動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像在孤立性富血供肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的應(yīng)用價(jià)值分析

梅科

(武警四川省總隊(duì)醫(yī)院放射科，四川 樂(lè)山 614000)

孤立性肺結(jié)節(jié)是指直徑≤30 mm的類(lèi)圓形或圓形的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)病變，且未伴有淋巴結(jié)腫大、衛(wèi)星灶、肺不張，該病可對(duì)患者預(yù)后及治療方案選擇產(chǎn)生直接影響[1]。目前臨床常使用CT技術(shù)對(duì)其良惡性進(jìn)行鑒別診斷，但由于其受形態(tài)、密度、強(qiáng)化方式等因素局限，加之CT具有一定輻射副作用，其診斷仍未取得突破性進(jìn)展[2]。故如何快速高效的對(duì)孤立性富血供肺結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷是臨床影像學(xué)亟待解決的重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題。DCE-MRI可根據(jù)強(qiáng)化模式不同及肺結(jié)節(jié)血液動(dòng)力學(xué)信息對(duì)良性、惡性肺結(jié)節(jié)實(shí)施鑒別診斷。相對(duì)于傳統(tǒng)磁共振技術(shù)的測(cè)量T1值或T2值、組織質(zhì)子密度而言，DWI可從功能成像角度鑒別肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，從水分子運(yùn)動(dòng)層面分析病變[3-4]。本研究為提高孤立性富血供肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率，分別對(duì)90例孤立性富血供肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行DCE廿MRI、DWI及二者聯(lián)合檢查，旨在為臨床提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2017年3月期間武警四川省總隊(duì)醫(yī)院收治的90例孤立性富血供肺結(jié)節(jié)患者，其中男性53例，女性37例；年齡31～79歲，平均年齡(54.09±9.76)歲；結(jié)節(jié)直徑3.13～8.09 mm，平均結(jié)節(jié)直徑(5.52±2.04)mm；病理診斷結(jié)果：惡性結(jié)節(jié)56例，良性結(jié)節(jié)34例；結(jié)節(jié)部位：左肺39例，右肺51例；上葉24例，舌葉或中葉26例，下葉40例。本研究上報(bào)本院并獲得倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)病理學(xué)、MRI常規(guī)掃描及胸部CT等檢查確診為孤立性富血供肺結(jié)節(jié)，且CT影像表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)[5]；(2)不伴有胸腔積液、肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)增大；(3)所有患者均知悉本研究?jī)?nèi)容、方法及目的并簽署知情同意書(shū)；(4)年齡18～80歲；(5)入組前未實(shí)施免疫治療、放化療及手術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥；(2)存在重要臟器(腎、肝、心等)功能不全[6]；(3)依從性較差，無(wú)法耐受檢查；(4)磁共振檢查禁忌癥。

1.3 方法

1.3.1 DCE-MRI 采用并行采集技術(shù)(SENSE)及T1高分辨等提素容積掃描技術(shù)(THRIVE)、快速小角度激發(fā)序列(FLASH)，以SPAIR為脂肪抑制劑，以受檢者屏氣掃描為掃描方式，單次掃描時(shí)間控制在7 s左右，間隔為8 s，總計(jì)掃描40個(gè)時(shí)相，首次掃描為平掃，將0.2 mL/kg對(duì)比劑(釓-噴酸葡胺)經(jīng)肘靜脈高壓注射完后實(shí)施第二次掃描，流速控制在2.5 mL/s左右，成像條件為：體素=2.0 mm×1.97 mm×1.6 mm，視野=300 mm×253 mm×38 mm，TE=1.38 ms，TR=3.0 ms，平均信號(hào)次數(shù)=1次，激發(fā)角度=10°，總掃描時(shí)間=10 min。

