《老年人慎用藥物指南》的說明

中國老年保健醫(yī)學研究會老齡健康服務與標準化分會《中國老年保健醫(yī)學》雜志編輯委員會 國家老年醫(yī)學中心

前言

老年人不當用藥是常見的問題。有證據(jù)表明，老年人不當用藥不僅花費高昂，而且會導致不良的身體后果。老年人不當用藥的問題通常也是可以預防的。既往研究發(fā)現(xiàn)，在門診和長期照護對象中大多數(shù)不當用藥問題發(fā)生在藥物治療程序制定和治療監(jiān)控階段。例如，在初級保健對象中有27%的ADEs和長期保健對象中42%的ADEs是可以預防的。美國對2000/2001年度醫(yī)療支出的調(diào)查報告中指出，使用潛在不當藥物相關的醫(yī)療支出總額高達72億美元。

其實，避免使用不當藥物和高風險藥物是減少老年人藥物相關問題和ADEs的重要、簡單而有效的策略。解決藥物相關問題的方法目前有隱性標準和顯性標準。顯性標準依據(jù)已通過專家小組審查確定的PIMs指南清單，可以由藥物本身具有的不利風險和效益平衡，明確規(guī)定高風險藥物，并考慮使用替代治療。1991年，在美國出臺了為養(yǎng)老院居民研發(fā)和發(fā)布的一系列PIMs，隨后在1997年、2003年和2012年進行了擴大和修訂。隱性標準包括重復用藥和藥物之間可能的交互作用。最近發(fā)現(xiàn)，由顯性標準確定的PIMs也可用于識別隱性標準確定的藥物引起不當用藥的問題。

實際上，一些經(jīng)過嚴格設計開展的觀察性研究已經(jīng)證明，《老年人慎用藥物標準》中列出的藥物與患者的不良結局(如ADEs，住院率和死亡率)之間有緊密聯(lián)系。此外，研究表明許多PIMs在老年人中的治療效果有限，并伴有譫妄、消化道出血、跌倒和骨折等嚴重并發(fā)癥。除了確定可獲得更安全的替代藥物外，在許多情況下更安全的非藥物治療也可以替代這些藥物的使用，強調(diào)“l(fā)ess-is-more (少即多)的方法”，往往是改善老年人健康結局的最佳方法。

自1990年以來，已有超過500項研究調(diào)查了PIMs使用的流行病學特征，其中包括一系列門診、長期保健、急癥保健和社區(qū)保健老年人的用藥情況。雖然，許多PIMs的調(diào)研數(shù)據(jù)證明了老年人不當用藥產(chǎn)生的ADEs，但是臨床上仍然規(guī)定許多PIMs被用作最弱勢群體老年人的一線治療藥物,這些研究表明需要做更多的工作來解決老年人使用PIMs的問題，提供老年人避免使用藥物的明確指南清單。目前，在政策、研究和臨床實踐中明確老年人慎用藥物仍然是一個重要的挑戰(zhàn)。由于越來越多的干預措施已經(jīng)成功地減少了這些藥物的使用并改善了臨床結局，現(xiàn)在國外已經(jīng)逐漸將PIMs列入醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(CMS)法規(guī)中的政策和實踐的組成部分。在美國，它們也被用作國家質(zhì)量保證委員會(NCQA)醫(yī)療保健效能數(shù)據(jù)和信息數(shù)據(jù)庫(HEDIS)中的質(zhì)量測量手段。包括CMS，NCQA和藥品質(zhì)量聯(lián)盟(PQA)在內(nèi)的幾個利益相關機構，已經(jīng)將老年人慎用藥物標準確定為重要的質(zhì)量標準。此外，一些研究已經(jīng)開始確定不當藥物的非藥物替代品，并將老年人慎用藥物標準確定的PIMs納入電子健康記錄，作為實時電子處方的輔助手段。

