小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)體質(zhì)類型分布的系統(tǒng)評價

朱英姿

東陽市人民醫(yī)院巍山分院內(nèi)科，浙江 東陽 322109

反復(fù)呼吸道感染(RRTI)是兒科常見病，是指小兒上呼吸道感染及下呼吸道感染次數(shù)增多，超過了一定范圍，以反復(fù)發(fā)生、經(jīng)久不愈為主要臨床特征[1]。本病以6月～6歲小兒最為多見，以氣候驟變及冬春季節(jié)發(fā)病率最高[2]。若本病反復(fù)遷延不愈，極易影響小兒的生長發(fā)育。

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的改變，對RRTI的預(yù)防需求更為迫切，此點與中醫(yī)學(xué)治未病的理論不謀而合。而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是治未病理論具體應(yīng)用的重要抓手。目前，基于小兒RRTI人群的中醫(yī)體質(zhì)類型研究逐年增多，為探索RRTI患兒的中醫(yī)體質(zhì)分布提供了大量的數(shù)據(jù)。然而該領(lǐng)域的文獻研究較少，系統(tǒng)評價匱乏，值得進一步總結(jié)和評價。由于小兒RRTI自1987年始確定診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究擬通過檢索1987—2016年小兒RRTI中醫(yī)體質(zhì)類型分布的臨床研究文獻，并對檢索所得文獻進行系統(tǒng)評價和Meta分析，以期獲得基于更大樣本的小兒RRTI人群中醫(yī)體質(zhì)類型分布數(shù)據(jù)，并確定與小兒RRTI密切相關(guān)的高危體質(zhì)類型，從而為臨床和科研提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對象和方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) 納入1987年1月—2016年12月間有關(guān)研究中醫(yī)體質(zhì)類型與小兒RRTI相關(guān)性的臨床研究文獻(包括橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究)，不限定文獻的語種和發(fā)表形式。具體如下：①研究對象為RRTI患兒，要求文中有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究結(jié)果報道了小兒RRTI人群中各種中醫(yī)體質(zhì)的比例。

1.2 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①未報告研究對象的基本信息(如年齡等)；②來自同一樣本且實質(zhì)研究內(nèi)容重復(fù)的研究報道。

1.3 文獻檢索策略 文獻檢索以網(wǎng)絡(luò)檢索為主，同時使用手工檢索。網(wǎng)絡(luò)檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。檢索時限為1987年1月—2016年12月。同時通過手工檢索方法補充會議論文等灰色文獻。檢索詞采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索詞包括“反復(fù)呼吸道感染”“小兒反復(fù)呼吸道感染”“兒童反復(fù)呼吸道感染”“體質(zhì)”“中醫(yī)體質(zhì)”“體質(zhì)類型”“體質(zhì)分型”。英文檢索詞包括“recurrent respiratory tractinfections”“ recurrent respiratory tract infections in children” “ TCMconstitution”“constitution of TCM”“constitution classification”“constitutional type”。

1.4 資料篩選與提取 文獻篩選和資料提取由2位研究者獨立完成，并進行交叉核對。先通過閱讀標(biāo)題及摘要對文獻進行初篩，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行全文閱讀，并對最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻采用自制表格進行資料提取。提取內(nèi)容包括：①一般信息：包括題目、作者、發(fā)表年份等；②研究特征：包括研究類型、研究對象的來源、研究起止時間、樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)等；③所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

本研究提取的中醫(yī)體質(zhì)類型名稱參照中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[3]標(biāo)準(zhǔn)或王琦[4]9種體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)。若文獻參考其他體質(zhì)測量工具，則依據(jù)具體的體質(zhì)辨識內(nèi)容計入相近的體質(zhì)類型，如將痰濕內(nèi)蘊質(zhì)計入痰濕質(zhì)。

