英夫利西單抗聯(lián)合自擬行氣活血湯保留灌腸對中重度小腸克羅恩病患者免疫及凝血功能的影響

孫 俊，王宏志，汪 毅，計春燕，屈銀宗，薛 娟

(1. 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015；2. 鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院中心院區(qū)，湖北 黃石 435000)

克羅恩病(CD)是消化道較為常見的非特異性炎性疾病，其發(fā)病原因及機制不甚明確，可能與遺傳、環(huán)境、免疫遺傳及凝血異常等多種因素有關(guān)。CD亦被稱之為肉芽腫性腸炎或節(jié)段性腸炎，可發(fā)生在胃腸道的任何部分，其中以小腸中的末端回腸最為常見(占CD發(fā)病率的一半以上)[1]。該病病程多遷延，且反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹瀉、發(fā)熱、納差、營養(yǎng)不良等。目前CD尚無特效治療方法，藥物治療仍是治療該病的主要方式。英夫利西單抗(IFX)作為一種腫瘤壞死因子(TNF)人鼠嵌合體單克隆抗體，能夠通過拮抗免疫炎性機制的關(guān)鍵炎癥因子TNF-α而發(fā)揮抗免疫炎性反應(yīng)作用[2]，可改善患者臨床癥狀，促進病情恢復(fù)，但仍有部分患者預(yù)后改善情況不甚理想，且長期應(yīng)用可存在胃腸道、肝臟的損害作用[3]。近些年，為了提高療效，中西醫(yī)結(jié)合方法逐漸用于該病的治療。本研究觀察了IFX聯(lián)合行氣活血湯保留灌腸對中重度小腸CD患者免疫及凝血功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年6月—2016年4月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的90例中重度小腸CD患者為研究對象，均符合《2010年世界胃腸病學(xué)組織關(guān)于炎癥性腸病診斷和治療的實踐指南》[4]中關(guān)于CD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)組織病理學(xué)證實，患者病變范圍為小腸中的末端回腸；克羅恩病活動指數(shù)(CDAI)>220分(中、重度活動期)；患者簽署知情同意書并自愿參加本次研究；排除嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者，妊娠及哺乳期女性，伴高血壓、糖尿病、腸道腫瘤、腸梗阻、腸穿孔、造血系統(tǒng)疾病者，近期服用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑藥物者，對試驗藥物及其輔料等過敏者。將90例納入研究的患者隨機分為2組：觀察組45例，男29例，女16例；年齡42～67(42.3±8.0)歲；病程4～45(19.5±2.0)個月。對照組45例，男27例，女18例；年齡41～66(41.8±9.1)歲；病程5～49(20.2±3.3)個月。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括禁食辛辣、冷酸類食物，戒煙戒酒，保證睡眠質(zhì)量，合理運動，補充維生素及營養(yǎng)支持，對照組在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予IFX(Cilag AG公司，注冊證號: S20120012) 靜脈注射，用法：在治療初始、2周、6周分別給予5 mg/kg IFX加入到生理鹽水中靜滴，之后每隔8周給藥1次；使用前給予5 mg地塞米松靜脈注射以預(yù)防變態(tài)反應(yīng)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬行氣活血湯保留灌腸治療，方劑組成：丹參20 g、三七12 g、五靈脂8 g、紅花15 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、烏藥12 g、桃仁8 g、赤芍12 g、延胡索10 g、枳殼8 g、制香附8 g、甘草6 g。灌腸方法:首先將各中藥成分加水1 000 mL浸泡1 h后應(yīng)用溫火煎濃汁150～300 mL備用，灌腸前囑患者排空大便，取側(cè)臥位，雙腿屈曲，臀部抬高，用石蠟油潤滑患者肛門周圍，當(dāng)藥液冷卻至38～40 ℃后，將一次性灌腸器插入患者肛門20～25 cm之處將藥液緩慢注入，灌腸速度不宜過快(40～50滴/min, 25～30 min滴入)，壓力要低，灌腸液面距患者肛門<30 cm，灌腸完成后囑患者取側(cè)臥位，并盡可能抬高臀部，以延長藥液保留時間(至少保留30 min)，每日1次，隔天1次，治療6個月。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對2組主要臨床癥狀包括腹痛腹瀉、發(fā)熱、營養(yǎng)不良、食欲不振進行量化評分，無、輕、中、重分別記錄為0，1，2，3分。②記錄2組治療前后的生化檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)和血沉(ESR)水平。③觀察2組治療前后克羅恩病活動指數(shù)(CDAI)、克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分(SES-CD)，其中CDAI反映了CD患者病情嚴(yán)重程度，具體評分標(biāo)準(zhǔn)[6]:150～220分為輕度，221～450分為中度，>450分為重度；SES-CD可反映CD患者腸道黏膜病變嚴(yán)重程度，該評分包括潰瘍面積、潰瘍大小、受累腸道面積和腸腔狹窄情況，其中<3 分為正?；蚓徑猓?～10分為輕度活動， 11～20分為中度活動，>20分為重度活動[7]。④記錄2組治療前后Th1/Th2淋巴細(xì)胞比例以及相關(guān)炎性細(xì)胞因子水平，其中Th1/Th2淋巴細(xì)胞比例包括Th1/CD4+、 Th2/CD4+、Th1/Th2比值，采用美國BD公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀檢測；相關(guān)炎性細(xì)胞因子包括TNF-α、IL-10，采用免疫酶聯(lián)法(ELISA)測定。⑤觀察2組治療前后凝血功能指標(biāo)變化，包括活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(PT)、凝血酶原時間(TT)、血小板計數(shù)(Plt)及D-二聚體、纖維蛋白原(FIB)水平。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀評分及生化指標(biāo)比較2組治療后腹痛腹瀉、發(fā)熱、營養(yǎng)不良、食欲不振積分均顯著降低(P均<0.05)，觀察組上述評分均明顯低于對照組(P均<0.05)；2組治療后CRP、Hb和ESR水平均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后CDAI、SES-CD評分比較 2組治療后CDAI、SES-CD評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2及表3。

