兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒患者血清甲狀腺激素水平研究

王怡萍，宋福英，李國(guó)紅

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100020)

近年來(lái)，我國(guó)兒童糖尿病的患病率逐年提高，所誘發(fā)的慢性并發(fā)癥也越來(lái)越多，嚴(yán)重威脅著患兒的健康[1-2]。兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)是由于胰島素分泌缺乏，出現(xiàn)以代謝性酸中毒、高血糖、酮體堆積為特點(diǎn)的代謝紊亂性疾病[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示在兒童1型糖尿病患兒中有20.0%左右表現(xiàn)為酮癥酸中毒，病死率為1.5%左右，在我國(guó)的發(fā)病率約為0.5/10萬(wàn)[4-5]。當(dāng)前研究表明糖尿病人群中甲狀腺功能異常的發(fā)生率明顯升高，是非糖尿病人的2～3倍左右[6-7]。不過(guò)許多嚴(yán)重的全身性疾病都可能影響甲狀腺功能，未必一定表現(xiàn)出甲狀腺功能紊亂的臨床癥狀，為此DKA與甲狀腺功能的相關(guān)性還有待研究[8-10]。本文檢測(cè)了兒童1型DKA患兒血清甲狀腺激素水平，探討游離甲狀腺激素在判斷酮癥酸中毒患兒嚴(yán)重程度及預(yù)后的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年2月至2016年1月住院的DKA患兒40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～12歲；均經(jīng)臨床確診為1型糖尿?。凰胁±蟇HO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；不伴有其它急、慢性疾病史；均無(wú)甲狀腺疾病及其它內(nèi)分泌病史；DKA診斷采用2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童DKA診療標(biāo)準(zhǔn)；家長(zhǎng)知情同意本研究；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肝、腎及結(jié)締組織疾病者；既往甲狀腺疾病病史，服用甲狀腺功能藥物者；妊娠及哺乳期婦女。其中男性19例，女性21例，平均年齡(7.28±3.95)歲。根據(jù)2009年兒童DKA診療指南[4]，將DKA進(jìn)行以下分組：(1)輕度pH<7.3，或HC03-<15 mmol/L 21例；(2)中度pH<7.2，或HC03-<10 mmol/L 12例；(3)重度pH<7.1，或HC03-<5 mmol/L 7例。3組患兒的性別、年齡、病程、pH值與HbAlc值對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 3組患兒的基本信息對(duì)比

1.2 標(biāo)本采集

所有患兒都于清晨空腹經(jīng)肘靜脈抽血4 mL，4 000 rpm/min離心15 min(離心半徑18 cm)，分離上層血清。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

所有患兒入組時(shí)均記錄年齡與病程，測(cè)定pH值，采用VARI-ANTⅡ高壓液相法檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbAlc)；采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(FPG)與餐后2 h血糖(2hPG)；采采用美國(guó)貝克曼Access2化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)、游離四碘甲腺原氨酸(FT4)、TT3、TT4濃度，試劑為Access2配套試劑，所有試劑均在有效期內(nèi)。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH、TT3、TT4、FT3和FT4任一項(xiàng)異常即為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能異常情況

經(jīng)過(guò)檢測(cè)，40例患兒均檢出甲狀腺功能異常，檢出率為100.0%。

2.2 不同組別的甲狀腺激素對(duì)比

3組患兒血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后甲狀腺激素變化對(duì)比

經(jīng)過(guò)檢測(cè)，治療后兒童1型糖尿病合并酮癥酸中毒患兒的血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4值都明顯高于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表3。同時(shí)治療前后的血清FT3和TSH值在中度組與重度組、輕度組與重度組之間對(duì)比有明顯差異(P<0.05)，而在輕度組與中度組之間對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 3組患兒血清甲狀腺激素水平對(duì)比

表3 治療前后甲狀腺激素水平變化對(duì)比

表4 治療前后血清FT3及TSH值在各組間的對(duì)比

3 討論

糖尿病患兒因代謝紊亂、蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡、白細(xì)胞趨化功能及吞噬功能減弱等易發(fā)生感染，一旦感染，由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，可導(dǎo)致形成1型DKA[11]。并且糖尿病患兒因?yàn)橐葝u素絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致血糖升高等代謝紊亂，可影響甲狀腺激素代謝[12]。

從機(jī)制上分析，1型糖尿病可因炎癥應(yīng)激、胰島素分泌相對(duì)不足、代謝紊亂等多種因素，直接或間接地影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸，從而影響甲狀腺功能，影響甲狀腺激素的合成[13-15]。本研究經(jīng)過(guò)檢測(cè)，40例患兒均檢出甲狀腺功能異常，檢出率為100.0%。表明1型DKA患兒不僅存在胰腺B細(xì)胞分泌異常，還存在內(nèi)分泌腺體功能紊亂，從而導(dǎo)致甲狀腺功能異常。

1型糖尿病是兒童糖尿病最主要的類型，而當(dāng)糖尿病患兒在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可能發(fā)生酮癥酸中毒，嚴(yán)重威脅兒童的健康[16]。而酮癥酸中毒由于酸堿失衡、缺氧、細(xì)胞內(nèi)pH值變化等原因，可加速甲狀腺激素從T4向T3的轉(zhuǎn)化，從而影響甲狀腺激素代謝[17]。并且1型DKA的病程較長(zhǎng)，血糖控制效果不佳時(shí)，可導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生缺氧，降低了5’-脫碘酶的生物活性，使得甲狀腺激素水平以及活性明顯降低[18]。本研究顯示3組患兒血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兒童1型DKA患兒的血清TSH、TT3、TT4、FT3和FT4值都明顯高于治療前。其中隨著酮癥酸中毒程度加重，甲狀腺素下降水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)；不過(guò)給予常規(guī)甲狀腺激素治療，在予以控制血糖、血脂及各種并發(fā)癥等治療后，甲狀腺激素可逐步恢復(fù)正常水平。這表明1型DKA患兒確實(shí)存在更嚴(yán)重的甲狀腺功能紊亂，而甲狀腺激素治療能取得比較好的效果。

1型糖尿病也是自身免疫性疾病，兒童一些自身免疫性疾病有性別傾向，體型消瘦患兒更加容易發(fā)生酮癥酸中毒[19-20]。而體型肥胖1型糖尿病患兒可以出現(xiàn)胰島素抵抗和高血糖，可及時(shí)促進(jìn)胰島素分泌，從而抑制酮體產(chǎn)生，而不易出現(xiàn)酮癥酸中毒[21-22]。本研究顯示治療前后的血清FT3和TSH值在中度組與重度組、輕度組與重度組之間對(duì)比有明顯差異，而在輕度組與中度組之間對(duì)比無(wú)明顯差異，也說(shuō)明提示甲狀腺激素的控制程度和酮癥酸中毒患兒的血糖控制差呈顯著相關(guān)性。

總之，兒童1型DKA患兒的甲狀腺功能異常發(fā)生率比較高，血清甲狀腺激素水平者均有不同程度下降，測(cè)定甲狀腺激素的水平對(duì)病情評(píng)估、判斷預(yù)后意義重大。

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