1.5 偏倚風(fēng)險評價 病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行評價，滿分9分，評價內(nèi)容包括研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測量/暴露因素測量3個方面[5]。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的評價標(biāo)準(zhǔn)，共11個條目，包括資料的來源、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、觀察時間階段、研究對象是否連續(xù)、評價者的主觀因素強弱、質(zhì)量控制、混雜因素控制、隨訪結(jié)果等[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata12.0進行單組率的Meta分析。首先計算每個原始研究的率及其標(biāo)準(zhǔn)誤，然后通過P值定性，I2定量判斷異質(zhì)性的大小，選擇固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，得到合并的“發(fā)生率”及其95%CI。鑒于中醫(yī)體質(zhì)存在一定的個體差異，易導(dǎo)致異質(zhì)性偏高，本研究中若P≥0.10且I2≤50%，則認為研究結(jié)果間同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；反之則認為研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

若納入研究涉及兼夾體質(zhì)，則在統(tǒng)計各單一體質(zhì)人數(shù)的同時納入兼夾體質(zhì)人數(shù)。如某研究結(jié)果為氣虛質(zhì)10例、陰虛質(zhì)15例、氣陰兩虛質(zhì)10例，則以氣虛質(zhì)20例、陰虛質(zhì)25例納入Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索篩選流程和結(jié)果 檢索中國知網(wǎng)(n=61)、重慶維普(n=41)、萬方數(shù)據(jù)(n=27)通過最初數(shù)據(jù)庫共檢索文獻129篇。經(jīng)過閱讀標(biāo)題，排除99篇，其中數(shù)據(jù)庫內(nèi)重復(fù)題錄47篇，無關(guān)文獻52篇；初次篩選后獲得文獻30篇，再次閱讀摘要，排除文獻綜述、理論探討等文獻8篇，獲得臨床文獻22篇；最后閱讀全文排除同一樣本發(fā)表1篇以上的文獻(n=2)及單純臨床治療性文獻(n=5)共7篇，最后納入定性分析的文獻15篇。因此，最終納入定量合成(Meta分析)15個研究[6～20]。

2.2 納入研究情況 納入的15個研究中，7項為病例對照研究[7，9，11～12，15～16，18]，8 項為橫斷面研究[6，8，10，13～14，17，19～20]。研究發(fā)表的年份最早為1998年[20]。各研究納入樣本量總計2 647例，平均樣本量為176例，其中RRTI患兒2 095例，對照組人群552例。研究開展的地區(qū)覆蓋黑龍江、北京、遼寧、江蘇、廣東、福建共6個省份。病例來源包括醫(yī)院就診患兒和體檢人群。關(guān)于RRTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，6項研究采用1987年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的《反復(fù)呼吸道感染診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》，7項研究采用2007年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的《反復(fù)呼吸道感染判斷條件》，2項研究未具體說明。對于中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)，2項研究采用中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，8項研究采用王琦9種體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)，1項研究同時參考以上兩個標(biāo)準(zhǔn)，4項研究采用其他體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 中醫(yī)體質(zhì)類型分布的Meta分析 統(tǒng)計各研究中的不同中醫(yī)體質(zhì)類型比例并進行Meta分析。結(jié)果顯示各研究之間的異質(zhì)性較大。比例≥20%的體質(zhì)類型以森林圖展示，其余體質(zhì)類型則以表格描述結(jié)果。血瘀質(zhì)僅納入1項研究，未進行Meta分析。

2.3.1 平和質(zhì) 見圖 1。共有 7 項研究[6，8～10，16，18，20]報道了平和質(zhì)在RRTI患兒中(1 418例)的比例。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示平和質(zhì)在RRTI患兒中的比例為0.31［95%CI(0.15，0.48)，P＜ 0.000 1］。

圖1 RRTI患兒中平和質(zhì)比例Meta分析

2.3.2 氣虛質(zhì) 見圖 2。共有 13 項研究[6，8～10，12～20]報道了氣虛質(zhì)在RRTI患兒中(1 935例)的比例。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示氣虛質(zhì)在RRTI患兒中的比例為0.47［95%CI(0.28，0.67)，P＜ 0.000 1］。

