走向國際的“江氏吻合術”

熊志翔

食管癌在我國是一種常見的惡性腫瘤。許多一線城市的大醫(yī)院總會收治大量的食管癌患者，這些患者大多來自周邊比較貧窮的地區(qū)，且都是在進食梗阻比較明顯時才來就診。雖然放化療可以延緩食管癌患者的病程進展，但手術仍然是食管癌最主要的治療方式。手術不僅可以切除腫瘤，而且能解決患者的進食問題，改善患者生活質(zhì)量。但是，食管癌手術治療是目前常見的手術中并發(fā)癥最多，死亡率最高的之一。

2013年美國醫(yī)療保險統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，食管癌手術死亡率為8.9%，甚至高于主動脈瓣換瓣手術。很多文獻報道的食管癌手術總體并發(fā)癥相當高，都在40%以上。由于并發(fā)癥多、死亡率高，手術不僅可能對患者在身體上、心理上，及經(jīng)濟上造成很多的傷害和負擔。同樣，很多胸外科醫(yī)生，尤其是年輕醫(yī)生在為食管癌患者手術時也會有很大的壓力。

2014年，日本學者曾做過統(tǒng)計，微創(chuàng)手術并未降低手術并發(fā)癥。有些報道甚至認為微創(chuàng)手術吻合口并發(fā)癥高于開胸手術，因此有很多胸外科醫(yī)生對開展微創(chuàng)手術有顧慮。

食管癌手術的常見并發(fā)癥有肺部感染、胃食管吻合口漏、胃食管反流和吻合口狹窄等。雖然微創(chuàng)胸腔鏡食管癌手術近幾年已經(jīng)普及，但是手術并發(fā)癥并沒有減少。手術切除食管腫瘤之后，必須將胃與剩余的食管吻合。這些并發(fā)癥幾乎都與吻合口有關系。因此，要避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，必須在吻合技術上進行根本性的改進，才可能真正提高食管癌患者術后的生活質(zhì)量。

新技術臨床效果出乎意料的好

重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任江躍全率領的胸外科團隊，巧妙創(chuàng)新了一種新的食管癌手術吻合技術，這種技術能很好地避免各種手術并發(fā)癥。此技術論文在國際期刊上發(fā)表后，被命名為“江氏吻合術”，得到了國際上的認可。

江躍全于2013年便開始了食管癌微創(chuàng)手術的研究。為了更徹底地清掃縱隔淋巴結(jié)及微創(chuàng)手術中胃食管吻合方便的需要，目前國際上食管癌手術幾乎都是采用頸部吻合。然而，如上面所提到的，頸部吻合并發(fā)癥很高，嚴重影響手術效果及手術價值，對患者也造成很大的傷害。

食管癌手術吻合口并發(fā)癥高的原因，一是因為吻合口距離腹腔較遠，有張力，易導致吻合口不愈合。其次就是為了將胃上提至頸部，大部分胃血管都被離斷，容易發(fā)生胃遠端缺血壞死。另外，食管細小，與胃吻合后形成的瘢痕會造成吻合口狹窄，嚴重影響進食。一般的吻合方法也不具備抗胃食管反流的解剖結(jié)構(gòu)，因此食管癌手術后的患者胃食管反流很嚴重。

端側(cè)吻合是目前食管癌手術最常用的吻合方法，有手工分層縫合，也有圓形吻合器吻合，但都沒有避免胃食管吻合的缺陷。

江躍全查閱大量資料，發(fā)現(xiàn)20年前有個叫collard的醫(yī)生報道了一種側(cè)側(cè)吻合的方法。這種方法吻合口面積大，當時設計這種方法的目的是為了避免吻合口狹窄。但并沒有設計出能有效避免其他并發(fā)癥的結(jié)構(gòu)。這種吻合方法由于胃與食管不在同一軸線上，吻合口平面的張力不均勻，容易導致吻合口漏。這種方法似乎與大家對吻合的傳統(tǒng)認識不同，并沒有引起重視，也沒有被廣泛應用。

