體位調(diào)整聯(lián)合中藥熏洗治療椎間盤源性下腰痛療效觀察

尹佩玉，王國軍，韓庭良，張鉦敔

(江蘇省鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001)

椎間盤源性下腰痛(discogenic low back pain,DLBP)是指椎間盤內(nèi)疼痛感受器受各種腰椎間盤內(nèi)病變刺激所致的下腰部疼痛疾病，臨床無神經(jīng)根性癥狀及神經(jīng)受壓或脊柱運動節(jié)段過度活動的放射學(xué)證據(jù)[1]。本病臨床主要表現(xiàn)為腰骶部和臀部等部位非放射性牽扯痛，患者長時間站立或勞累過度后癥狀表現(xiàn)尤為明顯，若不給予及時有效的治療，可導(dǎo)致腰椎功能喪失，給患者的身體健康及生存質(zhì)量均帶來嚴(yán)重的困擾[2]。目前西醫(yī)治療DLBP主要包括保守療法和手術(shù)療法，保守療法如物理治療、藥物干預(yù)、骶管療法等，手術(shù)治療如椎體間融合術(shù)，雖治療方案較多，但療效間存在一定的差異，且均存在一定的弊端[3]。中醫(yī)治療DLBP具有較豐富的經(jīng)驗，治療方法獨特而有效，其認(rèn)為本病多因腰部感受外邪，或因腎虛、勞傷等原因?qū)е職庋\行受阻，脈絡(luò)絀急，腰府失養(yǎng)所致，治療應(yīng)以舒絡(luò)通筋、祛風(fēng)散寒、補腎壯骨為法。2015年2月—2016年2月，筆者采用體位調(diào)整法聯(lián)合中藥熏洗治療DLBP患者40例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的DLBP患者80例，西醫(yī)診斷參照國際疼痛研究會分類協(xié)會制定的DLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①慢性持續(xù)性下腰疼痛超過6個月；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示正常，直腿抬高試驗顯示為陰性；③MRI檢查顯示病變椎間盤信號降低，無脊髓及硬膜囊受壓；④X射線檢查無腰椎不穩(wěn)和滑脫癥狀，CT檢查無椎間盤突出及腰椎管狹窄癥狀。中醫(yī)診斷及證型分類均參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]對DLBP的規(guī)定：①存在腰部外傷、腰部寒濕或腰部勞損病史；②腰痛向臀部和下肢放射，咳嗽、打噴嚏等使腹壓增高的動作可加重疼痛癥狀；③病變鄰近部位有壓痛，可向下肢放射，腰椎功能受限。中醫(yī)證型符合氣滯血瘀型和肝腎虧虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)。年齡18～65歲，均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除嚴(yán)重馬尾神經(jīng)壓迫癥狀患者，合并脊柱器質(zhì)性病變及嚴(yán)重腰椎間盤突出患者，合并全脊柱骨質(zhì)增生患者，伴有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者，妊娠期、哺乳期及存在出血傾向患者，合并嚴(yán)重精神類疾病或臨床治療配合不良患者。按照隨機、對照、雙盲的臨床試驗原則分為2組，每組40例。觀察組男28例，女12例；年齡22～65(46.1±4.3)歲；病程(2.1±0.9)年(8個月～5年)。對照組男27例，女13例；年齡21～65(45.9±4.2)歲；病程(1.9±0.8)年(9個月～5年)。2組性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組采用體位調(diào)整法治療，方法：疼痛急性期給予人工牽引法牽拉患肢持續(xù)10 min，再以紅外線治療儀神燈局部照射15 min，后指導(dǎo)患者取患側(cè)在上的側(cè)臥位，屈髖屈膝，雙臂環(huán)抱膝蓋并盡量與胸部接觸，每次保持30 min，每日治療3次，連續(xù)進行4周。疼痛緩解期低枕仰臥位休息，同時注意腰部保暖。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上，給予中藥熏洗治療，熏洗藥方組成：伸筋草50 g，夜交藤40 g，雞血藤、川牛膝、石菖蒲、獨活、透骨草、狗脊、紅景天、威靈仙、川芎、羌活各30 g，肉桂20 g，木香、地骨皮、五加皮、紅花、赤芍、川楝子各15 g，炒杜仲10 g。以上藥材裝入布袋內(nèi)后放于熏蒸床加熱器內(nèi)，加入200 mL陳醋和適量的水，根據(jù)患者耐受度加熱至合適溫度，指導(dǎo)患者平臥于熏蒸床上并露出腰骶部，每次熏蒸30 min，1次/d，以10 d為1個療程，共治療3個療程。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照日本骨科協(xié)會制定的JOA下腰痛療效評估方法[6]，治愈：治療后，患者臨床癥狀完全消失，日常生活不受影響，JOA評分改善率高于95%；顯效：治療后，患者臨床癥狀得到緩解，可進行正常生活，JOA評分改善率70%～94%；有效：治療后，患者臨床癥狀得到一定緩解，伴有輕微疼痛，日常生活基本可進行，無需依賴鎮(zhèn)痛藥物，JOA評分改善率30%～69%；無效：治療后，患者臨床癥狀未得到任何改善，甚至加重，JOA評分改善率低于30%。JOA改善率=(治療后評分-治療前評分)/(正常評分-治療后評分)×100%。治愈+顯效+有效=總有效。②視覺模擬評分法(VAS)：使用VAS評估患者治療前后疼痛改善狀況，0表示無痛，10表示劇痛難忍，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。③Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)：使用ODI評估患者治療前后功能障礙改善狀況，主要包括疼痛強度、干擾睡眠、社會生活、生活自理、步行、站立、提物、坐位、性生活及旅游10個方面的情況，每個方面包括6項內(nèi)容，分值越高，代表功能障礙越嚴(yán)重。④炎性細(xì)胞因子：分別取患者治療前后空腹外周靜脈，經(jīng)處理后，采用ELISA法檢測患者白細(xì)胞介素-1(IL-1)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的含量。⑤不良反應(yīng)：統(tǒng)計分析患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

