腹腔鏡聯(lián)合同步新輔助放化療治療中低位局部進(jìn)展期直腸癌的療效觀察

楊國華，秦長江，劉培杰

(1.開封市中心醫(yī)院，河南 開封，475000；2.開封市淮河醫(yī)院)

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其患病率及致死率均較高，僅次于胃癌[1]。近年，隨著人們生存環(huán)境的惡化及生活方式的無規(guī)律，使其發(fā)病率居高不下；而早期直腸癌患者多無明顯臨床癥狀，就診時多已為進(jìn)展期。目前，有報道提示新輔助放化療可有效縮小腫瘤體積，并能減少腫瘤及其鄰近附屬組織的血供，進(jìn)而給中低位局部進(jìn)展期直腸癌患者提供有力的手術(shù)治療保障[2-3]。同時，現(xiàn)階段隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已在臨床取得廣泛開展，多數(shù)研究證實(shí)其效果確切[4-5]。2012年1月至2015年2月我院為中低位局部進(jìn)展期直腸癌患者行腹腔鏡聯(lián)合同步新輔助放化療治療，以觀察其臨床效果及對患者免疫功能的影響。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2015年2月我院收治的84例中低位局部進(jìn)展期直腸癌患者作為研究對象，患者均經(jīng)組織活檢確診。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性較好，可聽從配合；(2)意識狀態(tài)可，可溝通；(3)具備手術(shù)治療條件；(4)病灶未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)對所用藥物、方法無禁忌；(6)患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在放化療治療史；(2)曾采用免疫抑制劑治療；(3)凝血功能異常；(4)伴有結(jié)腸惡性腫瘤；(5)中途退出研究；(6)心、肝、腎等功能障礙；(7)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究擬采取的方法及過程均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批及同意。將納入研究的84例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組42例。兩組患者主要臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)TNM分期(n)Ⅱ期Ⅲ期病理類型(n)腺癌粘液腺癌未分化癌觀察組42222056.91±2.30281422191對照組42212156.97±2.33291323172t/χ2值0.0480.1190.0550.467P值0.8270.9060.8150.792

1.2 手術(shù)方法 兩組均予以糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，并依據(jù)個體情況對其合并癥進(jìn)行有效治療，其中對照組直接行開腹直腸癌根治術(shù)，觀察組行新輔助放化療聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。觀察組患者術(shù)前均行新輔助放療，于放療第1～3天、第22～24天行新輔助化療。新輔助放療方法為：以病變組織為中心實(shí)施常規(guī)分割放療，在立體空間內(nèi)將照射半徑設(shè)置為3 cm，5次/周，1.8 Gy/次，設(shè)定總放療劑量為45～50 Gy；新輔助化療方法為FOLFOX4方案，具體內(nèi)容為：奧沙利鉑85 mg/m2，靜滴，d1；亞葉酸鈣200 mg/m2，靜滴，d1～d2；注射用氟尿嘧啶，靜滴，d1～d5。3周為1個療程，共2個療程，并于新輔助放化療結(jié)束6周后遵循全直腸系膜切除原則行直腸癌根治術(shù)。氣管插管全麻，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，五孔法施術(shù)。分離系膜，夾閉并阻斷機(jī)體供血血管根部，而后于組織間隙中實(shí)施相關(guān)操作。腹部切口可結(jié)合腫瘤部位合理選擇，切口長度為4～5 cm，依據(jù)術(shù)中情況選擇末端回腸預(yù)造瘺，標(biāo)本進(jìn)行病理活檢。兩組患者均至少隨訪2年。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) (1)記錄并比較兩組患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等。(2)對比兩組住院時間、進(jìn)食時間及腸道功能恢復(fù)時間等臨床指標(biāo)。(3)采集兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1天、第7天晨起空腹靜脈血，經(jīng)離心分離取上清，并保存標(biāo)本待測。采用流式細(xì)胞儀檢測兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+。(4)統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及遠(yuǎn)期療效。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組，但術(shù)中出血量較對照組顯著減少，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后臨床指標(biāo) 觀察組住院時間、進(jìn)食時間及腸道功能恢復(fù)時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 免疫功能 術(shù)前1 d，兩組患者免疫功能各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+均較術(shù)前呈現(xiàn)先降低后升高趨勢(P<0.05)，術(shù)后第1天觀察組CD4+、CD8+水平均高于對照組，術(shù)后第7天CD3+、CD8+水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后觀察組發(fā)生吻合口瘺1例，切口感染1例，尿潴留2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%(4/42)；對照組出現(xiàn)吻合口瘺2例，切口感染6例，尿潴留3例，切口裂開1例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%(12/42)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.941，P=0.026)。

2.5 遠(yuǎn)期療效 兩組患者術(shù)后隨訪2年，觀察組失訪3例，對照組失訪5例。觀察組局部復(fù)發(fā)2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，粘連性腸梗阻2例，切口疝1例；對照組局部復(fù)發(fā)5例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例，粘連性腸梗阻8例，切口疝3例，切口種植1例。觀察組粘連性腸梗阻發(fā)生率為5.13%(2/39)，低于對照組的21.62%(8/37)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.520，P=0.034)；觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為12.82%(5/39)，與對照組[29.73%(11/37)]相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.266，P=0.071)。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)住院時間(d)進(jìn)食時間(d)腸道功能恢復(fù)時間(d)觀察組150.20±15.38135.49±56.227.31±1.2011.09±2.514.09±1.473.50±1.14對照組142.44±12.55257.03±60.097.28±1.3214.62±2.486.33±1.594.87±1.20t值2.5339.5720.1096.4836.7045.364P值0.0130.0000.9130.0000.0000.000

