腰大肌結(jié)合腰臀部陽(yáng)性筋結(jié)點(diǎn)針刀松解治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

李向軍，陳平，田雪梅，王愛(ài)華，王海東

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)的腰部疾患之一，多屬于中醫(yī)痹證、腰腿痛的范疇。目前，認(rèn)為該病是由于腰椎間盤的退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引發(fā)的一系列臨床綜合征[1]，嚴(yán)重者表現(xiàn)為腰臀部及下肢疼痛劇烈，轉(zhuǎn)側(cè)困難，不能行走，夜不能寐。其病程長(zhǎng)，容易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究在腰臀部陽(yáng)性筋結(jié)點(diǎn)針刀松解的基礎(chǔ)上，配合腰大肌松解治療30例腰椎間盤突出癥患者，取得了令人滿意的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際腰椎研究會(huì)(ISSLS)和美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)(AAOS)制定的腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡大于18歲，小于70歲者；依存性好，能按要求進(jìn)行治療，并按要求完成各項(xiàng)檢查及調(diào)查者；近1周內(nèi)未服用藥物或未采取其它手段治療者；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并有嚴(yán)重心、肺、腦等重要臟器相關(guān)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、精神病或嚴(yán)重的肝、腎功能不全者；合并有梨狀肌綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎或腰椎壓縮性骨折等影響療效評(píng)定者；妊娠或哺乳期婦女；病情嚴(yán)重，有明顯手術(shù)指征者；不愿參加本臨床試驗(yàn)者。

1.4 一般資料 觀察病例為甘肅省中醫(yī)院風(fēng)濕骨病科門診及住院部患者，共60例。隨機(jī)將其分為2組各30例。治療組男16例，女14例；年齡35～68歲，平均(54.62±8.42)歲；病程5～20年，平均(12.65±3.56)年；JOA評(píng)分平均(16.78±4.43)分。對(duì)照組男15例，女15例；年齡36～65歲，平均(53.47±8.04)歲；病程3～18年，平均(12.05±3.12)年；JOA評(píng)分平均(17.25±4.84)分。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組 采用腰大肌結(jié)合腰臀部陽(yáng)性筋結(jié)點(diǎn)針刀松解治療。①腰大肌定點(diǎn)及針刀操作：令患者仰臥，充分暴露患側(cè)腹股溝區(qū)，在恥骨聯(lián)合上緣及髂前上棘連線的中點(diǎn)垂直向外下約2.5 cm處先定一點(diǎn)，通過(guò)該點(diǎn)沿身體縱軸引一直線，該直線與恥骨緣的交點(diǎn)處定第二點(diǎn)，一般在該兩點(diǎn)處可明顯觸及攣縮的腰大肌。定點(diǎn)完成后，常規(guī)消毒后，采用漢章牌一次性Ⅳ號(hào)針刀，刀口線與身體縱軸平行，避開股神經(jīng)、股動(dòng)脈，迅速進(jìn)刀，直達(dá)骨面，行縱行疏通，若腰大肌攣縮較重時(shí)，可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線，橫切2～3刀，出刀。②腰臀部陽(yáng)性筋結(jié)點(diǎn)定點(diǎn)及針刀操作：令患者俯臥，充分暴露腰臀部，通過(guò)望、問(wèn)、觸、按等手段檢查腰椎棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、兩側(cè)豎脊肌、臀大肌、臀中肌、梨狀肌、上孖肌、下孖肌、股方肌等，尋找陽(yáng)性筋結(jié)點(diǎn)，即肌肉的隆起、塌陷，觸摸到的條索、硬結(jié)、緊張的肌束及陽(yáng)性壓痛處定點(diǎn)。定點(diǎn)完成后，常規(guī)消毒后，采用漢章牌一次性Ⅳ號(hào)針刀，刀口線與肌束平行，迅速進(jìn)刀，對(duì)上述筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行疏通松解后出刀。以上每3天治療1次，治療4次為1療程，治療1療程后統(tǒng)計(jì)療效。

