外用維A酸在皮膚科的臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及對策

彭瑾 王儒鵬

【摘 要】維A酸類藥物主要分3代，其外用制劑在皮膚科廣泛應(yīng)用，常見不良反應(yīng)為皮膚黏膜刺激，處理方法需要注意加強皮膚滋潤保濕，皮損局部小劑量均勻涂抹，低濃度開始使用，耐受后再提高藥物濃度，避免接觸周圍正常皮膚，必要時延長用藥間隔時間，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴重性，提高患者醫(yī)從性和療效。

【關(guān)鍵詞】維A酸；臨床應(yīng)用；不良反應(yīng)；對策

【中圖分類號】R711 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）04--01

外用維A酸制劑，是皮膚科常用藥物，臨床效果顯著，但由于外用后有皮膚刺激的不良反應(yīng)而限制了本藥的使用。

維A酸類藥物包括維生素A（視黃醇）及一些在結(jié)構(gòu)上（視黃醇衍生物）或功能上（具有維生素A活性）與維生素A相類似的藥物[1]。根據(jù)其化學結(jié)構(gòu)的不同，將其分為三代。

其中，第一代單芳香族維A酸（全反式維A酸、異維A酸），其臨床外用藥物代表為維A酸乳膏（迪維，藥物濃度分0.1%，0.025%），為重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)；及異維A酸紅霉素凝膠。既往有醫(yī)院自制維甲酸乳膏，目前隨著醫(yī)藥管理逐漸規(guī)范，此類藥物正在逐漸退出藥物市場。第二代單芳香族維A酸（阿維A）。外用藥代表：阿利維A酸。第三代多芳香族維A酸，包括阿達帕林、他扎羅汀。此外還有一些含有上述藥物成分的復合型外用藥，例如：復方丙酸氯倍他索軟膏（含0.025%維A酸）、他扎羅汀倍他米松乳膏等。

維A酸乳膏在皮膚科的臨床應(yīng)用廣泛，常應(yīng)用于一下幾個方面[2]：

1.治療痤瘡 痤瘡是皮膚科的常見疾病，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大學生痤瘡發(fā)病率為41.04%[3]。輕中度痤瘡常采用皮損區(qū)單獨外用維A酸，中重度痤瘡可以聯(lián)合口服異維A酸系統(tǒng)治療的方式能獲得良好效果。以往經(jīng)常適用維A酸乳膏、他扎羅汀乳膏，目前多采用0.1%阿達帕林凝膠以提高耐受性，減少皮膚刺激，或使用復合成分的異維A酸紅霉素凝膠以提高療效。

2.治療角化異常性皮膚病 例如：魚鱗病、毛發(fā)苔蘚、掌跖角化病、毛發(fā)紅糠疹、毛囊角化病等。主要治療藥物就是維A酸類藥物。以常見疾病魚鱗病為例，臨床上常見輕中度魚鱗病，常常冬季加重，表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、瘙癢。通常在使用皮膚保濕乳基礎(chǔ)上，外用維A酸乳膏，1/晚。

3.治療銀屑病 目前臨床主要采用他扎羅汀乳膏或者其復合型藥物復方丙酸氯倍他索軟膏等治療慢性斑塊型銀屑病，臨床療效顯著。但常見由于患者外擦面積過大或藥量過多，他扎羅汀局部刺激，導致皮損表面或周邊正常皮膚出現(xiàn)紅斑、糜爛、疼痛。

4.治療色素增加性皮膚病 例如：炎癥后色素沉著、黃褐斑、雀斑樣痣等。臨床上通常采用外用0.025%維甲酸乳膏聯(lián)合其他藥物治療。

5.治療光老化性皮膚病 光損害的皮膚特征為粗細不等的皺紋、膚質(zhì)粗糙、膚色灰黃以及不規(guī)則色素沉著。研究表明外用維A酸制劑，可改善細小皺紋，減輕不均勻的色素沉著，使皮膚更光滑。目前有團隊正在研究外用維生素A與化妝品工業(yè)的結(jié)合[4]。

6.其它皮膚疾病的治療 例如：扁平疣、傳染性軟疣、日光性角化、基底細胞癌等。

所以，臨床上經(jīng)常外用維A酸類藥物，且主要用于面部治療痤瘡及光化性皮損，然而將其涂抹于皮膚后，經(jīng)常發(fā)生皮膚黏膜刺激的不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)包括局部皮膚干燥、紅斑、脫屑、緊繃、燒灼感，甚至皮膚糜爛、刺痛、瘙癢，其發(fā)生率高，約為66%[6]，影響患者的心理及社交。導致患者不能遵醫(yī)囑堅持治療，甚至引起醫(yī)患不信任等矛盾。那我們應(yīng)該如何處理類似情況呢？

綜合臨床工作經(jīng)驗后，總結(jié)了一下幾點供大家借鑒：

1.提前給患者講解溝通，可能存在的藥物不良反應(yīng)，讓患者做到心中有數(shù)，提前預(yù)防，及時調(diào)整藥物使用方法，讓藥品能真正為醫(yī)患服務(wù)。

2.醫(yī)師處方時可以提前給患者講解皮膚需要早晚常規(guī)外用滋潤保濕乳，保護皮膚的屏障功能。

3.首次使用選擇低濃度的藥物，避免刺激。部分醫(yī)院無低濃度藥物時，可以考慮將高濃度藥物囑患者使用保濕乳稀釋后使用。例如，0.1%維A酸乳膏1份加入等量保濕乳混合后，再局部外用，這樣發(fā)生藥物刺激可能性更低。待大約1月后皮膚耐受后，再考慮提高藥物濃度。

4.由于日光可加重維A酸對皮膚的刺激，故最好建議患者每晚外用1次，避免日曬，或采用遮光措施。

5.若患者外用藥物局部出現(xiàn)皮膚干燥、緊繃、淡紅斑、脫屑等，建議患者停用藥物，注意防曬，局部可以冷濕敷，同時增加滋潤保濕乳的使用頻率，3-4次/日。待皮膚恢復后，再考慮使用，同時需要盡量減少使用藥物的面積，僅為皮損區(qū)，避免接觸皮損周圍正常皮膚；控制藥物使用的量，為少量均勻局部涂擦；可以采用隔天用藥、每3天用藥或每周1次用藥的治療方案。

維A酸乳膏在皮膚科應(yīng)用廣泛，效果顯著，使用過程中注意患者教育及藥物使用方法，能更為安全、準確有效解決問題。

參考文獻

朱學駿、王寶璽、孫建方、項蕾紅主譯.皮膚病學.北京大學醫(yī)學出版社.2015：2115-2130

劉曉蓉、袁雁苓.維A酸類藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng).醫(yī)療裝備 2016，29（11）：136-137

楊婷婷、邵明娟等，關(guān)于大學生痤瘡發(fā)病率及影響因素的調(diào)查，預(yù)防醫(yī)學，2016，1（1）：51

張良芬、靳培英，外用維生素A在皮膚科的應(yīng)用.國外醫(yī)學（皮膚病學分冊），2001，27（5）：301-302

吳秋菊、馬鵬程、陳志強.維A酸類藥物系統(tǒng)用藥的常見不良反應(yīng)及其對策.國外醫(yī)學（皮膚性病學分冊），2003，29（6）：336—339.

Brzezinski P，Borowska K，Chiriac A，Smigielski J.Adverse effects of isotretinoin：A large，retrospective review.Dermatologic Therapy.2017；30：e12483.