醫(yī)院病歷質(zhì)量管控體系的構(gòu)建探討

段麗莎

摘要：病歷管控質(zhì)量可以說是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的直接反映，高質(zhì)量的病歷需要對其進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的管理，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視是開展好這一工作的關(guān)鍵。在病歷管理的過程中，必須要堅持以質(zhì)量管理為核心，在管理中善于發(fā)現(xiàn)和糾正問題，構(gòu)建更加系統(tǒng)完善的病歷質(zhì)量管控體系，從而促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升。本文結(jié)合筆者實際工作研究，對此問題進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病歷；質(zhì)量管理；體系構(gòu)建

病歷質(zhì)量管控屬于醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵內(nèi)容，和醫(yī)療安全緊密聯(lián)系，必須要充分認(rèn)識到這一工作的重要性。所以，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)堅持在構(gòu)建病歷質(zhì)量管控體系上展開持續(xù)深入的研究，不斷探索新的質(zhì)量管理手段，推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全的改進(jìn)與優(yōu)化。

一、病歷質(zhì)量管控體系構(gòu)建的重要性

為促進(jìn)病歷質(zhì)量管理水平的不斷提升，應(yīng)當(dāng)實施全過程的質(zhì)量管控，盡可能避免醫(yī)療事故的出現(xiàn)，從病歷中進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，也可以從病歷中了解到醫(yī)療制度的貫徹落實情況，借助于對病歷的全過程質(zhì)量管理，尋求解決醫(yī)療問題的對策，從而實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升[1]。

與此同時，醫(yī)療糾紛逐漸成為現(xiàn)階段醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的關(guān)鍵性問題，而病歷屬于重要的醫(yī)療檔案，是對醫(yī)療活動的客觀真實記錄。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)之后，病歷能夠作為醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定的重要依據(jù)，相關(guān)統(tǒng)計表明，在醫(yī)療糾紛中敗訴的醫(yī)方基本上都沒有重視病歷質(zhì)量管理工作。從客觀的角度來說，要真正完全規(guī)避醫(yī)療糾紛是不現(xiàn)實的，但盡可能預(yù)防一些不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛是能夠?qū)崿F(xiàn)的，其中最關(guān)鍵的是在醫(yī)療實踐中認(rèn)識到病歷記錄的重要性，在后期加強(qiáng)對醫(yī)院病歷質(zhì)量的全過程管控，盡可能的避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

二、醫(yī)院病歷質(zhì)量管控體系的構(gòu)建

（一）樹立全面質(zhì)量管理理念

近年來現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念的進(jìn)一步深化和醫(yī)院大質(zhì)量觀的確立，全流程質(zhì)量管理理念已經(jīng)逐漸成為病歷質(zhì)量管控的重要因素。全流程質(zhì)量管理即是在病歷形成的整個環(huán)節(jié)中，更加注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，各個流程都應(yīng)當(dāng)遵循相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制要求；同時要落實全員質(zhì)量管理，即是所有醫(yī)務(wù)人員尤其是臨床一線人員應(yīng)當(dāng)主動樹立“我是質(zhì)量管控的一環(huán)”的思想認(rèn)識，確保所有醫(yī)務(wù)工作者都能夠形成質(zhì)量管理從我做起的意識；最后是全面質(zhì)量管理，即是保證醫(yī)院組織管理體系、管理制度得以貫徹落實，將所有相關(guān)工作融入到病歷質(zhì)量管控中來，促進(jìn)病歷質(zhì)量管理水平的不斷提升。

（二）設(shè)置病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)