表1 2組治療前后臨床癥狀評分及生化指標(biāo)比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后Th1/Th2細(xì)胞比例、炎性細(xì)胞因子水平比較 2組治療后Th1/CD4+比例、Th1/Th2比值、TNF-α均明顯降低(P均<0.05)，Th2/CD4+比例和IL-10明顯升高(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表2 2組治療前后CDAI、SES-CD評分人數(shù)比較 例(%)

表3 2組治療前后CDAI、SES-CD評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 2組治療后Plt、D-二聚體、FIB水平均明顯降低(P均<0.05)，APTT顯著延長(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

CD與潰瘍性結(jié)腸炎(UC)統(tǒng)稱為非特異性炎癥性腸病(IBD)，該病主要以腸道全壁非對稱性、局灶性炎癥反應(yīng)為特征，可累及從肛門到口腔的任何消化道部分，其中以小腸中的末端回腸最為常見，病變最為嚴(yán)重[8]。CD的發(fā)病機制目前尚不完全明確，除了與環(huán)境、感染、飲食有關(guān)外，免疫功能紊亂亦參與了CD的發(fā)生發(fā)展，且與患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[9]。Th1/Th2細(xì)胞失衡及其分泌的炎性細(xì)胞因子紊亂在CD的發(fā)病中有重要作用，Th1型和Th2型細(xì)胞是CD4+T 淋巴細(xì)胞最常見的亞型細(xì)胞，Th1型細(xì)胞能夠通過分泌IFN-γ、TNF-α等炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)細(xì)胞和體液免疫，Th2型細(xì)胞主要分泌IL-10、IL-8等炎性細(xì)胞因子抑制免疫炎性反應(yīng)，通常情況下Th1型和Th2型細(xì)胞處于平衡狀態(tài)，但受到致病因素刺激后，Th1型細(xì)胞表達(dá)增加，Th2型細(xì)胞表達(dá)較少，形成Th2型向Th1型偏移，導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，大量炎性因子釋放，引起腸壁黏膜充血水腫，出現(xiàn)炎性肉芽腫或潰瘍[10-11]。此外，凝血功能異常在CD發(fā)病機制具有重要的臨床意義，此類患者由于機體炎性反應(yīng)，可激活體內(nèi)的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，血小板和補體系統(tǒng)激活，患者機體處于高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為APTT、Plt、D-二聚體、FIB等指標(biāo)升高，最終導(dǎo)致患者血液黏稠度增大，微循環(huán)障礙，微血栓形成，腸壁黏膜上皮細(xì)胞缺血缺氧，誘導(dǎo)腸壁壞死或潰瘍形成[12-14]。

