老年人瑞芬太尼、丙泊酚全麻維持中瑞芬太尼與丙泊酚的量效關(guān)系

劉煥結(jié)，劉 華，羅 芬，呂東森，袁承城，康 力

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133)

查閱中國(guó)知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)1992年1月—2016年12月國(guó)內(nèi)老年人使用瑞芬太尼全身麻醉文獻(xiàn)396篇(含老年人心臟手術(shù)全麻)，發(fā)現(xiàn)中青年患者[1-2]和小兒患者[3]擇期手術(shù)靜脈復(fù)合全麻中不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚全麻維持的量效關(guān)系已有報(bào)道，但未發(fā)現(xiàn)老年人擇期手術(shù)同樣的文獻(xiàn)報(bào)道，所以筆者把文獻(xiàn)報(bào)道的在中青年患者擇期手術(shù)全麻中應(yīng)用的科研方法，在2014年10月—2016年12月應(yīng)用于120例老年人的麻醉，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每個(gè)病例均家屬同意簽字。選擇實(shí)施普外、骨科擇期手術(shù)接受氣管插管全麻的≥65歲老年患者120例， ASAⅡ～Ⅳ級(jí)，伴高血壓并發(fā)高血壓性心臟病者57例，伴糖尿病者61例，伴輕度肺部感染者62例，伴慢性阻塞性肺氣腫者21例，伴右束支完全傳導(dǎo)阻滯者16例，伴左束支完全傳導(dǎo)阻滯者4例，伴不同程度認(rèn)知功能障礙者42例。依全麻維持中恒速泵注麻藥及調(diào)節(jié)麻藥名稱的不同，先分為恒速泵注不同劑量丙泊酚、調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制維持MAP(簡(jiǎn)稱BR法)和恒速泵注不同劑量瑞芬太尼、調(diào)節(jié)丙泊酚用量控制維持MAP(簡(jiǎn)稱RB法)2種方法。然后BR法再按丙泊酚用量分為B1.0組、B1.5組、B2.0組、B2.5組、B3.0組，每組6例；RB法再按瑞芬太尼用量分為R60組、R55組、R50組、R45組、R40組、R30組，每組15例。11組間年齡、男女比例、麻醉時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，11組間體質(zhì)量稍有些差異，以體質(zhì)量用藥，體質(zhì)量不同不會(huì)影響用藥效果。見表1。

表1 11組一般資料比較

1.2麻醉方法 全麻誘導(dǎo)：無高血壓者取手術(shù)前3 d早晨清醒測(cè)量的MAP平均值為基礎(chǔ)MAP。有高血壓者，男性取120/80 mmHg(MAP 93 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、女性取110/70 mmHg(MAP 83 mmHg)作為基礎(chǔ)MAP。所有患者均不用術(shù)前藥，高血壓患者術(shù)日早晨不再服用任何降壓藥。每個(gè)患者誘導(dǎo)開始前以20 mL/(kg·h)的速度靜脈輸入羥乙基淀粉130不低于250 mL，術(shù)前血中總蛋白低者還要輸入20%人血白蛋白50 mL或100 mL。氣管插后使用Aestiva/5型麻醉機(jī)控制通氣, 潮氣量、呼吸頻率以誘導(dǎo)前實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)而定再加適當(dāng)?shù)腜EEP，氧流量3 L/min， PET(CO2)維持在35～45 mmHg。全麻維持：BR法部分5組恒速泵注丙泊酚(意大利阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：X16005A，用生理鹽水配成5 mg/mL溶液),B1.0組 1.0 mg/(kg·h)，B1.5組1.5 mg/(kg·h)，B2.0組2.0 mg/(kg·h)，B2.5組2.5 mg/(kg·h)，B3.0組3.0 mg/(kg·h)。瑞芬太尼起始泵速均為30 μg/(kg·h)，調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制并維持全麻中維持MAP比基礎(chǔ)MAP降低5%左右(>0～10%)。如瑞芬太尼用量增加到60 μg/(kg·h)，MAP降低未達(dá)預(yù)設(shè)范圍，丙泊酚用量增加0.5 mg/(kg·h)，再調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量，如此反復(fù)直至降壓達(dá)到預(yù)設(shè)范圍；如瑞芬太尼用量降到零，MAP仍低于預(yù)設(shè)范圍，降低丙泊酚用量0.5 mg/(kg·h)，再調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量，如此反復(fù)直至降壓達(dá)到預(yù)設(shè)范圍；如使用很少量的瑞芬太尼，MAP都會(huì)過度降低，泵注多巴胺維持血壓的同時(shí)泵注丙泊酚和瑞芬太尼完成麻醉。RB法部分6組恒速泵注瑞芬太尼的劑量同文獻(xiàn)[2]報(bào)道，丙泊酚起始泵速2 mg/(kg·h)，調(diào)節(jié)丙泊酚用量在25 min內(nèi)控制并維持全麻中維持MAP比基礎(chǔ)MAP降低5%左右(0～10%)。全部11組麻醉中均依肌松需要靜注維庫溴銨每次2 mg，心率低于60次/min時(shí)靜注阿托品每次0.1 mg，維持麻醉中心率不低于60次/min。在手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚結(jié)束控制性降壓，放置鼻咽通氣導(dǎo)管并即時(shí)靜注適量阿托品、新斯的明，吸盡口腔分泌液，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼，患者清醒睜眼即刻拔除氣管導(dǎo)管。麻醉中用GE-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀每5 min測(cè)量記錄1次MAP、HR、Sp(O2)、Fi(O2)、BIS或熵指數(shù)等參數(shù)。