2.2 對(duì)照組 單純采用腰臀部陽(yáng)性筋結(jié)點(diǎn)針刀松解治療。結(jié)點(diǎn)定點(diǎn)及操作方法同治療組，每3天治療1次，治療4次為1療程，治療1療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 參照日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)定量表[3]。JOA總評(píng)分為29分，分三部分，包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒?dòng)受限度ADL(14分)，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯；并觀察臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用(±s)表示，若資料符合正態(tài)分布，且方差齊，2組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，若方差不齊，采用t'檢驗(yàn)；資料不符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：改善率≥75%；顯效：改善率≥50%，且＜75%；有效：25%≤改善率＜50%；無(wú)效：改善率＜25%。改善率=(治療后積分-治療前積分)/(正常-治療前積分)×100%。

4.2 2組治療前后JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，2組JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。與治療前比較，2組治療后JOA評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，治療組JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示腰大肌結(jié)合腰臀部陽(yáng)性筋結(jié)點(diǎn)針刀松解治療腰椎間盤突出癥在JOA評(píng)分方面優(yōu)于單純腰臀部陽(yáng)性筋結(jié)點(diǎn)針刀松解治療。

表1 2組治療前后JOA評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組治療前后JOA評(píng)分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 30 30治療前16.78±4.43 17.25±4.84治療后25.53± 4.85①②21.64± 3.94①

4.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2?？傆行手委熃M96.7%，對(duì)照組93.3%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。愈顯率治療組83.3%，對(duì)照組70.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。

表2 2組臨床療效比較 例

5 討論

腰大肌是人體維持腰椎平衡的主要肌肉[4～6]，位于腹膜后，走行跨度較長(zhǎng)，上與胸腰膜相接，可延伸至后縱膈下方及膈肌的后部，下與髂筋膜相連。大部分以肌齒形式連接在T12～L4椎體和椎間盤邊緣，外側(cè)部連接于L1～4腰椎橫突，向下與髂肌共同形成髂腰肌腱，經(jīng)腹股溝韌帶下肌腔隙，止于股骨小轉(zhuǎn)子[7～9]。

一般認(rèn)為，腰椎間盤退行性改變甚至突出的主要因素是腰椎平衡失調(diào)，而雙側(cè)腰大肌不對(duì)稱會(huì)導(dǎo)致腰椎支持系統(tǒng)力量減弱或者受力不均衡，使椎間盤所受的剪切力增大，這可能是造成腰椎間盤突出的重要解剖因素之一[10]。Dangeria與Naesh[11]通過(guò)測(cè)量腰椎間盤突出患者及正常自愿者的腰大肌橫斷面積，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出的患者腰大肌橫斷面積顯著減少。韋以宗等[12]通過(guò)影像學(xué)手段測(cè)量雙側(cè)腰大肌直徑(前后徑)和橫徑及腰椎的側(cè)彎度及椎曲改變級(jí)別，發(fā)現(xiàn)椎間盤突出癥患者一側(cè)腰大肌明顯縮小，且與腰椎骨關(guān)節(jié)位移——側(cè)彎、椎曲變小、消失或反弓呈相關(guān)性。Barker KL等[13]通過(guò)對(duì)下腰痛患者的MRI研究，發(fā)現(xiàn)下腰痛患者的腰大肌橫斷面積的縮小與持續(xù)的癥狀有關(guān)，并指出腰大肌的活動(dòng)在癥狀側(cè)會(huì)縮小。針刀醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，應(yīng)力平衡失調(diào)是導(dǎo)致腰椎間盤退行性改變及腰椎間盤突出的主要因素，因此，通過(guò)小針刀松解患側(cè)腰大肌，解除腰大肌的攣縮狀態(tài)，再配合腰臀部肌肉的松解，恢復(fù)腰椎力學(xué)平衡，從而達(dá)到臨床緩解、治愈疾病的目的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬腰痛、腰腿痛及痹證范疇，又中醫(yī)經(jīng)筋理論認(rèn)為，十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)[14]。其作用“主束骨而利機(jī)關(guān)也”?！鹅`樞·經(jīng)筋》所說(shuō)：“足太陽(yáng)之筋，……上腘中內(nèi)廉，與腘中并上結(jié)于臀，上挾脊上項(xiàng)；……。其病小趾支跟腫痛，腘攣，脊反折，項(xiàng)筋急，……”；“足少陽(yáng)之筋，……前者結(jié)于伏兔之上，后者，結(jié)于尻；……。其病小指次指支轉(zhuǎn)筋，引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻，……”；“足陽(yáng)明之筋，……直上結(jié)于髀樞，上循脅屬脊；……。其病足中指支脛轉(zhuǎn)筋，腳跳堅(jiān)，伏兔轉(zhuǎn)筋，髀前踵，……”；“足太陰之筋，其內(nèi)者，著于脊。其病足大指支內(nèi)踝痛，轉(zhuǎn)筋痛，膝內(nèi)輔骨痛，陰股引髀而痛，……”；“足少陰之筋，……循脊內(nèi)挾膂上至項(xiàng)，其病足下轉(zhuǎn)筋，……故陽(yáng)病者，腰反折不能俛，陰病者，不能仰?！庇纱丝梢?jiàn)，足三陽(yáng)、三陰經(jīng)筋病變是引起腰腿痛的關(guān)鍵所在。又《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》關(guān)于十二經(jīng)筋的治療也是“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”。