《老年人慎用藥物指南》應基于有明確證據(jù)，對須避免使用的藥物審查和分級。此外，隨著新藥不斷上市，伴之產(chǎn)生的與使用這些藥物相關的新證據(jù)，及作為評估證據(jù)研發(fā)的新方法的應用，均需要定期更新指南。因此快速透明地定期更新這些指南，不僅會改善它們在臨床實踐中的推廣應用建立相關性，也對其繼續(xù)作為決策工具的使用有重要價值。

我們這一版的《老年人慎用藥物指南》的建立，通過我們與中國老年保健醫(yī)學研究會緊密的關系，有助于定期、透明、系統(tǒng)地更新和得到支持專家和臨床醫(yī)生的研究，支持政策和實踐中廣泛使用和推廣。這個指南將PIMs分成三部分：老年人忌用的不當藥物，老年人應避免使用的不當藥物和老年人慎用的不當藥物。不當藥物就是不管老年人所患疾病或身體狀況如何均不適用或需慎用的藥物。

1.目標

具體目標：制訂對老年人藥物相關問題和ADEs的證據(jù)進行全面、系統(tǒng)的回顧和分級老年人慎用藥物的指南。

實現(xiàn)這一目標的策略：根據(jù)證據(jù)水平和推薦等級的強度對每個PIM聲明的強度和質(zhì)量進行評分。召集一個由9位老年保健和藥物治療專家組成的跨學科小組，將改進的德爾菲法應用于系統(tǒng)評估和分級，以達成老年人慎用藥物指南的共識。將所需的例外納入小組認為臨床適宜的指南中，這些以證據(jù)為基礎的例外將被設計為使指南更加個性化，以適應臨床保健，并且在整個醫(yī)療保健中更相關。

2.意向與目的

2018年《老年人慎用藥物指南》旨在用于我國所有門診和相應機構對60歲及以上人群的醫(yī)療保健，主要目標受眾是臨床醫(yī)生，但是研究人員、藥學專家、監(jiān)管機構和政策制定者也可廣泛使用這些指南。該指南的意圖包括改善臨床醫(yī)師和患者對處方藥的選擇，評估人群中的藥物使用模式，教育臨床醫(yī)生和患者適當?shù)氖褂盟幬?，對健康結果、保健質(zhì)量、成本和利用率數(shù)據(jù)進行評估。

《老年人慎用藥物指南》的目標是通過減少應用PIM來改善老年人的保健。這是通過將其作為一種教育工具和一種質(zhì)量措施來實現(xiàn)的，這兩種用法并不總是一致的。這些指南并不是要以懲罰性的方式使用，而是為臨床醫(yī)生提供用藥的參考依據(jù)。因為臨床醫(yī)生做出明確的用藥處方?jīng)Q定，必須考慮多種因素，所以必須明確規(guī)定用藥的參考依據(jù)，易于應用，并用有限的信息進行衡量。我們專家組審議了這兩個角色的用途，也確定了不適于這一指南的一些老年個體或僅適用指南特定部分的老年個體。我們制定的這樣一個指南可能不易于作為質(zhì)量標準來應用，因為這些藥物在應用中應與個人的具體需求和疾病的復雜性相平衡。專家組認為，只有具有特定特征的個人可能受益或受到更大的傷害風險時，才能將指南擴大到包括所有60歲以上的老年人。

3.指南框架

《老年人慎用藥物指南》分為三部分，老年人忌用的不當藥物，老年人應避免使用的不當藥物和老年人慎用的不當藥物，共計包括了53種(類)藥物。主要根據(jù)治療藥物分類和器官系統(tǒng)進行分類。第一部分主要根據(jù)治療藥物分類，顯示了34種忌用的可能不合適的藥物和類別，以避免老年人使用。第二部分主要根據(jù)器官系統(tǒng)進行分類，總括了老年人應避免使用的不當藥物，以避免可能來自藥物加重老年人某些疾病和證候的作用。第三部分列出了老年人慎用的14種藥物。

表1 證據(jù)質(zhì)量、強度和等級的定義

4.指南說明

《老年人慎用藥物指南》可以廣泛用于醫(yī)療保健、教育和決策部門，并作為質(zhì)量檢測手段。指南制定基于確定最佳實踐指南的方法，其中包括嚴格的系統(tǒng)文獻綜述，使用專家小組共識，并對證據(jù)和推薦力度進行分級，準則是確定老年人使用的藥物，風險大于收益。