1.3觀察項(xiàng)目 記錄全麻維持開始到全麻維持結(jié)束期間瑞芬太尼、丙泊酚用量，維持MAP平穩(wěn)指數(shù)，停丙泊酚到睜眼的時(shí)間，全麻維持效果，術(shù)后隨訪有無術(shù)中知曉，分析丙泊酚用量與瑞芬太尼用量的關(guān)系、丙泊酚用量與睜眼的時(shí)間的關(guān)系。全麻維持效果評(píng)級(jí)方法見表2。

2 結(jié) 果

2.1BR法麻醉情況 B1.0組有3例,B1.5組、B2.0組、B2.5組各有2例能夠按原計(jì)劃丙泊酚用量完成全麻維持；有18例或因瑞芬太尼用量60 μg/(kg·h)不能降低血壓，需增加丙泊酚用量后再調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量完成全麻維持，或因一用瑞芬太尼血壓就降低太多，需減少丙泊酚用量后再調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量完成全麻維持，這其中還有3例丙泊酚用量大于3.0 mg/(kg·h)才能完成全麻維持，這18例需要1.5 h才能找到使維持MAP平穩(wěn)的丙泊酚、瑞芬太尼配伍劑量。還有3例按照原計(jì)劃丙泊酚用量用藥，只要輸入瑞芬太尼血壓就下降到較低程度，只好在輸入多巴胺的同時(shí)輸入瑞芬太尼完成全麻維持。

表2 老年人擇期手術(shù)瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管全麻 全麻維持效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

注：各變化數(shù)值最大的歸入哪一級(jí)別就判定全麻維持效果屬于哪一級(jí)別。

2.2RB法麻醉情況 患者均可較容易地把全麻維持中的MAP控制到比其基礎(chǔ)MAP降低5%左右(0～10%)的范圍，BIS值均維持在35～60，均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。6組間維持MAP平穩(wěn)指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；R30組丙泊酚用量顯著大于其余組(P均<0.05)，瑞芬太尼用量顯著低于其余組(P均<0.05)，睜眼時(shí)間顯著長(zhǎng)于其余組(P均<0.05)，且R40組睜眼時(shí)間顯著長(zhǎng)于R60組、R55組(P均<0.05)，R45組睜眼時(shí)間顯著長(zhǎng)于R60組(P<0.05)，見表3。瑞芬太尼用量與丙泊酚用量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.94，P<0.05)，丙泊酚用量與睜眼時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.95，P<0.05)。R55組、R50組全麻維持效果達(dá)Ⅰ級(jí)，R60組、R45組達(dá)Ⅱ級(jí)，R40組達(dá)Ⅲ級(jí)，R30組達(dá)Ⅳ級(jí)。57例誘導(dǎo)前收縮壓超過180 mmHg,并在清醒拔管后出現(xiàn)高血壓、心動(dòng)過速或心律失常，需做對(duì)癥處理，維持血壓低于150/90 mmHg后安全送回病房。

表3 RB法各組全麻維持中相關(guān)指標(biāo)和睜眼時(shí)間及丙泊酚、瑞芬太尼用量及比較

注：①與R30組比較，P<0.05；②與R40組比較，P<0.05；③與R45組比較，P<0.05。

3 討 論

本研究中考慮到老年人鎮(zhèn)靜藥需求量減少，對(duì)丙泊酚的作用敏感，所以把全麻維持用1%丙泊酚稀釋成0.5%溶液，以便單位時(shí)間內(nèi)用藥量更加準(zhǔn)確，這與中青年用藥方法稍有不同。

