老年腸梗阻患者的手術(shù)治療時(shí)機(jī)探討

歐輝

摘 要 目的：探討老年腸梗阻的最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。方法：收治老年腸梗阻患者85例，保守治療53例，手術(shù)治療32例。32例手術(shù)治療患者中，24例<7 d手術(shù)為觀察組，8例≥7 d為對(duì)照組，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。結(jié)果：手術(shù)治療組治愈率高于保守治療組，觀察組治愈率更高，病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。結(jié)論：老年腸梗阻患者保守治療無效者，應(yīng)積極手術(shù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。

關(guān)鍵詞 老年腸梗阻；治療；手術(shù)時(shí)機(jī)

腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥，老年腸梗阻患者起病急、臨床癥狀不明顯、診斷過程復(fù)雜。其病理為腸壁發(fā)生血運(yùn)障礙，導(dǎo)致腸壞死，引發(fā)感染，最終循環(huán)衰竭導(dǎo)致死亡，死亡率高達(dá)5%.10%。腸梗阻患者經(jīng)過4h便會(huì)發(fā)生細(xì)菌位移或者出血可能，腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直是臨床治療需要解決的一大難題。本文對(duì)我院老年急性腸梗阻患者臨床資料進(jìn)行分析，探討手術(shù)最佳時(shí)期，以便指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1月-2017年10月收治老年急性腸梗阻患者85例，男46例，女39例；年齡63～ 81歲，平均（70.31±4.58）歲；發(fā)病時(shí)間1～4 d，平均（2.51±0.72）d。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、反跳痛、停止排氣、停止排便。合并疾病包括4例高血壓，5例冠心病，7例糖尿病，3例腦梗死，2例慢性腎功能不全，3例慢性阻塞性疾病。梗阻原因包括粘連性梗阻38例，腹外疝嵌頓梗阻14例，癌性梗阻11例，腸套疊3例，麻痹性4例，腸扭轉(zhuǎn)7例，腫瘤轉(zhuǎn)移3例，糞石3例，血運(yùn)性梗阻l例，股癡l例。

方法：手術(shù)治療患者總計(jì)32例，其中8例因持續(xù)劇烈腹痛，保守治療無效，轉(zhuǎn)手術(shù)治療；接受保守治療53例。①手術(shù)治療：接受手術(shù)治療32例，進(jìn)行急診治療24例，8例接受保守治療的患者治療效果不明顯而轉(zhuǎn)為手術(shù)。在發(fā)病后的5 h～20 d進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于出現(xiàn)腸壞死癥狀的患者應(yīng)該采取切除術(shù)。手術(shù)的方式根據(jù)患者的病情，有粘連者行高位結(jié)扎松解術(shù)、小腸排列術(shù)、結(jié)直腸癌根治術(shù)、短路手術(shù)、腸造瘺術(shù)、腸減壓法、疝松解術(shù)、小腸切開取石術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定術(shù)、腸套疊復(fù)位術(shù)等。術(shù)畢關(guān)腹前溫鹽水反復(fù)沖洗腹腔，留置引流管。②保守治療：禁飲食、胃腸解壓、補(bǔ)液支持、調(diào)節(jié)酸堿平衡、維持水和電解質(zhì)平衡、抗感染、補(bǔ)血、糾正低蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)等治療，患者得到緩解，病情好轉(zhuǎn)，腸道血運(yùn)良好。

結(jié)果

治療效果：32例患者通過手術(shù)治療，進(jìn)行急診治療24例；8例接受保守治療的患者治療效果不明顯而轉(zhuǎn)為手術(shù)，32例患者均治愈出院。53例患者保守治療治愈出院。

不同手術(shù)時(shí)間的療效比較：32例手術(shù)治療患者中，3例<24 h時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，21例≤7 d時(shí)進(jìn)行手術(shù)，8例>7d手術(shù)。