圖2 RRTI患兒中氣虛質(zhì)比例Meta分析

2.3.3 陰虛質(zhì) 見圖3。共有 11 項研究[6，8～10，12～13，15～16，18～20]報道了陰虛質(zhì)在RRTI患兒中(1 773例)的比例。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示陰虛質(zhì)在RRTI患兒中的比例為0.36［95%CI(0.21，0.51)，P＜ 0.000 1］。

圖3 RRTI患兒中陰虛質(zhì)比例Meta分析

2.3.4 濕熱質(zhì) 見圖 4。共有 6 項研究[7，9～11，13，20]報道了濕熱質(zhì)在RRTI患兒中(1 156例)的比例。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示濕熱質(zhì)在RRTI患兒中的比例為0.24［95%CI(0.14，0.35)，P＜0.000 1］。

圖4 RRTI患兒中濕熱質(zhì)比例Meta分析

2.3.5 其他體質(zhì)類型 5種體質(zhì)在RRTI患兒中的分布比例低于20%，從高到低依次為特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)。其中，血瘀質(zhì)僅納入1項研究[6]，未進行Meta分析，該研究顯示血瘀質(zhì)在RRTI患兒中的發(fā)生率為0.96%。其他體質(zhì)類型比例的Meta分析結(jié)果，見表1。

表1 RRTI患兒4種少見體質(zhì)比例的Meta分析結(jié)果

2.4 中醫(yī)體質(zhì)在不同地域的分布比較 納入的15個研究覆蓋了北京、遼寧、江蘇等多個省份，按地域劃分可分為東北、華北、華東、華南4個區(qū)域。

氣虛質(zhì)共有東北 3 篇[12，15～16]、華北 5 篇[6，8，9，14，20]、華東 2篇[13，19]、華南 3 篇[10，17～18]文獻被納入亞組分析。結(jié)果顯示東北、華北、華東、華南的RRTI患兒氣虛質(zhì)比例分別為52%(34%～71%)、35%(0%～73%)、77%(68%～86%)、43%(25%～60%)，華東地區(qū)研究樣本的氣虛質(zhì)比例最高，華北地區(qū)最低。

陰虛質(zhì)共有東北 3 篇[12，15～16]、華北 4 篇[6，8～9，20]、華東 2篇[13，19]、華南2篇[10，18]文獻被納入亞組分析。結(jié)果顯示東北、華北、華東、華南的RRTI患兒陰虛質(zhì)比例分別為60%(41%～78%)、21%(0%～44%)、26%(0%～61%)、41%(35%～47%)，東北地區(qū)研究樣本的陰虛質(zhì)比例最高，華北地區(qū)最低。

濕熱質(zhì)共有東北 1 篇[11]、華北 2 篇[9，20]、華東 2 篇[7，13]、華南1篇[10]文獻被納入亞組分析。結(jié)果顯示東北、華北、華東、華南的RRTI患兒濕熱質(zhì)比例分別為56%(45%～67%)、1%(0%～1%)、23%(6%～39%)、50%(44%～56%)，東北地區(qū)研究樣本的濕熱質(zhì)比例最高，華北地區(qū)最低。

痰濕質(zhì)共有東北 3 篇[12，15～16]、華北 3 篇[6，8～9]、華東 2 篇[13，19]、華南2篇[10，18]文獻被納入亞組分析。結(jié)果顯示東北、華北、華東、華南的RRTI患兒痰濕質(zhì)比例分別為1%(0%～2%)、3%(0%～6%)、18%(0%～36%)、12%(8%～16%)，華東地區(qū)研究樣本的痰濕質(zhì)比例最高，東北地區(qū)最低。

陽虛質(zhì)共有東北 1 篇[15]、華北 3 篇[6，8～9]、華東 2 篇[13，19]文獻被納入亞組分析。結(jié)果顯示東北、華北、華東的RRTI患兒陽虛質(zhì)比例分別為 2%(0%～6%)、6%(0%～12%)、3%(0%～7%)，各地區(qū)研究樣本的陽虛體質(zhì)比例相近。