“這種方法其實對胃壁血供的保護最合理，不容易引起吻合口缺血。如果能設計出一種新的胃食管吻合方法，既能利用這種側(cè)側(cè)吻合方法的優(yōu)點，又能讓胃和食管在一條軸線上，避免吻合口張力不均勻，減少吻合口漏，同時還有抗胃食管反流的作用，則可以避免目前食管癌手術吻合口的主要并發(fā)癥，將會是食管癌手術吻合技術的重大突破。”江躍全認為。

為了研究新的吻合方法，江躍全首先建立了理想的吻合口的3D模型（圖1）。然后經(jīng)過動物實驗，研究如何通過手術的方式達到這種3D模型的效果（圖2）。在動物模型順利完成后，江躍全將這種方法用于臨床，臨床效果出乎意料的好。江躍全又在臨床中不斷改進方法，技術更加成熟。

江躍全將這種方法在臨床應用3年，親自主刀完成300多例食管癌手術。其中，僅4名患者發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率在1%以下，而一般文獻報道的食管癌術后頸部吻合口漏都在10%～30%；而3年期間，無1例患者死亡，僅一例患者因吻合口狹窄接受了一次擴張治療，胃食管返流癥狀也明顯輕微，很多患者術后即使平臥也沒有反流癥狀。而以往文獻報道中，狹窄和反流癥狀發(fā)生率都高于30%以上。對食管癌術后患者，都要求半臥位睡覺。

“江氏吻合術”受到關注

江躍全在開展新手術技術研究時也遭受到質(zhì)疑。因為重慶腫瘤醫(yī)院的胸外科是近幾年才開始起步的科室，重慶腫瘤醫(yī)院在腫瘤醫(yī)院系統(tǒng)中也不算大醫(yī)院。因此江躍全的新吻合技術最初在國內(nèi)并沒有引用重視，一些知道的人也持懷疑態(tài)度。

2016年，江躍全將這種方法的文章投到國際食管疾病大會（ISDE）組委會，很快就收到大會發(fā)言的邀請。這屆食管疾病大會只有11個中國醫(yī)生獲得發(fā)言機會。ISDE每兩年才舉辦一屆，是最有影響的國際食管癌會議，審稿都是由組委會人員將稿件編號去掉名字和國籍，然后寄給5名專家評審打分，根據(jù)分數(shù)高低決定是否給與發(fā)言機會。江躍全能獲得會議發(fā)言的機會，也說明了大會組織者及審稿專家對這項吻合技術的重視。江躍全發(fā)言結(jié)束后立即引起與會專家的極大興趣，現(xiàn)場有很多提問。

經(jīng)過3年病例數(shù)及手術經(jīng)驗的積累，江躍全對該吻合技術有了更多臨床數(shù)據(jù)的支持，也對該技術操作不斷進行改進，使操作更簡便，更容易達到滿意效果。今年，相關的文章在中國微創(chuàng)外科雜志及英國出版的國際外科雜志上發(fā)表。這種方法設計巧妙，操作簡單，容易掌握。由于這種吻合方法即包含了側(cè)側(cè)吻合，又包含了端端吻合，還包含了套入吻合的部分，不容易命名。因此在英文文章中就以“江氏吻合技術”命名，文章的發(fā)表也使江氏吻合命名得到國際認可。

2018年的國際食管疾病大會再次邀請江躍全進行大會發(fā)言。這次會議特別給了他15分鐘的發(fā)言時間，而一般國際大型會議只有8分鐘～10分鐘的發(fā)言時間，這說明江氏吻合技術引起了國際上的高度關注。

江躍全也經(jīng)常到其他醫(yī)院進行技術指導。目前已經(jīng)有20余家醫(yī)院在江躍全的指導下開展了食管癌手術的江氏吻合術。凡是開展了江氏吻合術的醫(yī)院，無不感受到該吻合術的優(yōu)勢。采用江氏吻合術后，患者生活質(zhì)量明顯提高。醫(yī)生普遍感覺，食管癌手術不再是以前對患者創(chuàng)傷很大的手術。