由此可看出，經(jīng)筋病是由于長(zhǎng)期反復(fù)的慢性勞損所形成的結(jié)節(jié)、條索及肌肉的攣縮等陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)橫加于大經(jīng)之上，致使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。針刀通過(guò)松解腰臀部經(jīng)結(jié)點(diǎn)(足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)筋之經(jīng)結(jié))及攣縮的腰大肌(足陽(yáng)明經(jīng)結(jié))，從而達(dá)到舒筋通絡(luò)，解痙止痛的作用。

[1] 黃伸．中藥治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展[J]．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2004，15(12)：863-864．

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實(shí)用骨科學(xué)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1697-1698．

[3] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉．骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：107-108．

[4] 韋以宗，桂清民，孫永章，等．腰大肌作用與腰曲關(guān)系的動(dòng)態(tài)下X線片研究[J]．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(6)：579-582．

[5] 韋以宗，謝冰，譚樹生，等．腰大肌作用力與脊柱伸展應(yīng)力關(guān)系的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2008，26(5)：543-546．

[6] 韋以宗，田新宇，王慧敏，等．腰大肌與腰椎運(yùn)動(dòng)力學(xué)關(guān)系動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2011，29(1)：97-99．

[7] Tan CH，VikramR，Boonsirikamchai P，et al． Pathways of extrapelvic spread of pelvic disease： imaging findings[J]．Radiographics，2011，31(1)：117-133．

[8] 李傳夫，李家明．腰大肌損傷性腰腿痛解剖學(xué)分析[J]．中國(guó)骨傷，2003，16(3)：155-156．

[9] Hansen L，de Zee M， Rasmussen J，et al． Anatomyand biomechanics of the back muscles in the lumbar spinewith reference to biomechanical modeling[J]． Spine， 2006， 31(17)：1888-1899．

[10] Parkkola R，Ryt?koski U，Kormano M． Magneticresonance imaging of the discs and trunk muscles in patients with chronic lowback pain and healthy control subjects[J]． Spine，1993，18(7)：830．

[11] Dangaria TR，Naesh O．Changes in cross-sectional area of psoasmajormuscle inunilateral sciatica caused by disc herniation[J]． Spine，1998，23(8)：928-931．

[12] 韋以宗，吳寧，譚樹生，等．腰大肌一側(cè)縮小與腰椎移位影像學(xué)的關(guān)系[J]．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2011，29(6)：661-664．

[13] Barker KL， Shamley DR， Jackson D． Changes in the cross-sectional areaof multifidus and psoas in patients with unilateral back pain：therelationship to pain and disability[J].Spine，2004，29(22)：E515-E519．

[14] 李鼎．經(jīng)絡(luò)學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：99．