2.5 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入研究中有7項病例對照研究，采用NOS量表9個條目進行方法學(xué)質(zhì)量評價。1項研究[11]被評為 8 分，1 項研究[18]被評為 6 分，其余研究[7，9，12，15～16]被評為7分，總體可認為研究的方法學(xué)質(zhì)量較高，偏倚風(fēng)險較低。不符合條目多為病例的代表性及無應(yīng)答率。納入研究中另有8項為橫斷面研究，采用AHRQ橫斷面研究評價標(biāo)準(zhǔn)進行方法學(xué)質(zhì)量評價。大部分研究明確了資料的來源、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、患者的時間階段；2項研究[6，10]描述了評價者的主觀因素影響情況；2項研究[10，19]陳述了為保證質(zhì)量而進行再評估的情況；4項研究[6，8，17，19]描述了排除分析的理由；2 項研究[17，19]描述了控制混雜因素的措施；各研究均未明確描述研究對象的納入是否連續(xù)、丟失數(shù)據(jù)處理、應(yīng)答率、隨訪等方面的信息，存在一定的偏倚風(fēng)險。

3 討論

3.1 RRTI患兒的中醫(yī)體質(zhì)類型分布 本研究基于2 095例RRTI患兒體質(zhì)分布臨床研究的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除平和質(zhì)31%(15%～48%)外，占患兒群體總?cè)藬?shù)比例較多的體質(zhì)分別為氣虛質(zhì)47%(28%～67%)、陰虛質(zhì)36%(21%～51%)和濕熱質(zhì)24%(14%～35%)，可見以上體質(zhì)是RRTI患兒的主要體質(zhì)類型。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，RRTI患兒平素多有肌肉薄弱松弛、自汗盜汗、食欲不振等表現(xiàn)，符合氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)的體質(zhì)特點。且復(fù)感兒發(fā)病時易見發(fā)熱、鼻流濁涕、咳痰色黃、咽紅、舌紅苔膩，可能與復(fù)感兒素體濕熱，邪毒易趨熱化，影響疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān)。Meta分析結(jié)果與復(fù)感兒臨床表現(xiàn)基本相符。因此，若盡早通過體質(zhì)辨識對氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)等偏頗體質(zhì)兒童進行調(diào)理干預(yù)，可減少呼吸道感染的發(fā)生、減輕發(fā)病時的癥狀，對RRTI的預(yù)防和治療意義重大。

平和質(zhì)占患兒群體總?cè)藬?shù)比例31%(15%～48%)。根據(jù)Meta分析結(jié)果可見，平和質(zhì)在復(fù)感兒中所占的比例雖高，但其可信區(qū)間跨度過大，這可能與檢出文獻少、樣本量不足有關(guān)。中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[3]中指出，平和質(zhì)具有平素患病較少的特點，因此部分研究未將平和質(zhì)納入復(fù)感患兒的體質(zhì)調(diào)查之中，導(dǎo)致平和質(zhì)的統(tǒng)計結(jié)果存在較明顯的偏倚風(fēng)險?？傮w而言，改善小兒偏頗體質(zhì)使之趨向于平和質(zhì)仍是防治小兒RRTI的有效手段。

本次分析結(jié)果還顯示，復(fù)感兒中特稟質(zhì)占12%(9%～15%)，可見部分復(fù)感兒可兼有過敏性鼻炎、咳嗽變異型哮喘、支氣管哮喘等疾病。RRTI易與過敏性鼻炎、咳嗽變異型哮喘等疾病混淆，臨床當(dāng)注意鑒別。而RRTI是哮喘重要的誘發(fā)因素，哮喘反復(fù)發(fā)作也可導(dǎo)致呼吸道感染，兩者互為因果。因此，體質(zhì)辨識結(jié)果為特稟質(zhì)的復(fù)感兒在疾病預(yù)防、臨床診斷、治療用藥時均需慎重對待。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認為，不同地區(qū)由于氣候、地質(zhì)、飲食習(xí)慣等不同，可造成人群間的體質(zhì)差異。從各體質(zhì)類型在不同地域的分布看，地域因素確為造成體質(zhì)差異的重要原因。

