低濃度羅哌卡因兩種給藥途徑在肌腱粘連松解術中療效比較

關大鵬，巨積輝，劉勇，石衛(wèi)軍，張月琴

（1.蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院 麻醉科，江蘇 蘇州 215104；2.手外科）

屈肌腱粘連在臨床上較常見，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行屈肌腱粘連松解手術是治療屈肌腱粘連最為有效的方法，但是術中感覺及運動神經(jīng)均被阻滯，肌腱松解效果沒有一個客觀的指標來進行判斷[1]。2008年3月-2012年3月對我院收治的76例屈肌腱粘連患者行肌腱松解術治療，利用羅哌卡因具有運動感覺分離、麻醉作用時間長等特性，將其作為麻醉藥物，比較超聲引導和傳統(tǒng)方法兩種不同給藥途徑的麻醉效果，術中依據(jù)患指的主動屈曲情況來判斷手術松解的效果，取得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集2008年3月-2012年3月病例76例，男45例，女31例；年齡18～54歲，平均29歲，體重45～85 Kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，均選擇在腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術。隨機將患者分為超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯組（A組）和傳統(tǒng)法臂叢神經(jīng)阻滯組（B組），其中A組36例，B組40例。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，進入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖及血氧飽和度。麻醉藥均為0.15%鹽酸羅哌卡因，劑量為20 mL。A組在超聲引導（邁瑞公司M 5便攜式彩色多普勒超聲）下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，患者仰臥位，頭偏向對側，被阻滯的上肢外展90°，用內(nèi)有耦合劑的無菌手套包裹高頻超聲探頭，在胸大肌與腋窩交界處沿腋動脈的橫斷面進行掃描，通過彩色多普勒及脈沖多普勒判斷腋動脈、腋靜脈，對其周圍進行探測，在明確肌肉、動靜脈和臂叢神經(jīng)各束的關系后，調整探頭位置使其位于動脈的正上方。穿刺針采用德國貝朗20G靜脈留置針導引針，用延長管與注射器連接，穿刺針從探頭外側進入，采取平面內(nèi)進針法，在超聲圖像指引下依次對尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)實施阻滯，回抽無血注入局麻藥，使藥液盡量包繞目標神經(jīng)，每條神經(jīng)周圍注入藥液5mL，總量20mL。B組在腋動脈搏動最高點處進針，回抽無血，注入藥液20 mL。所有病例麻醉操作和效果評定均由同一麻醉醫(yī)師完成。統(tǒng)計記錄兩組感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯情況。

1.3 手術方法

臂叢感覺神經(jīng)阻滯起效后，于手指掌側“鋸齒”狀切口下進行手術。切開皮膚，暴露皮下組織，自遠近端暴露屈指腱鞘，用尖刀片采用“會師”法向肌腱粘連部位做銳性分離，切開部分腱鞘，注意保留部分滑車，以防術后出現(xiàn)“弓弦”樣隆起。用肌腱牽引鉗卷狀牽引肌腱近端，檢查近端肌腱的彈性，彈性良好說明松解較徹底，再用同法牽引遠端肌腱，使手指能夠完全屈曲至術前檢查的最大被動活動度。此時囑患者主動屈曲手指，患指能夠完全主動屈曲則說明松解完全、徹底，患指不能完全主動屈曲或屈曲角度明顯小于麻醉狀態(tài)下的其他手指，則說明松解不夠徹底，需重新松解。若每個手指屈曲狀態(tài)均小，則要考慮是不是運動神經(jīng)也受到阻滯，用此法就不能判斷肌腱松解的效果。松解完全后，放開止血帶，徹底止血后閉合手術切口，再次囑患者主動屈曲手指并觀察手指屈曲情況，判斷療效好者，手術結束，療效不佳者，拆除縫線觀察是否為皮膚或血腫等原因并相應處理。

1.4 感覺阻滯評估

注藥完畢后用針尖刺手及上肢皮膚，根據(jù)痛覺減退、消失時間測定麻醉起效時間、作用時間和作用完全率。采用VAS評分用于痛覺的評估：0分表示無痛，小于3分為良好，3～4分基本滿意，大于6分為差，10分劇痛。

