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    芐星青霉素驅(qū)梅治療后無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒發(fā)病情況的臨床分析

    2018-07-02 07:55:30李?lèi)?ài)莉
    實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:芐星滴度梅毒

    孫 杰,李?lèi)?ài)莉,袁 陽(yáng)

    近年來(lái),梅毒發(fā)病率有上升趨勢(shì),已在性傳播疾病中居首位。我國(guó)已經(jīng)步入神經(jīng)梅毒的高峰期,而神經(jīng)梅毒極易誤診和誤治,若不及時(shí)診治,則可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。目前芐星青霉素仍是治療梅毒的首選藥物,盡管芐星青霉素治療對(duì)防止發(fā)生神經(jīng)梅毒的發(fā)生有著重要意義,但在筆者其后的隨訪中發(fā)現(xiàn)仍有部分無(wú)臨床癥狀患者存在著血清復(fù)發(fā)、血清滴度不降或下降遲緩的現(xiàn)象。因此,有必要對(duì)芐星青霉素治療后無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)病情況進(jìn)行了解,以便判斷是否對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)梅毒治療,從而減少顯性神經(jīng)梅毒的發(fā)生。本文通過(guò)對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的芐星青霉素驅(qū)梅治療后血清復(fù)發(fā)和固定者行腦脊液(CSF)檢測(cè),以觀察經(jīng)芐星青霉素驅(qū)梅治療后無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的發(fā)病情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般情況

    患者系2013年5月—2016年12月我院性病科病房收治確診為梅毒感染患者共520例次,其中多數(shù)為既往我院門(mén)診治療隨訪患者,部分為外院驅(qū)梅治療后自行轉(zhuǎn)入我院隨訪以及外院疑為神經(jīng)梅毒轉(zhuǎn)入診斷治療者。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    首次確診梅毒后已經(jīng)接受全程足量芐星青霉素治療,無(wú)梅毒癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)和非特異性梅毒快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)均呈陽(yáng)性。排除以下任意一種情況:①并發(fā)艾滋病感染者;②并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及慢性腎炎者;③并發(fā)瘧疾、斑疹傷寒及病毒性肝炎等感染性疾病者;④并發(fā)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病者;⑤梅毒再次感染者。符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)患者共490例。

    1.3 觀察指標(biāo)

    血清復(fù)發(fā):芐星青霉素驅(qū)梅治療后RPR滴度升高2倍以上。血清滴度不降:芐星青霉素驅(qū)梅治療后1年以上RPR滴度≥1:8。血清固定:芐星青霉素驅(qū)梅治療后2年以上RPR滴度≥1:2。

    1.4 方法

    對(duì)所有入選患者分別行血清RPR、TPPA試驗(yàn)和腦脊液性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL)。試劑選用安圖生物、美國(guó)BD公司生產(chǎn),所有CSF樣本均在本院性病實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè),所有實(shí)驗(yàn)均嚴(yán)格按照試劑廠家提供的說(shuō)明書(shū)步驟操作。

    1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒的診斷根據(jù)入組患者的患病時(shí)間、癥狀體征、血清學(xué)及CSF檢測(cè)進(jìn)行全面系統(tǒng)分析:①無(wú)神經(jīng)梅毒的臨床癥狀及體征;②血清學(xué)實(shí)驗(yàn)TPPA及RPR持續(xù)陽(yáng)性;③CSF的VDRL試驗(yàn)及TPPA試驗(yàn)陽(yáng)性,并除外其他疾病所致的CSF蛋白(>500 mg/L)和白細(xì)胞異常(>10×106/L)。

    2 結(jié)果

    納入患者共490例,確診為無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒46例,其中男28例,女18例,年齡23~71歲;首次治療時(shí)診斷早期梅毒8例,晚期梅毒38例(已知病史>2年或病史不清均納入此診斷,未曾正規(guī)驅(qū)梅治療及CSF檢查)。因治療后血清復(fù)發(fā)收入院行CSF檢查17例(2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清異常13例,2年以上發(fā)現(xiàn)血清異常4例)(表1);因治療后血清滴度不降或固定收入院行CSF檢查29例(2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清異常22例,2年以上發(fā)現(xiàn)血清異常7例)(表2)。