討論

老年急性腸梗阻是腹部外科常見急腹癥，多因粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸道腫瘤以及腹外疝嵌頓而引起。主要癥狀為“痛、吐、脹、閉”，發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)不明顯，多數(shù)被誤診為便秘。保守治療沒有好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)探查。

手術(shù)是治療腸梗阻的重要手段，手術(shù)原則是依據(jù)不同的病因，選擇手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式。手術(shù)目的是解除梗阻，防止繼發(fā)腸壞死。手術(shù)過程中，將毒素清除，使腸道通暢，血液循環(huán)恢復(fù)。手術(shù)治療經(jīng)腹術(shù)后還會(huì)發(fā)生新的、面積更大的粘連，存在一定的弊端，所以對(duì)于單純性腸梗阻或者短時(shí)不能判斷性質(zhì)和部位的梗阻，許多醫(yī)生主張先行非手術(shù)治療。

非手術(shù)治療的患者，經(jīng)過基礎(chǔ)治療，即禁飲食、胃腸解壓、抗感染、調(diào)節(jié)酸堿平衡、糾正水和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液、加強(qiáng)營養(yǎng)等，多能夠得到緩解。但是老年患者病情發(fā)展快，觀察過程中患者的腸管因?yàn)殚L時(shí)間水腫及缺血，可較快引起腸管本身及全身性病理生理改變，發(fā)生腸壞死，最終需要手術(shù)進(jìn)行腸切除，即使可解除梗阻，也造成了不可逆的病理改變，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。保守觀察時(shí)間太長往往成為另一種風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于保守治療無改善甚至進(jìn)一步惡化者，應(yīng)根據(jù)病情的變化，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，降低發(fā)生腸壞死導(dǎo)致的死亡率。對(duì)于老年與小兒患者，機(jī)體反應(yīng)能力差，體征不典型，容易出現(xiàn)其合并癥導(dǎo)致病情惡化，臨床中更傾向于早期采取手術(shù)治療；對(duì)腫瘤性腸梗阻，應(yīng)該做好術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)行剖腹探查。

把握腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)治療成敗具有重要意義，延誤手術(shù)時(shí)間明顯增加術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率。臨床一般采用保守治療，24 h后癥狀不減輕或反而加重者，積極處理并發(fā)疾病，補(bǔ)充血容量，糾正貧血、低蛋白血癥等，再進(jìn)行手術(shù)。絞窄性腸梗阻是絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證，易發(fā)生腸壁缺血壞死，生命體征平穩(wěn)立即進(jìn)行緊急手術(shù)，避免病情惡化。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到絞窄性腸梗阻，應(yīng)果斷行手術(shù)治療：①腹痛發(fā)作急，持續(xù)性劇烈的腹痛，或者是在陣發(fā)性加重，部分會(huì)出現(xiàn)腰背部疼痛，嘔吐頻繁。②經(jīng)1～3d非手術(shù)治療梗阻癥狀不能解除，或者反復(fù)發(fā)作。③早期產(chǎn)生休克，治療后改善效果不明顯。④腹膜刺激征明顯，伴有脈率加速、體溫增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的情況。⑤經(jīng)過嚴(yán)格的胃腸減壓，癥狀無緩解或趨于加重。⑥嘔吐物、肛門排出物以及胃腸減壓抽出物是血性液體。⑦腹脹不對(duì)稱，局部會(huì)捫及壓痛腫塊。⑧腹痛頻繁發(fā)作而且劇烈，解痙藥不能緩解。⑨腹部平片顯示腸袢孤立、脹大，位置不變，腸間隙變寬，提示為腹腔積液㈣。

本研究的保守治療過程中8例患者發(fā)生腸壞死，最終需要進(jìn)行腸切除手術(shù)治療，即使梗阻解除，但并發(fā)癥發(fā)生率增高，臨床中應(yīng)早期采取手術(shù)治療。

綜上所述，老年腸梗阻患者若得到早期、正確的診斷，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，能夠提高臨床療效，防止并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。