老年人血容量相對(duì)不足，患有高血壓的老年人血容量更加不足，如同時(shí)還患有低蛋白血癥，再加上術(shù)日早上服用降壓藥，麻醉用藥易導(dǎo)致低血壓[4]。本研究中患有高血壓的老年人，術(shù)日早晨均停止服用任何降壓藥，以避免麻醉藥與降壓藥的協(xié)同降壓作用，這樣不僅容易維護(hù)全麻維持中血壓的平穩(wěn)，也利于全麻維持中瑞芬太尼的足量使用。老年人入室后即使血壓偏高，對(duì)無低蛋白血癥者在誘導(dǎo)前也輸入羥乙基淀粉130溶液500 mL，對(duì)有低蛋白血癥者誘導(dǎo)前再增加輸入50 mL或100 mL人血白蛋白，誘導(dǎo)前補(bǔ)充白蛋白，既可提高膠體滲透壓增加血容量，又可增加藥物與蛋白的結(jié)合量，避免游離藥量過多產(chǎn)生過多的不良反應(yīng)。

閱讀分析查閱到的相關(guān)報(bào)道文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)[5-11]：①把老年人誘導(dǎo)前的MAP當(dāng)做其基礎(chǔ)MAP，沒有去測(cè)量真正的基礎(chǔ)MAP；對(duì)患有高血壓的老年人也沒有確定基礎(chǔ)MAP的方法。②沒有一個(gè)在全麻維持中把MAP控制在一個(gè)怎樣范圍的概念。③沒有一個(gè)把整個(gè)全麻維持過程中每5 min 1次的MAP、HR全部數(shù)據(jù)整體整理計(jì)算的方法，也沒有一個(gè)衡量全麻維持中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定程度的定義和方法。由于存在這3個(gè)問題，也就沒有一個(gè)評(píng)判全麻維持效果的參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究把“中青年擇期手術(shù)瑞芬太尼、丙泊酚氣管插管全麻維持效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(修改版)”應(yīng)用于老年人擇期手術(shù)瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復(fù)合全麻中評(píng)價(jià)全麻維持效果，結(jié)果證明這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于老年人。

本研究中BR法結(jié)果表明，對(duì)于一個(gè)多數(shù)患有高血壓、糖尿病、冠心病、COPD或肺部感染，ASA Ⅲ級(jí)或更差的老年人群，BR法要把全麻維持中血壓調(diào)節(jié)平穩(wěn)需要時(shí)間長(zhǎng)、難度大，維持MAP平穩(wěn)指數(shù)均在2 000以上，再加上停止使用麻藥后，瑞芬太尼、丙泊酚快速代謝，使老年人睜眼后清醒程度較高，盡管預(yù)先采用插入鼻咽通氣導(dǎo)管、睜眼后盡早拔除氣管插管方法以減少留置氣管插管對(duì)血壓、心率的影響，但麻醉清醒的疼痛仍使多數(shù)患者出現(xiàn)高血壓、心動(dòng)過速伴心律失常、心電圖ST段抬高，造成心臟耗氧量增加，心肌缺血。故該方法不適合老年人臨床全麻使用。

本研究中RB法達(dá)到相同降壓幅度時(shí)，瑞芬太尼用量與丙泊酚用量呈負(fù)相關(guān)，丙泊酚用量與睜眼時(shí)間呈正相關(guān)，這與中青年[2]和小兒[3]的研究結(jié)果相同。Minto等[12]認(rèn)為，衰老以后大腦對(duì)瑞芬太尼作用的敏感性增加接近成人的2倍，只需半量就能達(dá)到預(yù)期的臨床效果，老年人只需要約1/3的輸注速率即可。 但Quattara等[13]報(bào)道給65歲以上和65歲以下患者泵注瑞芬太尼，以達(dá)到BIS值40～50和血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)，2組間瑞芬太尼效應(yīng)室濃度和總用量沒有顯著差別。本研究以維持血壓稍低于基礎(chǔ)血壓并血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)，老年人瑞芬太尼用量50 μg/(kg·h)組和55 μg/(kg·h)組全麻維持效果評(píng)級(jí)Ⅰ級(jí)，與中青年瑞芬太尼用量50 μg/(kg·h)組全麻維持效果評(píng)級(jí)相同,表明老年人瑞芬太尼用量不比中青年少，與文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道相近,與文獻(xiàn)[12]報(bào)道不同，原因可能出自評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不同。而老年人瑞芬太尼50 μg/(kg·h)組丙泊酚的用量明顯少于中青年人，表明老年人丙泊酚需求量相應(yīng)減少。綜合來看，老年人對(duì)瑞芬太尼的耐受能力仍然很強(qiáng)，但同時(shí)瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜作用對(duì)老年人也很明顯，以至于老年人對(duì)丙泊酚的耐受能力變得較差。實(shí)施RB法者，全麻中調(diào)節(jié)丙泊酚用量均能夠較容易地把MAP控制并維持在預(yù)設(shè)的范圍，比BR法更適合老年人全麻，老年人以固定瑞芬太尼50 μg/(kg·h)或55 μg/(kg·h)調(diào)節(jié)丙泊酚用量控制并維持全麻中MAP比基礎(chǔ)MAP降低5%左右，全麻維持效果最佳。

