醫(yī)療糾紛中的病歷偽造篡改問題研究

張?jiān)滦?/p>

【摘要】在醫(yī)患糾紛不斷增多、不斷變化的今天，通過司法途徑，由法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)確定醫(yī)方過錯(cuò)及因果關(guān)系，作為判決依據(jù)處理醫(yī)患糾紛，是目前這類糾紛常用的解決方式。然而，很多醫(yī)患糾紛案件中，患方對(duì)病歷的真實(shí)性存在各種質(zhì)疑，給醫(yī)學(xué)司法鑒定及法院處理案件帶來諸多困惑，依何標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定病歷存在偽造、篡改，是目前亟待解決的問題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛 病歷 偽造 篡改

一、以病歷作為檢材的司法鑒定現(xiàn)狀。

醫(yī)療糾紛案件，幾乎都涉及病歷，因?yàn)檫@是還原醫(yī)療過程、認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)合同履行情況的基礎(chǔ)資料。又由于病歷的基本內(nèi)容，包括客觀病歷和主觀病歷，除涉及患者知情同意權(quán)部分以外，都是由醫(yī)方單方制作和保管，本身就容易引起患方猜疑，因此在糾紛出現(xiàn)之后，雙方對(duì)病歷真實(shí)性的認(rèn)識(shí)也就大相徑庭，往往針鋒相對(duì)，難以形成共識(shí)，有時(shí)直接形成了僵局。筆者長(zhǎng)期從事醫(yī)患糾紛處理工作，尤其是作為執(zhí)業(yè)律師代理醫(yī)療糾紛訴訟，參與辦理了大量此類案件的處理，對(duì)于由此引起的醫(yī)患糾紛困局，感觸頗深。

在2010年侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施之前，病歷爭(zhēng)議也不少見，但未如之后那么集中與難纏。一是因?yàn)?004年最高法院民事證據(jù)規(guī)則規(guī)定了舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療糾紛尤其是醫(yī)療訴訟均采取醫(yī)方申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定方式，醫(yī)方有啟動(dòng)鑒定主動(dòng)權(quán)，在醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定模式下，較少質(zhì)疑病歷真?zhèn)螁栴}，尤其是對(duì)病歷是否存在偽造篡改隱匿情形，專家們也采取嚴(yán)格主義，極少實(shí)際認(rèn)定病歷瑕疵責(zé)任。二是因?yàn)楫?dāng)時(shí)普遍適用的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》并未提出推定過錯(cuò)責(zé)任，沒有吊起大家對(duì)病歷質(zhì)疑的胃口。

但到了2010年，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》生效了，第58條明確規(guī)定了三種醫(yī)療機(jī)構(gòu)推定過錯(cuò)的情形，偽造、篡改、銷毀、隱匿病歷資料不僅赫然在列，而且占了兩條。在患方的意識(shí)里，既然推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)了，那就是全責(zé)，所有損失均由醫(yī)方承擔(dān)，所以最有利的訴訟策略就是質(zhì)疑病歷真實(shí)性，只要抓住其有偽造篡改情形，那就萬事大吉。這不僅是患方的誤解，而且《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的立法技術(shù)本身也容易引起實(shí)際適用的混亂。其完整條款是：

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

何為“因下列情形之一”？偽造篡改銷毀病歷資料能引起患者損害嗎？這似乎存在語法錯(cuò)誤。推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，是完全責(zé)任還是部分責(zé)任？患者本身疾病因素是否還要擔(dān)責(zé)？均沒有任何指引，這在實(shí)踐中引起了極大混亂。雖然有了偽造篡改病歷的法定責(zé)任條款，卻沒有如何認(rèn)定的法律指引，也幾乎沒有能夠鑒定是否存在此種情形的鑒定機(jī)構(gòu)。筆者在北京某司法鑒定中心公示欄中曾看到過其有鑒定偽造篡改病歷的業(yè)務(wù)范圍，但實(shí)際上幾乎沒有任何一個(gè)機(jī)構(gòu)能夠真正展開這種業(yè)務(wù)，為什么會(huì)如此也許只有現(xiàn)實(shí)社會(huì)環(huán)境能夠解釋，因?yàn)檫@種鑒定肯定是一個(gè)燙手山芋，誰都不愿意貿(mào)然嘗試。