指標(biāo)組別術(shù)前1 d術(shù)后第1天術(shù)后第7天CD3+(%)觀察組66.34±7.9232.55±5.81?57.62±6.24?對照組66.33±7.8932.47±5.78?40.89±5.76?t值0.0060.06312.768P值0.9950.9500.000CD4+(%)觀察組53.51±6.3820.80±3.14?32.07±4.14?對照組53.49±6.4015.98±2.97?31.33±4.08?t值0.0147.2270.825P值0.9890.0000.412CD8+(%)觀察組38.32±5.4919.63±3.82?32.01±4.55?對照組38.40±5.5113.76±3.70?25.36±4.43?t值0.0677.1536.787P值0.9470.0000.000

*P<0.01 vs.術(shù)前1 d

3 討 論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國直腸癌患者的發(fā)病部位多見于中下端，而中低位直腸癌在直腸癌患者的比例可高達(dá)3/4，由于病變部位隱匿，且早期缺少特異性臨床癥狀，70%～80%的患者就診時已屬于局部進(jìn)展期，并以腹痛、便血、體重顯著減輕及腹部腫塊為主要臨床特征[6]?，F(xiàn)階段，手術(shù)切除盡管仍是其主要治療方法，但對于臨床分期Ⅱ期、Ⅲ期的局部進(jìn)展期患者，單一手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率可達(dá)15%～65%，預(yù)后效果不滿意。同時，直腸具有特殊的生理解剖位置，使其與盆腔臟器距離較近，加之直腸不存在漿膜包裹，造成部分患者根治手術(shù)后效果不佳，即使術(shù)后輔助放化療，仍具有較高的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率，對患者及其家庭的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[7]。較多研究證實(shí)，采用創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快的腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合同步新輔助放化療方案可明顯提高局部進(jìn)展期直腸癌的臨床療效[8-9]。

新輔助放化療主要是指局部手術(shù)治療前進(jìn)行的全身性放化療，相較術(shù)后放化療，可對直腸癌細(xì)胞Fas水平進(jìn)行有效上調(diào)的同時下調(diào)survivin水平，進(jìn)一步加速直腸癌細(xì)胞的凋亡，對抑制腫瘤細(xì)胞的增殖發(fā)揮重要作用，且毒性小，可提高后期手術(shù)治療的根治率[10]。研究結(jié)果顯示[11]，對局部進(jìn)展期直腸癌患者進(jìn)行新輔助放化療后，50%～60%的患者腫瘤降期，病理完全緩解率可高達(dá)5%～20%，且淋巴轉(zhuǎn)移能減少10%～40%，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可明顯降低10%。腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展應(yīng)用，現(xiàn)已逐步在惡性腫瘤的診治中發(fā)揮舉足輕重的作用，且有學(xué)者報道[12]，較傳統(tǒng)開腹根治術(shù)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)亦能取得滿意效果，對機(jī)體創(chuàng)傷更小，利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，對預(yù)后具有顯著意義。國內(nèi)有學(xué)者比較了腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹根治術(shù)，結(jié)果顯示兩種術(shù)式具有相似的臨床效果，且腹腔鏡根治術(shù)住院時間更短[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量較對照組顯著減少，但兩組間淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組住院時間、進(jìn)食時間及腸道功能恢復(fù)時間均較對照組顯著縮短。提示腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合同步新輔助放化療可明顯加快患者進(jìn)食時間，且住院時間短，術(shù)后恢復(fù)速度快，可能一方面是新輔助放化療可有效控制腫瘤細(xì)胞的增殖，縮小腫瘤體積，切斷腫瘤及其周圍組織的血供，對后期行腹腔鏡根治術(shù)發(fā)揮積極作用；另一方面是腹腔鏡下使用超聲刀銳性分離可明顯減少術(shù)中出血量及機(jī)體炎性滲出，且手術(shù)視野較清晰，對術(shù)中更完整地切除病灶具有重要意義，更利于病情恢復(fù)。本研究結(jié)果亦表明，術(shù)后第1天、第7天，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+均較術(shù)前呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢，觀察組術(shù)后第1天CD4+、CD8+水平均顯著高于對照組，術(shù)后第7天，CD3+、CD8+水平均顯著高于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及粘連性腸梗阻發(fā)生率均較對照組顯著降低，但兩組間轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合同步新輔助放化療不會對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生較大影響，其術(shù)后免疫系統(tǒng)恢復(fù)快，同時遠(yuǎn)期療效好，安全性高?？赡苁切螺o助放化療使機(jī)體近期處于免疫低下狀態(tài)，但間隔一定時間后可逐步恢復(fù)，加之腹腔鏡根治術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中對患者機(jī)體功能損傷小，有助于免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，同時術(shù)中視野更清晰，更利于靠近盆底，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這與文獻(xiàn)報道[14-15]相似。雖然腹腔鏡手術(shù)操作視野良好，能較好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)、肛門括約肌及其鄰近組織、韌帶，患者創(chuàng)傷小，但由于術(shù)前行新輔助放化療，可導(dǎo)致機(jī)體盆腔局部組織發(fā)生水腫，造成纖維化瘢痕，增加辨認(rèn)解剖層次的難度；但由經(jīng)驗(yàn)豐富的腔鏡外科醫(yī)師施術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格遵守手術(shù)原則，仔細(xì)辨別，可順利完成腹腔鏡根治術(shù)，并未增加術(shù)中出血量。

綜上所述，為中低位局部進(jìn)展期直腸癌患者行腹腔鏡聯(lián)合同步新輔助放化療，近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，利于患者免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效滿意，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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