    表1 17例患者血清復(fù)發(fā)與腦脊液檢查結(jié)果

    3 討論

    梅毒螺旋體(TP)可在感染人體早期侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng),表現(xiàn)為CSF中白細(xì)胞增多、蛋白濃度升高、CSF-VDRL呈陽(yáng)性反應(yīng),以及聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)出TP等,導(dǎo)致暫時(shí)性CSF異常[1]。但是只有一部分CSF受侵的患者發(fā)展為持續(xù)性的CSF異常(即無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒),其中部分患者進(jìn)一步發(fā)展為早期有癥狀神經(jīng)梅毒(如腦脊膜梅毒、腦脊膜血管梅毒等),甚至晚期神經(jīng)梅毒(腦實(shí)質(zhì)損害梅毒,如脊髓癆、麻痹性癡呆等)。一般認(rèn)為未治療梅毒及未充分治療的隱性梅毒是神經(jīng)梅毒的高危人群。在本研究中共確診無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒46例,占入選患者的9.38%(46/490)。其中血清復(fù)發(fā)行CSF檢查確診的為17例,占37.0%(17/46);血清滴度不降或固定收入院行CSF檢查確診的為29例,占63.0%(29/46)。盡管目前芐星青霉素仍是治療梅毒的首選藥物,而且對(duì)防止梅毒人群中神經(jīng)梅毒的發(fā)生有著重要意義,但神經(jīng)梅毒治療需要在CSF中有足夠的殺滅螺旋體的抗菌藥物的濃度及時(shí)間,而芐星青霉素達(dá)不到CSF中的濃度[2]。筆者臨床觀察的490例梅毒患者盡管已經(jīng)全程足量芐星青霉素治療甚至重復(fù)治療,仍有46例患者有CSF異常且無(wú)任何臨床癥狀。這就提示臨床醫(yī)生在梅毒的治療隨訪中,如治療有效,也應(yīng)按時(shí)隨訪,尤其對(duì)患者強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性,引起患者的足夠重視,避免遺漏血清復(fù)發(fā)延誤病情[4]。此外,在筆者所觀察的患者中大約1/3患者經(jīng)足量芐星青霉素治療會(huì)出現(xiàn)血清復(fù)發(fā),而大約2/3的患者為血清滴度不降或固定。因此,在梅毒的治療隨訪中對(duì)RPR滴度較低的患者,在考慮血清學(xué)固定時(shí),也應(yīng)行CSF檢查排除神經(jīng)梅毒。一項(xiàng)研究報(bào)告指出,CSF異常持續(xù)>5年,若不進(jìn)行治療則發(fā)展為神經(jīng)梅毒的概率高達(dá)87%[3]。因此,對(duì)出現(xiàn)血清復(fù)發(fā)、血清滴度不降或固定,應(yīng)盡早行CSF檢查并給予相關(guān)治療,以減少顯性神經(jīng)梅毒的發(fā)生。而對(duì)拒絕CSF檢測(cè)的患者亦可行試驗(yàn)性神經(jīng)梅毒治療,并正規(guī)隨訪。

    表2 29例患者血清滴度不降或固定其腦脊液檢查結(jié)果

    [1] Lukehart SA, Hook EW 3rd, Baker-Zander SA, et a1. Invasion ofthe central nervous system by Treponema pallidum: implicationsfor diagnosis and treatment [J]. Ann Intem Med, 1988, 109(11):855-862.

    [2] 賈亞利, 劉玨, 蔡鶯蓮, 等. 梅毒治療的系統(tǒng)回顧及進(jìn)展 [J]. 中國(guó)性科學(xué), 2016, 25(6):93-95.

    [3] 劉全忠, 王千秋. 性傳播疾病 [M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011:15.

    [4] 魏春波, 倫文輝, 萬(wàn)鋼, 等. 有癥狀與無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒患者臨床及實(shí)驗(yàn)室特征的比較[J/CD]. 中華實(shí)驗(yàn)和感染病雜志,電子版, 2013,7(3):391-394.

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