1.5 運動阻滯評估

采用Bromage改良法評估，麻醉完成后15 min、手術開始15 min和45 min時運動阻滯情況。評定標準6級：0級無運動阻滯；1級感上肢沉重；2級不能抬肩但能屈肘；3級不能屈肘；4級不能屈腕；5級不能活動手指。

按肌力Lovett分級標準進行評估，麻醉完成后15min、手術開始15min和45min時運動阻滯情況。評定標準分6級：0級：無肌肉收縮；l級：肌肉有輕微收縮表現(xiàn)，但無關節(jié)活動；2級：在無地心引力時可完成全幅關節(jié)活動；3級：抗地心引力時能完成全幅關節(jié)活動；4級：能抗一定的阻力完成全幅關節(jié)活動；5級：能抗強阻力完成全幅關節(jié)活動。

1.6 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計量指標以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)及組間比較均采用單因數(shù)方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組病例的例數(shù)、年齡、體重和手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組麻醉起效時間為（11.3±3.4）min，B 組麻醉起效時間為（19.9±4.1）min，兩組有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；A組感覺神經(jīng)阻滯維持時間（85.7±13.6）min、鎮(zhèn)痛時間（245±11.4）min，B組感覺神經(jīng)阻滯維持時間（61.7±13.6） min、鎮(zhèn)痛時間（154±10.2）min，二者有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表1）。A組VAS評分在15 min，30 min，1 h時均低于 B組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表2）。A組1例加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥后完成手術，麻醉效果滿意；B組14例麻醉完成30min后VAS評分＞6分，加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或再次行臂叢神經(jīng)阻滯后完成手術。A組術中33例松解指主動屈曲效果滿意，能夠判斷肌腱松解是否完全徹底，3例主動屈曲效果不滿意，無法判斷肌腱松解的程度。術中總主動關節(jié)活動度為210°～270°，平均為248°；B組35例術中松解指主動屈曲效果滿意，5例不滿意。術中總主動關節(jié)活動度205°～265°，平均為240°。運動阻滯A組與B組比較無統(tǒng)計學差異 (P＞0.05)（表 3）。術后隨訪，76例松解指的關節(jié)主動屈曲活動度均較術前有改善，A組總的關節(jié)活動度為145°～270°，平均為228°；B組總的關節(jié)活動度為130°～265°，平均為 207°。

表1 兩組感覺阻滯情況比較（例，min）（±s）

表1 兩組感覺阻滯情況比較（例，min）（±s）

注：與B組比較，P＜0.05

例數(shù) 起效時間 維持時間 鎮(zhèn)痛時間 總有效率（%）A組 36 11.3±3.4 85.7±13.6 245±11.4 99 B組 40 19.9±4.1 61.7±13.6 154±10.2 65

表2 兩組注藥后三個時間點VAS評分比較（±s）

表2 兩組注藥后三個時間點VAS評分比較（±s）

注：與B組比較，P＜0.05

例數(shù) 10 min 30 min 1 h A 組 36 2.3±0.4 1.2±0.6 2.0±0.4 B 組 40 5.9±1.1 3.7±0.2 4.1±0.7

表3 兩組運動阻滯情況評估（±s）

表3 兩組運動阻滯情況評估（±s）

注：與B組比較，P＞0.05

例數(shù) 麻醉完成后15 min手術開始15 min手術開始45 min A組 36 0.9±1.4 0.9±1.4 1.2±1.5 B組 40 0.6±1.1 0.7±1.2 1.3±1.5