手術直播見證創(chuàng)新技術有效性

江躍全在臨床工作中善于思考、勇于面對困難，他還創(chuàng)新了不經(jīng)胸腔的食管癌切除手術。

2015年初，江躍全接診了一位食管癌患者。單純從食管癌病變來看，還處于早期，可以手術，但是患者只有一側(cè)肺。平時胸外科醫(yī)生都是經(jīng)過胸腔切除食管，手術中需要一側(cè)肺萎陷下去才能手術。而這名患者由于只有一側(cè)肺，不能經(jīng)胸腔手術。

以前對這類患者，可能會使用一種手術方法就是直接行食管拔脫。這種方法不經(jīng)過胸腔，但只適用于食管癌非常早期的患者。而且由于是盲目抽脫食管，造成大出血及氣管膜部破裂的機會很高，隨著微創(chuàng)手術的開展，現(xiàn)在該手術方式幾乎被放棄。江躍全想，能不能分別從腹腔及頸部在腔鏡下游離食管，代替食管拔脫手術，這樣就可以避免盲目拔脫食管引起的手術風險，手術比經(jīng)胸腔更加微創(chuàng)。但是要從頸部經(jīng)縱隔游離食管，必須給縱隔充氣。有專家嘗試經(jīng)縱隔鏡游離食管，由于無法給縱隔充氣，沒有一定的手術操作空間，因此操作很困難，手術很難完成，技術沒有成熟。

江躍全經(jīng)過反復試驗，自創(chuàng)了一種可以從頸部給縱隔充氣的裝置（圖4）。第一次手術，就比較滿意地完成了手術。在完成了30例不經(jīng)胸食管癌手術后，江躍全的這項技術對早期食管癌患者已經(jīng)達到了經(jīng)胸腔手術的效果，甚至對某些部位的顯露更優(yōu)于經(jīng)胸腔手術。

江躍全的這項技術在最初報道時同樣也遭受到了不少質(zhì)疑。在一次會議上，有專家提出該技術是一個日本胸外科醫(yī)生先開展的，江躍全只是參照人家的方法，日本人的方法更先進。江躍全立即查閱了所有文章，發(fā)現(xiàn)那個日本人2015年的文章所說的，只是用腔鏡來游離縱隔淋巴結(jié)，后來的會議才有對食管游離的介紹，而且兩種方法完全不同。江躍全的方法是借鑒以前的食管拔脫手術原理，要離斷食管，而且分別從頸部兩側(cè)進行操作。整個操作過程就像一般的經(jīng)胸腔腔鏡手術。而日本人的方法就像做縱隔鏡的方法。相較于日本人的方法，江躍全的方法操作簡單，更容易掌握，手術時間比日本人的方法減少一半，而且手術對重要結(jié)構(gòu)顯露更清楚，淋巴結(jié)清除更徹底。這種方法尤其適合中下段食管癌、患者肺功能較差不能耐受經(jīng)胸腔手術的患者。

2017年4月19日，《新京報》“我們視頻”推出江躍全作為抗癌醫(yī)生的一天。該直播上線，從早上6點過起床開始，到晚上10點過下班，江躍全連軸做了三臺高難度的肺癌、食管癌手術。直播吸引了超過100萬網(wǎng)友觀看，評論數(shù)達到43萬。其中一臺食管癌手術就是江躍全自創(chuàng)的不經(jīng)胸腔的食管癌切除手術。這名患者曾在當?shù)匾患掖笮徒虒W醫(yī)院就診，因為肺功能差，醫(yī)院采取保守治療。當患者聽說江躍全有一種新的手術方法可以為肺功能較差的患者手術時，就和家屬一起，直接拿著CT片找到江躍全。那天的直播除了專業(yè)的胸外科醫(yī)生觀看，還有很多非專業(yè)人員觀看。更重要的是，患者家屬也在直播間觀看手術直播。

有自己創(chuàng)新的東西能真正用于實際工作中，并且確有很好的效果，是讓江躍全真正感到欣慰的事情。他希望有更多創(chuàng)新的技術能真正用于臨床，走向世界，真正幫助更多中國患者，甚至全世界的患者。