如果患方認(rèn)為病歷是不真實(shí)的，有偽造篡改嫌疑，那么正常醫(yī)療過錯(cuò)鑒定程序就進(jìn)行不下去，因?yàn)橹袊?guó)目前的鑒定模式是當(dāng)事人申請(qǐng)（現(xiàn)在一般是原告），法院委托，司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，后者只鑒定對(duì)病歷材料無爭(zhēng)議的案件，任何一方對(duì)鑒定材料也就是病歷不認(rèn)可、有異議，就拒絕受理鑒定。如此，鑒定只能被退回，案件或者擱置，或者法院在無鑒定情況下根據(jù)自己的認(rèn)識(shí)判案，結(jié)果只能是雙方產(chǎn)生更大的爭(zhēng)議。

2017年4月1日，《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》開始施行，該規(guī)范規(guī)定了電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等基本規(guī)范，規(guī)定了電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息，可查詢、可追溯。該規(guī)范施行之后，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)行了電子病歷管理的醫(yī)患糾紛中，患方開始對(duì)電子病歷形成時(shí)間、修改痕跡等事項(xiàng)申請(qǐng)司法鑒定，通過電子數(shù)據(jù)鑒定，從一定程度上改善了病歷修改事實(shí)的認(rèn)定難度，但是由于電子病歷管理軟件的版本、形式不盡相同，常常不能達(dá)到預(yù)期目的，如：僅有修改時(shí)間、次數(shù)，沒有修改內(nèi)容的完好復(fù)原，能否直接認(rèn)定為這種修改行為就是偽造、篡改，仍然是難以解決的問題。其次，目前仍有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未啟用電子病歷管理，電子病歷鑒定便無法進(jìn)行，希冀通過電子病歷鑒定解決病歷篡改問題仍存在現(xiàn)實(shí)困難。

二、最高法院民事審判會(huì)議紀(jì)要提供的指引。

2011年，最高人民法院發(fā)布了《全國(guó)民事審判工作會(huì)議紀(jì)要》（法辦[2011]442號(hào)），其中第六條第二項(xiàng)專門針對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛案件規(guī)定了兩方面內(nèi)容。第一，將舉證責(zé)任倒置改變?yōu)橛苫挤匠醪脚e證：患方應(yīng)證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系及受損害的事實(shí)，并提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的初步證據(jù)。醫(yī)方僅對(duì)主張患方不配合診療、搶救診療、限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平難以診療從而否定賠償責(zé)任承擔(dān)舉證責(zé)任。第二，對(duì)偽造篡改病歷的認(rèn)定以及法律責(zé)任作出了一般性規(guī)定，這里體現(xiàn)了最高司法機(jī)關(guān)的裁判思路。2015年最高人民法院第八次民事商事審判工作《會(huì)議紀(jì)要》第（三）條第20項(xiàng)則是完全重復(fù)了上一次會(huì)議紀(jì)要的相同內(nèi)容，既是對(duì)過去思路的堅(jiān)持，也證明尚無更進(jìn)一步的發(fā)展，也就是還沒有更明確可行的道路可走。該《會(huì)議紀(jì)要》對(duì)偽造篡改病歷規(guī)定的主要內(nèi)容是：對(duì)當(dāng)事人所舉證據(jù)材料，應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)及司法解釋的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行綜合審查。因當(dāng)事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內(nèi)容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)無法認(rèn)定的，改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；制作方對(duì)病歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯(cuò)誤不能作出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；病歷僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對(duì)病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。