3 討論

屈肌腱損傷修復術后粘連是影響手功能恢復的主要原因，松解手術是治療屈肌腱粘連最為有效的方法，因常規(guī)臂叢麻醉阻滯感覺神經(jīng)的同時也阻滯運動神經(jīng)，致使術中的肌腱松解效果往往取決于術者的經(jīng)驗[2]。屈肌腱粘連松解術后發(fā)生再次粘連的病例并不少見，且粘連更為廣泛嚴重[3]，因此對于肌腱粘連手術應尤為慎重，確保手術效果[4]。張元信等[5]報道了在應用動靜分離阻滯麻醉的情況下，術者根據(jù)手術需要讓患者主動伸屈患指，根據(jù)伸屈程度調整移植肌腱長度使張力和松緊度更符合生理要求，從而有效預防肌腱的粘連，其中麻醉藥物為低濃度羅哌卡因。肖實等[6]認為0.2%羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，就能夠達到運動與感覺分離，減少羅哌卡因用量可以避免藥物毒性反應或并發(fā)癥。我們采用0.15%鹽酸羅哌卡因在超聲引導下行腋路法臂叢神經(jīng)阻滯，可以明確地阻滯到單一的神經(jīng)，實現(xiàn)感覺與運動分離，取得較好的效果。術中囑患者主動屈曲手指，患指能夠完全主動屈曲則說明松解完全、徹底，患指不能完全主動屈曲或者屈曲角度明顯小于麻醉狀態(tài)下的其他手指，則說明松解不夠徹底，需要重新松解。若每個手指屈曲狀態(tài)均小，則要考慮是不是運動神經(jīng)也受到阻滯，用此法就不能判斷肌腱松解的效果。術后隨訪，76例松解指的關節(jié)主動屈曲活動度均較術前有改善。

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯一針穿刺需反復尋找異感，對于不合作的患者或麻醉醫(yī)師經(jīng)驗不足，經(jīng)常遇到麻醉效果不佳而增加局部麻醉藥量，使藥物毒性或并發(fā)癥增加的情況。高濃度的局麻藥又往往阻滯運動神經(jīng)，對手外科某些需要觀察手指運動的手術造成不便。超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術能提高穿刺成功率并可以減少并發(fā)癥[7]，而腋路法起效時間較短，并發(fā)癥的發(fā)生率低[8]。本研究結果顯示A組麻醉效果比B組好，A組總有效率為99%，B組總有效率65%，與李挺等[9]的研究結果一致。表明在局麻藥濃度和劑量較低時，超聲引導下的神經(jīng)阻滯效果更為確切。因為超聲在實時可視引導下，臂叢神經(jīng)的分布、針頭刺入過程和局麻藥的擴散均可實時可視，即便是1 mL的局麻藥向非目標組織擴散也可發(fā)現(xiàn)，這就顯著提高麻醉效果和安全性[10]，使得較低濃度羅哌卡因阻滯時動靜分離的特性得以體現(xiàn)。McClellan等[11]研究顯示，羅哌卡因低濃度時可產(chǎn)生感覺阻滯，僅伴局限的非進行性的運動神經(jīng)阻滯。大量動物實驗及臨床用藥表明，羅哌卡因對感覺-運動神經(jīng)阻滯具有明顯分離的特性，尤其在低濃度時，對感覺神經(jīng)纖維阻滯重而對運動神經(jīng)纖維阻滯輕，利于患者術后功能恢復。低濃度羅哌卡因能更快速地阻滯感覺神經(jīng)，所以低濃度羅哌卡因的分離阻滯效果較好，有益于臨床上僅需無痛而不需運動神經(jīng)阻滯的手術。

本方法使用0.15%羅哌卡因20 mL進行臂叢神經(jīng)阻滯，相比顧晨桃等[12]報道，超聲引導下羅哌卡因（30 mL）臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效濃度為0.436%，局麻藥用量減少了近80%，因此藥物不良反應的發(fā)生率更低，并且更低濃度的局麻藥產(chǎn)生了較好的感覺-運動分離阻滯[13]，并使得手術窗時間延長[14]。然而臂叢神經(jīng)阻滯效果、起效和維持時間的關鍵因素是局麻藥的濃度和容量[15]，本方法麻醉阻滯時間相對較短（感覺阻滯維持時間（85.7±13.6）min、鎮(zhèn)痛時間（245±11.4）min，手術持續(xù) 30～90 min，與藥物濃度低直接相關，不利于術后鎮(zhèn)痛，但用于屈肌腱粘連松解手術能獲得較滿意的麻醉效果，且醫(yī)師可在術中直接判斷手術松解效果，有一定的臨床推廣意義。

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