表4 2組治療前后Th1/Th2細(xì)胞比例、炎性細(xì)胞因子比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

IFX是一種人工合成的嵌合體單克隆抗TNF抗體，該藥最早在1998年得到美國食品藥物管理局(FAD)批準(zhǔn)用于治療IBD，其療效得到了臨床的認(rèn)可[2]。該藥能夠通過與免疫系統(tǒng)以及巨噬細(xì)胞中的TNF-α靶作用點相結(jié)合，阻斷炎癥反應(yīng)，并抑制免疫激活，促進T淋巴細(xì)胞以及過量的炎性細(xì)胞凋亡，還能夠下調(diào)IL-6、IL-17炎性因子表達(dá)，減輕細(xì)胞因子毒性反應(yīng)，從而抑制腸道黏膜細(xì)胞凋亡，促進黏膜愈合，保護腸上皮屏障，減輕腹痛腹瀉、發(fā)熱癥狀，提高患者生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，IFX輔助治療能夠顯著調(diào)節(jié)CD患者的免疫功能(提高CD4+細(xì)胞比例，降低CD8+細(xì)胞比例，增加CD4+/CD8+比值)，下調(diào)TNF-α、IL-6、IL-17水平，改善腸道微循環(huán)，促進患者康復(fù)[15]。但仍有部分患者應(yīng)用IFX后臨床癥狀改善、腸道黏膜愈合情況不甚理想，且存在一定的不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為CD屬于“泄瀉”的范疇，其發(fā)病病機為患者飲食不節(jié)、脾虛氣弱引起寒滯胃脘、水濕停滯、中焦氣機受阻、氣血不暢，導(dǎo)致運化無權(quán)和升降失職而發(fā)為泄瀉、腹痛?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯”在CD的發(fā)病及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面起到了重要作用，治宜活血化瘀、行氣化滯[16]。針對該病的病機，本研究采用了行氣活血湯保留灌腸治療，方中紅花、桃仁、三七、丹參活血通絡(luò)，川芎、赤芍、當(dāng)歸補血活血、通腑泄?jié)?、活血化瘀；延胡索、枳殼、制香附行氣?dǎo)滯、和胃降濁、調(diào)暢氣機。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，桃仁具有改善急性胰腺炎大鼠炎性反應(yīng)，清除腸道內(nèi)內(nèi)毒素以及病原微生物，改善腹腔臟器如腸道的血液循環(huán)及腸道黏膜的機械和免疫屏障作用[17]。丹參則能夠調(diào)節(jié)機體免疫功能，有抗炎抗氧化，抑制血小板激活，降低血液黏稠度，抑制高凝狀態(tài)等多種作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后臨床癥狀積分及CDAI、SES-CD評分均明顯降低，CRP、ESR、Th1/CD4+比例、Th1/Th2比值、TNF-α及Plt、D-二聚體、FIB水平均顯著降低，Hb、APTT、IL-10水平均顯著升高，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組，提示IFX聯(lián)合自擬行氣活血湯保留灌腸能夠顯著改善中重度小腸CD患者的臨床癥狀，緩解病情并促進小腸黏膜愈合，可能與二者聯(lián)合治療可明顯調(diào)節(jié)Th1/Th2淋巴細(xì)胞平衡，并抑制高凝狀態(tài)有關(guān)。

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