2 結(jié) 果

2.12組治療后臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后VAS評分和ODI評分比較 治療前，2組VAS評分和ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組VAS評分和ODI評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述各評分改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VAS評分和ODI評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后炎性細(xì)胞因子含量比較 治療前，2組血清IL-1和IL-6含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組血清IL-1和IL-6含量均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組血清炎性細(xì)胞因子含量改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎性細(xì)胞因子含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療期間不良反應(yīng)比較 2組患者均順利完成整個治療過程，且治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

3 討 論

DLBP是由腰部遭到外力作用引發(fā)的椎間盤內(nèi)部變化而出現(xiàn)的下腰疼痛等一系列綜合征。流行病學(xué)統(tǒng)計表明，DLBP的臨床發(fā)病率為11.8%～40%，且呈不斷升高趨勢，已成為一項嚴(yán)重的醫(yī)療和社會問題[7]。DLBP的病理機制相對較為復(fù)雜，目前臨床普遍認(rèn)為椎間盤退變過程中產(chǎn)生的炎癥物質(zhì)能夠刺激炎性誘芽生成，并能促使竇椎神經(jīng)末梢超敏化，繼而誘發(fā)椎間盤源性下腰痛產(chǎn)生[8]。Peng等[9]研究認(rèn)為，椎間盤退變所產(chǎn)生降解產(chǎn)物IL-1、IL-6等細(xì)胞因子，能通過介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)誘發(fā)DLBP。楊劍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，DLBP患者體內(nèi)IL-1和IL-6 的含量顯著高于正常人，且其含量與患者下腰痛mJOA 評分呈負(fù)相關(guān)。IL-1是由機體內(nèi)多種細(xì)胞在應(yīng)答感染時產(chǎn)生的一類細(xì)胞因子，其能夠參與調(diào)解椎間盤內(nèi)細(xì)胞因子和趨化因子的分解代謝，加快椎間盤基質(zhì)的降解速率，加重椎間盤退變程度，導(dǎo)致炎性因子滲入纖維內(nèi)環(huán)，刺激疼痛感受器而產(chǎn)生腰痛。張允等[11]研究發(fā)現(xiàn)，降低IL-1在椎間盤內(nèi)的含量，不僅能有效抑制椎間盤退變的進程，還能從根源上治療DLBP。IL-6是一種參與椎間盤退變的致炎性因子，其不僅能夠通過促進炎性物質(zhì)的釋放和誘導(dǎo)炎性細(xì)胞聚集，誘發(fā)椎間盤組織退變的產(chǎn)生，還能夠直接刺激脊神經(jīng)和神經(jīng)根，誘導(dǎo)下腰痛及神經(jīng)根性放射痛產(chǎn)生[12]。目前，西醫(yī)治療DLBP方法雖較多，但整體治療效果不盡如人意，患者治療的依從性較低。