這里值得注意的是：第一，勾勒出了基本定義，或者是其基本要素。什么是偽造篡改病歷呢？除了病歷資料被部分偽造篡改涂改這一外在事實(shí)以外，尚需有病歷功能喪失這一結(jié)果要素成立方可認(rèn)定。病歷功能主要是證明功能，是原始證據(jù)的客觀反映功能。其證明功能主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，一方面是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否有過錯(cuò)。只要且只有這兩個(gè)方面任一方面證明功能喪失，則侵權(quán)責(zé)任法意義上可以推定醫(yī)方過錯(cuò)的病歷資料偽造篡改等成立；否則只是一般性的病歷不當(dāng)或違法行為，不能推定醫(yī)方過錯(cuò)，仍然要通過鑒定或法官認(rèn)定程序確定醫(yī)方是否存在過錯(cuò)及其程度。

在現(xiàn)實(shí)生活中，厚厚的病歷，由若干人經(jīng)手制作，文字、業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，如果在制作過程中出現(xiàn)了一些涂改，或者出現(xiàn)了一些明顯錯(cuò)誤，或者事后摻人進(jìn)去的一些材料，那么就認(rèn)定該病歷資料是偽造、篡改，似乎有失公平?！稌?huì)議紀(jì)要》對(duì)病歷功能喪失的實(shí)質(zhì)性要件的規(guī)定，限定了法律意義上的偽造篡改病歷的內(nèi)涵，這對(duì)解決司法實(shí)踐中的混亂具有重要意義。

第二、制作方對(duì)病歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯(cuò)誤不能做出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利法律后果。

此條規(guī)定有兩層含義。

1、病歷資料存在的明顯矛盾或錯(cuò)誤可以定性為偽造篡改病歷。因?yàn)?，要想找出一個(gè)病歷資料是否偽造篡改的證據(jù)，有時(shí)是極為困難的，但是，客觀上偽造篡改病歷而導(dǎo)致無法自圓其說的則是可以測(cè)度證明和認(rèn)定的。

2、“承擔(dān)相應(yīng)的不利后果”，具有較為寬松的適用范圍。既可以是全責(zé)，也可以是部分責(zé)任推定，改變了對(duì)于偽造篡改病歷過于嚴(yán)苛的規(guī)定，以適用于各種不同的情況。

3、病歷僅存在錯(cuò)別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對(duì)病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。

本條從反面規(guī)定了偽造篡改定義，也就是在什么情況下明確不能認(rèn)定為偽造篡改。這本來是淺顯的道理，但鑒于對(duì)偽造篡改病歷眾說紛紜，對(duì)于形式瑕疵病歷簡(jiǎn)單認(rèn)定為偽造篡改現(xiàn)實(shí)中大量存在，有些法律人也認(rèn)可這種認(rèn)定方式，理由是威懾嚇阻不規(guī)范病歷制作行為，最高人民法院對(duì)此予以進(jìn)一步明確有現(xiàn)實(shí)意義。

三、偽造篡改病歷認(rèn)定是專業(yè)性很高的工作，需要專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

盡管有了上述基本認(rèn)定指引，也只能說有了基本的框架，具體如何認(rèn)定仍然存在大量空白地帶。尤其是對(duì)于法官律師和患方來講，對(duì)于專業(yè)醫(yī)療知識(shí)不具備完整認(rèn)識(shí)掌握的能力，案件中出現(xiàn)的病歷瑕疵在多大程度上影響責(zé)任認(rèn)定，多大程度上泯滅了醫(yī)療過程中的客觀性，都不是外行所能辨析確定，因此，最重要的是要建設(shè)司法鑒定機(jī)構(gòu)瑕疵病歷鑒定能力，引導(dǎo)他們展開此項(xiàng)業(yè)務(wù)，使病歷瑕疵鑒定成為定紛止?fàn)幍挠行緩胶妥C據(jù)來源。此外，最高人民法院第八次民事商事審判工作《會(huì)議紀(jì)要》仍然有很多實(shí)際問題沒有解決，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，抓緊出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)意見。

參考文獻(xiàn)：

[1]《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條.

[2]最高人民法院《全國(guó)民事審判工作會(huì)議紀(jì)要》（法辦【2011】442號(hào)）第六條.

[3]最高人民法院第八次民事商事審判工作《會(huì)議紀(jì)要》第（三）條第20項(xiàng).