闌尾炎和梅克爾憩室炎等外科急腹癥,如診治不及時(shí),嚴(yán)重者可危及生命。腸套疊是過(guò)敏性紫癜合并的最常見(jiàn)急腹癥,國(guó)內(nèi)外報(bào)告病例數(shù)較少,臨床重視程度不夠,容易誤診、漏診。本研究收集近10年間本院收治的45例過(guò)敏性紫癜合并腸套疊患兒的臨床資料,對(duì)臨床診治情況進(jìn)行分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

      1 資料與方法

      1.1一般資料收集2006年1月至2016年12月在本院住院診斷為過(guò)敏性紫癜合并腸套疊45例患兒的臨床資料,包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、治療措施等。

      1.2方法過(guò)敏性紫癜的診斷直接在腎臟免疫科確診或通過(guò)腎臟免疫科??漆t(yī)生會(huì)診后確診,腸套疊通過(guò)腹部彩色多普勒超聲(彩超)及X線片確診。

      1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié) 果

      2.1一般結(jié)果45例患兒中男30例,女15例,男女比例為2∶1;年齡1歲零1個(gè)月至16歲零3個(gè)月,中位年齡為8歲零7個(gè)月。

      2.2臨床癥狀45例患兒中,皮膚紫癜45例(100.0%),腹痛 45例(100.0%),嘔吐40例(88.9%),血便26例(57.8%),發(fā)熱13例(28.9%),腹部包塊11例(24.4%)。其中35例(77.8%)患兒先表現(xiàn)為皮膚紫癜,2例(4.4%)患兒皮膚紫癜和腹部癥狀同時(shí)出現(xiàn),8例(17.8%)患兒腹部癥狀較皮膚紫癜先出現(xiàn)。

      2.3彩超及X線片檢查45例患兒均行腹部彩超檢查,均表現(xiàn)為“同心圓”及“假腎征”,通過(guò)彩超及X線片判斷套頭部位具體見(jiàn)表1。

      表1 彩超及X線片檢查腸套疊套頭位置

      2.4治療手段及預(yù)后6例患兒因發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)或存在全腹膜炎直接手術(shù),39例患兒行空氣灌腸,其中16例(41.0%)成功,空氣灌腸的壓力在7~10 kPa,23例(59.0%)患兒空氣灌腸失敗后行手術(shù)治療;共29例手術(shù)患兒中術(shù)中腸切除10例(34.5%),手法復(fù)位19例(65.5%)。術(shù)中見(jiàn)腸套疊分型為:回結(jié)型20例(69.0%),回回型7例(24.1%),回回結(jié)1例(3.4%),空空型1例(3.4%),套入平均距離為18.72 cm。術(shù)中行腸切除術(shù)患兒10例,套入距離為(29±15)cm,手法復(fù)位患兒19例,套入距離為(13±6)cm,2種方法套入距離比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2種方法腸套疊分型見(jiàn)表2。套入腸管距離越長(zhǎng),其缺血、壞死、穿孔率越大,腸切除率越高??諝夤嗄c患兒及手術(shù)患兒術(shù)后請(qǐng)腎臟免疫科醫(yī)生會(huì)診,正規(guī)治療過(guò)敏性紫癜,療程足夠,病情好轉(zhuǎn)后出院。住院期間及出院后隨訪3個(gè)月,所有患兒均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

      表2 術(shù)中腸切除和手法復(fù)位比較(n)