綜合來看，老年人實(shí)施瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復(fù)合全麻，應(yīng)采用固定瑞芬太尼50 μg/(kg·h)，調(diào)節(jié)丙泊酚用量[2 mg/(kg·h)起始]控制并維持全麻中維持MAP比基礎(chǔ)MAP降低5%左右的RB法，易于調(diào)控血壓，血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，患者清醒快，拔管無躁動(dòng)發(fā)生。同時(shí)，術(shù)日停用降壓藥、誘導(dǎo)前輸入適量羥乙基淀粉130和人血白蛋白、依托咪酯和丙泊酚均用生理鹽水稀釋1倍，對(duì)于全麻誘導(dǎo)和維持中的血壓平穩(wěn)同樣重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉華，羅芬，呂東森，等. 中、青年患者擇期手術(shù)不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復(fù)合全麻的量效關(guān)系[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(7)：693-694

[2] 劉華，袁承城，呂東森，等. 固定瑞芬太尼調(diào)節(jié)丙泊酚控制MAP與固定丙泊酚調(diào)節(jié)瑞芬太尼控制MAP 2種全麻方法全麻維持效果比較[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(28)：3101-3106

[3] 康力，劉華，陳麗，等. 小兒患者擇期手術(shù)靜脈復(fù)合全麻中不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚全麻維持的量效關(guān)系[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016,25(16):1729-1733

[4] 鄧小明，姚尚龍，于布偉,等. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]. 4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:1574

[5] 劉新生，朱曉琳，郭久竹. 瑞芬太尼與舒芬太尼應(yīng)用于老年患者靜脈麻醉中的效果觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43(11)：109

[6] 陳紅，張希，蔡小麗. BIS監(jiān)測(cè)靶控輸注丙泊酚或依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(35)：3969

[7] 郭孝軍，李平. 對(duì)行腹部手術(shù)的老年患者使用瑞芬太尼與芬太尼進(jìn)行靜脈麻醉的效果對(duì)比[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14(13)：21

[8] 胡金林. 異丙酚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)老年高血壓患者手術(shù)麻醉的臨床效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11(28)：151

[9] 劉新生，朱曉琳，郭久竹. 瑞芬太尼與舒芬太尼應(yīng)用于老年患者靜脈麻醉中的效果觀察[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2016，43(11)：109

[10] 李敏捷，黃靖豪，林健清. 瑞芬太尼對(duì)老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者細(xì)胞角蛋白20 mRNA、γ-干擾素、白細(xì)胞介素-10及T淋巴亞群水平的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36(19)：4845

[11] 肖春龍，徐慶友，劉高潔. 丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對(duì)老年開胸術(shù)后認(rèn)知功能和疼痛的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(32)：3631

[12] Minto CF,Schnider TW,Shafer SL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.II.Model application[J]. Anesthesiology，1997，86(1):24-33

[13] Quattara A，Boccara G，Lemaire S，et al. Targey-controlled infusion of propofol and remifentanil in cardiac anaesthsia：influence of predicted effect-site concentrations[J]. Br J Anaesth，2003，20(5)：617-622

[14] 梁立升，王郜，姜秀良，等. 兩種麻醉方法用于老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)維持期間血流動(dòng)力學(xué)的變化[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2007，3(23)：206

[15] 李紅波，嚴(yán)蕾，張溶，等. 瑞芬太尼復(fù)合異丙酚全憑靜脈麻醉在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14(7)：60