應避免使用第一部分中(與診斷或病情無關)的所有藥物，最好更換為更安全的藥物或非藥物的方法。這些藥物用于老年人毒性和副作用風險更高且藥物的療效有限。

第二部分總結了藥物-疾病或藥物-綜合征的交互作用，其在老年人的保健中特別重要，因為他們經(jīng)常服用多種藥物來治療多種合并癥。由于與年齡相關的生理儲備下降，其發(fā)生交互作用可能對老年人造成更大的后果。最近的研究突出了，藥物-疾病交互作用的重要性，已證明交互作用是ADEs的重要危險因素。這一指南清單并不意味著取代臨床診斷或患者個體的價值和需求。處方治療和疾病狀況管理應該是個體化的，需要共同決策。既往有多達40%的老年人接受上述指南清單中一種或多種藥物治療，取決于患者的具體醫(yī)療和保健的狀況。

歷史上，許多藥物臨床試驗缺乏納入老年人受試者，而在某些個別情況下缺乏替代藥物，使老年人的用藥進一步復雜化。在某些情況下，醫(yī)療保健工作者提供指南清單上的藥物是唯一合理的選擇(如終末期治療或姑息治療)。雖然專家組盡可能多地涵蓋一些文獻進入指南，但在寬泛的臨床工作中，并不是所有可能的狀況都可以預期。在這些情況下，臨床上不僅可以處方本指南清單上的藥物用于治療，還可以用于老年人療效的監(jiān)測。如果藥廠無法提供替代品并選擇繼續(xù)給個體患者使用該指南清單上的藥物，那么將該藥物標記為可能不適當?shù)乃幬铮鳛槊芮斜O(jiān)測的提示，以使ADEs納入電子健康記錄，并提前預防或檢測。指南也強調(diào)了使用非藥物方法的重要性。

該指南有一些限制。首先，盡管老年人是最大的藥物消費者，但在藥物試驗中，他們往往代表性不足。因此，采用循證方法可能會低估一些與藥物相關的問題，或者導致證據(jù)等級弱化。如前所述，《老年人慎用藥物指南》是作為一種教育工具和質(zhì)量手段，目的是通過減少老年人接觸PIM來改善老年人的保健。其次，它沒有涉及其他類型的不是老年人所特有的潛在的PIMs(如主要經(jīng)腎臟清除的藥物，藥物交互作用，重復用藥)。第三，指南并沒有全面地解決接受姑息治療和臨終關懷的個人需求，因為在此時癥狀控制往往比避免使用PIMs更重要。最后，所使用的搜索策略可能會遺漏一些其他語言發(fā)表的研究報道，以及未發(fā)表的技術報告、白皮書或其他來源的研究。

該指南的優(yōu)勢包括：慎重應用該指南將有助于對藥物使用進行更密切的監(jiān)測，將有助于應用實時電子處方和干預措施以減少老年人的ADEs，并改善患者的預后。同時若能夠定期常規(guī)評估指南清單藥物的證據(jù)，不斷更新指南清單藥物，可使其對患者的治療結果更為相關和敏感。該指南的目的是評估和管理老年人的藥物使用，同時考慮醫(yī)療保健系統(tǒng)的動態(tài)性和復雜性。

編寫專家組成員(單位)：楊澤(國家衛(wèi)生健康委員會北京老年醫(yī)學研究所,國家老年醫(yī)學中心,國家老年醫(yī)學臨床研究中心,北京醫(yī)院，《中國老年保健醫(yī)學》雜志社)、隋小芳(佳木斯大學附屬醫(yī)院)、胡才友(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院)、靳洪濤(中國醫(yī)學科學院藥物學研究所)、陳崢(北京老年醫(yī)院)、丘小霞(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院)、王鳳玲(佳木斯大學附屬醫(yī)院)、鮑文華(佳木斯大學附屬醫(yī)院)、陳福軍(佳木斯大學附屬醫(yī)院)