中醫(yī)將DLBP歸屬為“腰痛”“痹證”等范疇，認(rèn)為本病以筋脈痹阻、腰府失養(yǎng)為主要病機。腰為腎之府，并與諸經(jīng)脈關(guān)系密切，若患者肝腎虧虛，氣血不足，則致經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛；此外，風(fēng)、寒、痰、濕等外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，可使氣血運行失暢，血脈瘀滯，經(jīng)絡(luò)受阻，不通則痛。故治療當(dāng)以舒絡(luò)通筋、祛風(fēng)散寒、補腎壯骨為法。中藥熏洗是中醫(yī)治療的特色方法之一，特定藥材經(jīng)加熱、煮沸后，在熱力和藥力的雙重作用，患處皮膚和肌肉的溫度能夠快速升高，毛細(xì)血管隨之?dāng)U張，局部血液和淋巴循環(huán)得到顯著改善，從而加快周圍組織新陳代謝以及炎癥和痛性物質(zhì)的排泄，最終達(dá)到緩解疼痛的目的[13]。此外，熏蒸熱度能夠促使局部皮膚毛孔開放，其有助于熏蒸藥物成分向機體組織深部滲透，繼而提高局部藥物濃度，促使內(nèi)服藥難以到達(dá)的病灶部位也被覆蓋。本研究中所用中藥熏洗藥方中透骨草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)；伸筋草祛風(fēng)散寒、舒筋活血；羌活和獨活祛風(fēng)濕、散表寒、利關(guān)節(jié)；威靈仙祛風(fēng)除濕、舒經(jīng)通絡(luò)；夜交藤祛風(fēng)通絡(luò)、寧心安神；雞血藤活血通絡(luò)；川牛膝祛風(fēng)除濕、活血舒經(jīng)、通利關(guān)節(jié)；石菖蒲理氣活血、祛風(fēng)散濕；狗脊強健腰膝、補益肝腎、祛風(fēng)除濕；紅景天益氣活血；川芎活血祛瘀；肉桂補火助陽、散寒止痛；木香和川楝子行氣止痛；地骨皮清熱涼血；五加皮和杜仲強筋健骨、祛風(fēng)除濕、補肝益腎；紅花活血疏經(jīng)、散瘀止痛；赤芍通經(jīng)止痛、清熱涼血。以上諸藥相互配伍，標(biāo)本兼治，共奏舒絡(luò)通筋、祛風(fēng)散寒、補腎壯骨之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，透骨草能有效抑制由醋酸誘導(dǎo)的小鼠腹痛，具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用；伸筋草具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血小板凝集、抗氧化以及清除活性氧自由基的作用[14]；羌活和獨活中含有的揮發(fā)油成分均具有較好的抗炎作用和鎮(zhèn)痛作用；威靈仙能有效減少冰醋酸誘導(dǎo)的小鼠扭體次數(shù)，具有明顯的鎮(zhèn)痛作用[15]；雞血藤對機體各系造血祖細(xì)胞均具有一定的刺激作用，其能有效促進造血細(xì)胞增殖，具有明顯的補血活血活性[16]；川牛膝具有抗凝血、抗動脈粥樣硬化及抗骨質(zhì)疏松等作用；石菖蒲具有抑制血小板聚集、對抗血栓形成的作用；狗脊及狗脊炮制品具有較明顯的鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用[17]；紅景天能有效提高機體免疫力；川芎水提物能夠有效抑制受損神經(jīng)根水腫變性，具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，此外，川芎嗪具有明顯的鈣離子拮抗作用，其能有效抑制血小板聚集，減輕血液黏稠度，改善局部微循環(huán)[18]；肉桂中含有的桂皮醛成分具有明顯的體外抗血小板聚集及體內(nèi)抗血栓形成的作用，并具有較好的鎮(zhèn)痛作用；木香具有較強的鎮(zhèn)痛解痙作用，并對白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子-α等致炎因子具有明顯的抑制作用；地骨皮能夠有效提高機體的疼痛閾值；紅花中的黃色素成分對機體能夠產(chǎn)生強烈而持久的鎮(zhèn)痛作用，并具有明顯的抗炎活性[19]；赤芍具有較強的抗炎活性，其能通過減少滑骨細(xì)胞的非正常增值來抑制滑骨細(xì)胞中IL-1和IL-6的過度產(chǎn)生；川楝子炮制品具有明顯的抗炎和鎮(zhèn)痛作用；杜仲具有明顯的抗炎、抗氧化及抗骨質(zhì)疏松的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，且觀察組患者VAS評分、ODI評分、IL-1及IL-6含量均明顯低于對照組，2組治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)。提示采用體位調(diào)整法聯(lián)合中藥熏洗治療DLBP，能夠有效緩解患者下腰疼痛癥狀，改善功能障礙，降低IL-1和IL-6炎性細(xì)胞因子水平，且不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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