1.3.2 DWI 采用SENSE技術(shù)、單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像序列(SS-SE-EPI)，以SPIR為壓脂序列。囑咐患者保持平靜、自由呼吸，利用呼吸門(mén)控，分別設(shè)定不同b值，包括b=300 s/mm2、500 s/mm2、800 s/mm2；其他成像參數(shù)為：體素=3.5 mm×3.51 mm，視野=350 mm×294 mm×72 mm，TE=53 ms，TR=620 ms，矩陣128×130，層間距0.5 mm，層厚5 mm，層數(shù)16層，激勵(lì)次數(shù)4次，平均信號(hào)次數(shù)1次，數(shù)據(jù)采集時(shí)間8～13 s。

1.3.3 圖像處理 (1)DWI：將所有數(shù)據(jù)資料上傳至GE磁共振成像系統(tǒng)的ADW4.4工作站，由豐富影像學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手工測(cè)量不同b值下肺結(jié)節(jié)的ADC值，勾畫(huà)感興趣區(qū)(肺結(jié)節(jié)病灶)時(shí)應(yīng)避開(kāi)囊變、支氣管、鈣化、血管、空泡，并將明顯壞死區(qū)、含氣區(qū)、鈣化區(qū)剔除[7]。(2)DCE-MRI：由豐富影像學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手工測(cè)量每個(gè)時(shí)相下肺結(jié)節(jié)的信號(hào)強(qiáng)度(SI)數(shù)值，并計(jì)算早期峰值強(qiáng)化增強(qiáng)比(SIep%)，[強(qiáng)化延遲末期的SI值(SIep)-平掃時(shí)的SI值(S10)]/S10=SIep%，富血供結(jié)節(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)為SIep%>30%[8-9]。ADC臨界值設(shè)為2.4×10-3mm2/s。

1.4 觀察指標(biāo)

以患者穿刺活檢或手術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估DCE-MRI、DWI及二者聯(lián)合檢查的敏感性、特異性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度。觀察不同b值下良惡性結(jié)節(jié)ADC值及增強(qiáng)形態(tài)學(xué)特征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

90例孤立性富血供肺結(jié)節(jié)患者中34例良性，其中20例錯(cuò)構(gòu)瘤，6例炎性假瘤，6例硬化性血管瘤，2例急性期結(jié)核球；56例惡性，其中13例小細(xì)胞肺癌，12例鱗癌，10例肺轉(zhuǎn)移瘤，17例腺癌，4例肺肉瘤樣癌。

2.2 3種檢查方式診斷結(jié)果

DCE-MRI+DWI診斷孤立性富血供肺結(jié)節(jié)特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較單獨(dú)檢查高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DCE-MRI+DWI診斷孤立性富血供肺結(jié)節(jié)敏感性、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度均略高于單獨(dú)檢查，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。ADC臨界值設(shè)為2.4×10-3mm2/s 。

表1 3種檢查方式診斷情況比較(%)

2.3 不同b值下良惡性結(jié)節(jié)ADC值

b=300、800 s/mm2時(shí)，良惡性ADC值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；b=500 s/mm2時(shí)，惡性ADC值較良性低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同b值下良惡性結(jié)節(jié)ADC值對(duì)比

2.4 不同性質(zhì)結(jié)節(jié)DCE-MRI形態(tài)學(xué)特征

惡性結(jié)節(jié)均呈均勻強(qiáng)化，且強(qiáng)化強(qiáng)烈；良性結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯，但呈不均勻強(qiáng)化，且強(qiáng)化斜率較低：錯(cuò)構(gòu)瘤呈不均勻強(qiáng)化，急性期結(jié)核球呈邊緣強(qiáng)化，炎性假瘤、硬化性血管瘤為完全強(qiáng)化。

3 討論

作為一種呼吸系統(tǒng)多發(fā)疾病，孤立性肺結(jié)節(jié)具有較高的惡性幾率，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，該類(lèi)患者中惡性腫瘤占比20%～40%，極易進(jìn)展為肺癌[10]。以往臨床研究常將重點(diǎn)放于結(jié)節(jié)內(nèi)部構(gòu)成、邊緣形態(tài)、結(jié)節(jié)大小等形態(tài)學(xué)特征上，雖在鑒別診斷良惡性中發(fā)揮重要作用[11]；但由于受機(jī)器設(shè)備、內(nèi)環(huán)境等因素影響，較寬的掃描層厚易將結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)部分忽略，存在較高的誤診率。因此，孤立性肺結(jié)節(jié)的定性診斷一直是臨床研究的熱點(diǎn)[12]。