應(yīng)當(dāng)盡快建立完善病歷質(zhì)量管控委員會，由醫(yī)院院長牽頭，主要負(fù)責(zé)人包括醫(yī)務(wù)科主任、病歷管理部門負(fù)責(zé)人、科室主任、護(hù)士長以及其他臨床醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成，確保病歷質(zhì)量管理責(zé)任明確，落到實處。醫(yī)院院長應(yīng)當(dāng)做出病歷管理決策，處理好質(zhì)量管理過程中的問題，醫(yī)務(wù)科屬于直接執(zhí)行者，應(yīng)當(dāng)落實病歷質(zhì)量管理委員會的相關(guān)決策，合理制定病歷質(zhì)量管理工作計劃和相關(guān)管理機(jī)制，病歷檔案管理人員、科室主任以及護(hù)士長等應(yīng)當(dāng)構(gòu)成病歷質(zhì)量管理小組，主要對各自病區(qū)的病歷質(zhì)量和安全進(jìn)行有效管理。借助于完善病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，建立三級聯(lián)動的病歷質(zhì)量管控體系，保證質(zhì)量管理決策有人制定、有人落實、有人管理。

（三）規(guī)范醫(yī)院病歷書寫

要盡快制定病歷書寫統(tǒng)一規(guī)范，嚴(yán)格按照《病案書寫規(guī)范》和醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)系醫(yī)院具體情況制定科學(xué)的書寫規(guī)范。對病歷書寫的基本要求、統(tǒng)一命名以及書寫格式等都必須要做出統(tǒng)一明確的規(guī)定。與此同時，要建立病歷質(zhì)量管理評分標(biāo)準(zhǔn)，貫徹落實獎懲措施，可以從病歷首頁、病程記錄、護(hù)理文件書寫以及病歷書寫的客觀性、準(zhǔn)確性、及時性和完整性等方面來對其質(zhì)量進(jìn)行評價，把病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)成是判定其質(zhì)量的關(guān)鍵性參考依據(jù)。

（四）堅持落實病歷質(zhì)量檢查

醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)工作者必須要主動樹立責(zé)任心，按時按質(zhì)書寫病歷，科室護(hù)士長以及病案管理人員要定期對病歷實施檢查，發(fā)現(xiàn)問題后第一時間提出糾正意見。科室主任以及總護(hù)士長在定期查房的過程中，應(yīng)當(dāng)重視病歷質(zhì)量檢查工作，尤其是針對患者的診斷、治療、病情的分析，危重患者的觀察記錄和護(hù)理計劃等予以重點檢查。病歷管理部門定期收回整理病歷，如果存在缺項漏項的情況應(yīng)當(dāng)及時通知相關(guān)科室進(jìn)行修正與補(bǔ)充。醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會要堅持定期對臨床病歷抽樣檢查，對其質(zhì)量做出合理評價，將病歷質(zhì)量評價結(jié)果與科室年終考核、先進(jìn)評獎和薪酬福利掛鉤，進(jìn)而調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性[2]。

（五）建設(shè)病歷質(zhì)量培訓(xùn)體系

對醫(yī)院病歷進(jìn)行質(zhì)量管控過程中，培訓(xùn)教育活動是非常關(guān)鍵的?？梢悦磕甓ㄆ诮M織優(yōu)秀病歷展評，通過實物點評和講座活動等途徑，對病歷質(zhì)量管理工作中容易出現(xiàn)漏洞的地方進(jìn)行重點講解，指出病歷書寫過程中特別容易出錯的地方，對醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)和培訓(xùn)，對于促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提升具有非常好的指導(dǎo)作用。借助于定期組織進(jìn)行培訓(xùn)考核活動、教育講座活動以及病歷質(zhì)量管理活動，確保醫(yī)務(wù)人員主動樹立質(zhì)量意識，讓醫(yī)院病歷質(zhì)量管理人員掌握更多的質(zhì)量管控技巧，進(jìn)一步提升醫(yī)院病歷管控工作效率。

三、結(jié)語

總而言之，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)堅持以病歷質(zhì)量監(jiān)控為抓手，進(jìn)一步促進(jìn)自身醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的不斷提升。在這一過程中，除了本文所提出的幾點建議外，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)化對病歷形成各環(huán)節(jié)的管理，健全相關(guān)管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理體系的構(gòu)建與完善，實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]劉杰，李小玲，張雷.某軍隊醫(yī)院病歷質(zhì)量管理體系的構(gòu)建[J].中國病案，2015，16（05）：14-16.