3.2 RRTI患兒的方法學(xué)質(zhì)量問題 納入的研究共涉及6項病例對照研究和3項橫斷面研究。經(jīng)方法學(xué)質(zhì)量評價，病例對照研究的質(zhì)量較高，而橫斷面研究的質(zhì)量較低。其中，納入研究對象是否連續(xù)情況不明確、未說明控制混雜因素的具體措施、無丟失數(shù)據(jù)處理及應(yīng)答率、隨訪信息等是較為共性的問題，使研究結(jié)果可能存在一定的偏倚風(fēng)險。而在Meta分析結(jié)果上則表現(xiàn)為異質(zhì)性大(I2值高)。

從納入研究的設(shè)計細節(jié)看，也存在一定問題。部分研究存在基本信息報道不全，如缺少納入對象方式、年齡、拒答率、研究資助狀況等信息。與成人相比，年齡對小兒體質(zhì)的影響較大，年齡具體信息不全可導(dǎo)致單個研究的可信區(qū)間跨度過大，并最終影響Meta分析結(jié)果。納入研究中僅有一項研究[6]進行年齡分層，導(dǎo)致本研究在異質(zhì)性大的情況下無法進一步進行不同年齡層的亞組分析。

3.3 本研究的局限性 本研究的Meta分析結(jié)果顯示異質(zhì)性較大。與臨床試驗研究異質(zhì)性不同，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認為人群的體質(zhì)受地域、性別等各種因素影響，本身就存在較大的差異，并在全國常模的結(jié)果中有所體現(xiàn)[21～22]。小兒中醫(yī)體質(zhì)缺乏統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)威量表也是導(dǎo)致研究結(jié)果異質(zhì)性大的重要原因。小兒為“純陽之體”，自古眾多醫(yī)家認為小兒體質(zhì)與成人存在差異，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)基于成年人群制定，對兒童中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果造成了一定影響。鑒于目前在小兒中醫(yī)體質(zhì)學(xué)領(lǐng)域采用循證醫(yī)學(xué)研究方法開展的相關(guān)研究極為罕見，并結(jié)合上述原因，本研究在異質(zhì)性大的情況下仍對原始數(shù)據(jù)進行了合并，并嘗試進行不同地域中醫(yī)體質(zhì)分布的亞組分析。研究結(jié)果顯示不同地域間的體質(zhì)分布存在差異，且異質(zhì)性有一定程度的下降。結(jié)果表明地域因素不是造成研究異質(zhì)性大的唯一重要原因。限于相關(guān)原始文獻數(shù)量較少、研究數(shù)據(jù)缺失等因素，無法進一步按年齡、性別等內(nèi)容開展亞組分析，深入研究這些因素對小兒RRTI中醫(yī)體質(zhì)的影響。

研究過程中還發(fā)現(xiàn)，小兒RRTI中醫(yī)體質(zhì)領(lǐng)域的病例對照研究存在不足。部分研究僅以平和質(zhì)為對照，另一部分研究存在對照組病例代表性、連續(xù)性不足的情況，如以呼吸道感染患兒為對照。若僅基于檢索所得文獻，無法進行復(fù)感患兒與一般患兒中醫(yī)體質(zhì)分布的比較。且兒童人群的中醫(yī)體質(zhì)常模尚未建立(中醫(yī)體質(zhì)的全國常模人群年齡為15～92歲)，因此也無法將復(fù)感患兒體質(zhì)分布與之對比[22]。

4 結(jié)語

本次Meta分析發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)是RRTI患兒的主要偏頗體質(zhì)類型。特稟質(zhì)在RRTI患兒中也占有一定比例，需在疾病預(yù)防、診斷和治療時兼顧體質(zhì)情況。受原始文獻數(shù)量、數(shù)據(jù)完整程度、方法學(xué)質(zhì)量及其他因素所限，本研究結(jié)論可能存在一定的偏倚風(fēng)險，有待進一步吸納高質(zhì)量的原始文獻繼續(xù)開展研究，以期為臨床和科研提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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