DWI可對(duì)病理狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)外水分子跨膜運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及組織空間組成信息等進(jìn)行反映，其主要以水分子于不同方向擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)造成組織信號(hào)減弱為基本原理，為臨床從微觀角度觀察腫瘤病理狀態(tài)提供方向[13-14]。而ADC可作為組織真正擴(kuò)散程度及組織信號(hào)減弱程度的反映指標(biāo)，通過(guò)其參數(shù)可判定不同方向水分子不規(guī)則運(yùn)動(dòng)范圍及速度。臨床研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞密度高低與ADC值呈反比，ADC值越大，細(xì)胞密度越低，且良性結(jié)節(jié)細(xì)胞密度高，細(xì)胞外間隙較大[5]。研究中DWI中采用的序列為SS-SE-EPI，在不施加擴(kuò)散敏感梯度時(shí)，該序列可對(duì)信號(hào)的變化進(jìn)行有效甄別[15]；且兩種技術(shù)相結(jié)合有助于在一定程度上避免運(yùn)動(dòng)偽影，凍結(jié)部分組織生理運(yùn)動(dòng)，縮短成像時(shí)間，提高采集速度，進(jìn)而可減少因相關(guān)生理活動(dòng)干擾所造成的ADC值上升[16]。此外，本研究中利用呼吸門(mén)控裝置利于對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影產(chǎn)生抑制作用，增強(qiáng)參數(shù)測(cè)量準(zhǔn)確性，保障圖像質(zhì)量。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，b=500 s/mm2時(shí)，惡性ADC值較良性低，故選擇該b值對(duì)應(yīng)的ADC平均值為臨界值，其診斷孤立性富血供肺結(jié)節(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度分別為69.64%、85.29%、75.56%。

DCE-MRI是指將對(duì)比劑注射于肘靜脈后對(duì)器官或組織進(jìn)行連續(xù)信息采集，得到一系列T1加權(quán)像，分析腫塊組織微循環(huán)的時(shí)間或空間不均衡性的技術(shù)，其可獲得半定量及定量參數(shù)，具有良好的空間分辨率及時(shí)間分辨率[17]。研究中DCE-MRI采用的序列為T(mén)HRIVE，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)擁有較高的空間分辨力、較薄的掃描層面，可實(shí)施等像素的容積采集，可促使顯示小病灶[18]；(2)采集速度較快，且運(yùn)動(dòng)偽影少，可于20 s內(nèi)采集100層；(3)常用于肺臟灌注掃描及增強(qiáng)掃描，并可與肺部MRA同時(shí)進(jìn)行[19]；(4)可進(jìn)行容積重建、多平面重建等諸多后處理重建[20]。針對(duì)于孤立性富血供肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別而言，磁共振平掃診斷意義不大，而DCE-MRI可顯示病變組織的血供特點(diǎn)[21]。本研究結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)均呈均勻強(qiáng)化，且強(qiáng)化強(qiáng)烈；良性結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯，但呈不均勻強(qiáng)化，且強(qiáng)化斜率較低；故表明惡性結(jié)節(jié)的血供較差，結(jié)節(jié)細(xì)胞密度較高。將DCE-MRI、DWI聯(lián)合檢查，其診斷特異性為100.00%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%，均較單獨(dú)檢查高，故二者聯(lián)合檢查可提高孤立性富血供肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準(zhǔn)確性。

綜上所述，DCE-MRI聯(lián)合DWI在孤立性富血供肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中具有較高應(yīng)用價(jià)值，可明確區(qū)分疾病良惡性結(jié)節(jié)，減少漏診、誤診發(fā)生，值得推廣。

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