      3 討 論

      過(guò)敏性紫癜是兒童最常見(jiàn)的血管炎性疾病,發(fā)病率為1/10 000~2/10 000,其臨床表現(xiàn)包括皮膚的明顯紫癜、關(guān)節(jié)疼痛、腎損害、腹痛和胃腸道出血等[1-2]。腹型過(guò)敏性紫癜是一種特殊類型,炎癥侵犯胃腸毛細(xì)血管及細(xì)小動(dòng)脈,引起胃腸道毛細(xì)血管炎性反應(yīng),抗原抗體作用于腸壁血管致毛細(xì)血管,使腸壁發(fā)生廣泛性水腫,漿膜下及黏膜呈節(jié)段性出血,腸系膜淋巴結(jié)增大,胃腸功能紊亂,最后腸道發(fā)生不規(guī)則蠕動(dòng)、痙攣,從而繼發(fā)腸套疊[3]。腸套疊在過(guò)敏性紫癜中的發(fā)病率約為5%,是過(guò)敏性紫癜患兒最常見(jiàn)的外科急腹癥[4]。柳龔堡等[5]研究發(fā)現(xiàn),腸套疊在重癥腹型紫癜中占75%。過(guò)敏性紫癜合并腸套疊好發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童,本組患兒中位年齡8歲零7個(gè)月,遠(yuǎn)大于原發(fā)性腸套疊患兒4~12個(gè)月的發(fā)病年齡,文獻(xiàn)[6]報(bào)道常見(jiàn)發(fā)病年齡為6歲左右,本組患兒較文獻(xiàn)[6]報(bào)道年齡稍大。腹痛為最常見(jiàn)臨床癥狀,本組中所有患兒均表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、血便等胃腸道癥狀也較常見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道,大多數(shù)患兒的消化道癥狀出現(xiàn)在皮膚紫癜之后,約25%的患兒先表現(xiàn)出腹部癥狀[7],本組患兒也得出類似的結(jié)論。

      患兒表現(xiàn)為皮膚紫癜,又伴腹痛、嘔吐、血便等癥狀,需考慮過(guò)敏性紫癜合并腸套疊。腹部彩超及X線片檢查為最常用的檢查手段,且腹部彩超確診率較高,腸套疊的典型彩超表現(xiàn)為“同心圓”及“假腎征”[8-9],本組患兒均為陽(yáng)性,但需有經(jīng)驗(yàn)的兒科超聲科或放射科醫(yī)生操作。

      過(guò)敏性紫癜合并腸套疊患兒的腸套疊套頭部位不固定,但仍以右腹部為主,且結(jié)腸肝曲最為常見(jiàn)[8],本組患兒中結(jié)腸肝曲有27例(60.0%),與報(bào)道結(jié)論相同。根據(jù)術(shù)中探查,本組腸套疊患兒中“回結(jié)型”比例較高,為69.0%,而“回回型”“空空型”“回回結(jié)型”的比例僅為31.0%。原發(fā)性腸套疊中,套頭位于小腸發(fā)生率較低,本組患兒中套頭位于小腸(回回型7例,空空型1例)的比例較高,為27.6%(8/29),可能與過(guò)敏性紫癜引起的小腸水腫更重有密切關(guān)系。

      過(guò)敏性紫癜合并急腹癥的患兒若診治不及時(shí),可能會(huì)死亡[9]。腸套疊作為過(guò)敏紫癜最常見(jiàn)的急腹癥,其外科治療包括空氣灌腸、水灌腸和手術(shù)治療。本組患兒中有39例行空氣灌腸,6例患兒因腹部腹膜炎癥狀較重,一般情況較差,直接行手術(shù)治療。對(duì)于原發(fā)性腸套疊患兒,空氣灌腸效果較好,但由于過(guò)敏性紫癜患兒腸壁水腫、出血等繼發(fā)性改變較重,空氣灌腸成功率相對(duì)較低,本組病例中空氣灌腸成功率僅為41.0%。作者認(rèn)為,若患兒一般情況較好,癥狀時(shí)間較短,無(wú)全腹膜炎及氣腹表現(xiàn),可首先考慮空氣灌腸或水灌腸,但一定要注意灌腸的壓力,一般不超過(guò)11 kPa,灌腸過(guò)程中需密切關(guān)注膈下有無(wú)游離氣體及患兒一般情況,謹(jǐn)防穿孔,如灌腸過(guò)程中出現(xiàn)穿孔,可用空針在臍和劍突連線中點(diǎn)穿刺,以降低腹內(nèi)壓,防止心臟驟停及呼吸困難,并做好監(jiān)護(hù),立即準(zhǔn)備手術(shù)。

      若空氣灌腸不成功,需立即手術(shù)準(zhǔn)備,盡早手術(shù)探查,術(shù)中可行手法復(fù)位,判斷復(fù)位后腸管血供及有無(wú)穿孔壞死,決定是否行腸切除術(shù)。本組患兒中有23例(59.0%)患兒空氣灌腸失敗,加上直接手術(shù)的6例患兒,共有29例患兒行手術(shù)治療,術(shù)中10例行腸切除,19例行手法復(fù)位。術(shù)中行腸切除的患兒相對(duì)于手法復(fù)位的患兒,腸套疊套頭位置更高,套入距離更長(zhǎng)。過(guò)敏性紫癜合并腸套疊患兒的小腸腸壁炎癥更重,腸壁水腫更重,且回腸腸管的管腔較小,故空氣灌腸成功率相對(duì)較低,更容易發(fā)生腸管缺血壞死,術(shù)中行腸切除的概率較高[12]。對(duì)于嚴(yán)重腸壞死或多發(fā)腸壞死患兒,術(shù)中可行姑息性腸造瘺術(shù),本組患兒均未行造瘺術(shù),且患兒并未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥,故即使過(guò)敏性紫癜使腸道炎癥和水腫更嚴(yán)重,腸切除腸吻合并不增加腸壞死、吻合口瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

      近年來(lái),腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越普及,X線片監(jiān)測(cè)下空氣灌腸或B超引導(dǎo)下水灌腸失敗后可行腹腔鏡探查[14],具體的操作步驟:患兒取平臥位,適當(dāng)墊高其腰部,常規(guī)消毒鋪巾,臍下緣或臍上緣切開(kāi)皮膚,穿刺置入1 cm Trocar,為腹腔鏡觀察孔,可選擇左側(cè)腹直肌外緣上、下腹部穿刺為操作孔,然后進(jìn)行探查,找到腸套疊套頭,無(wú)損傷操作鉗復(fù)位腸管,觀察腸管血供,若血供好,無(wú)缺血壞死表現(xiàn),可探查其余腸管有無(wú)畸形,探查腹股溝有無(wú)腹股溝斜疝,如發(fā)現(xiàn)存在腹股溝斜疝,可進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎術(shù),術(shù)中需注意氣腹壓強(qiáng)不要太高。術(shù)后需密切觀察患兒腹部體征。

      根據(jù)文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道及作者手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),腹腔鏡探查術(shù)需注意以下幾點(diǎn):(1)手術(shù)中應(yīng)用無(wú)損傷操作鉗,操作鉗夾取腸壁組織時(shí)盡量輕柔,夾取的組織不要太少;(2)操作鉗距離腸套疊的頸部不宜太近;(3)操作者需要在牽拉腸管時(shí)感受腸壁的張力變化,以免引起腸壁撕裂傷或穿孔;(4)術(shù)者需能獨(dú)立完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)等手術(shù)。

      術(shù)后治療仍需內(nèi)科治療協(xié)助,術(shù)后靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療等對(duì)于早期恢復(fù)有重要作用,需注意激素的使用時(shí)間及用量,過(guò)早使用激素和大劑量激素治療可能會(huì)增加腸吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn),故早期不推薦使用激素,必要時(shí)可使用丙種球蛋白[18],本組患兒保守治療及手術(shù)治療均好轉(zhuǎn)后出院,并未出現(xiàn)并發(fā)癥。

      本研究存在不足:由于本研究為回顧性研究,且部分患兒入院后被收入內(nèi)科科室,請(qǐng)外科會(huì)診后轉(zhuǎn)入外科治療,存在誤診,診斷時(shí)間存在偏差,且未進(jìn)行偏倚修正,出院后隨訪時(shí)間較短,存在部分失訪,導(dǎo)致一定偏差。

      綜上所述,過(guò)敏性紫癜合并腸套疊一般發(fā)生在學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童,出現(xiàn)出血性皮疹、腹痛、嘔吐、血便和腹部包塊等臨床癥狀和體征,需考慮過(guò)敏性紫癜合并腸套疊,腹部彩超及X線片是腸套疊診斷的重要依據(jù),患兒一般情況較好,可考慮空氣灌腸,失敗后需行手術(shù),且術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死率較高,腸切除腸吻合效果較好,術(shù)后需內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)綜合治療。

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