球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)治療老年新鮮椎體壓縮性骨折療效分析

，， (合肥市第五人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230011)

椎體壓縮性骨折是一種常發(fā)于老年群體的骨折類型，是骨質(zhì)疏松常見并發(fā)癥之一，以胸腰段椎體最常見，骨折后可導(dǎo)致患者腰背痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。老年新鮮椎體壓縮性骨折治療方式較多，包括保守療法、外科手術(shù)等，雖具有一定療效，但保守療法需長期臥床，容易發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，而外科手術(shù)創(chuàng)傷大，易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。因此，采用何種方式治療老年新鮮椎體壓縮性骨折是臨床醫(yī)師面臨的難題。球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年來臨床上治療老年新鮮椎體壓縮性骨折的常用手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快與并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到患者及臨床醫(yī)師的青睞[5-6]。疼痛是老年新鮮椎體壓縮性骨折的主要癥狀之一，減輕疼痛是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵?；诖?，本研究觀察了PKP治療老年新鮮椎體壓縮性骨折對(duì)患者生存質(zhì)量及VAS評(píng)分的影響，旨在為臨床制定老年新鮮椎體壓縮性骨折手術(shù)方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2013年7月至2016年2月我院收治的136例老年新鮮椎體壓縮性骨折患者按抽簽法分為觀察組(n=68)與對(duì)照組(n=68)。觀察組男22例，女46例；年齡60～82歲，平均(74.37±5.40)歲；患椎類型與數(shù)量：腰椎38節(jié)，胸椎37節(jié)。對(duì)照組男25例，女43例；年齡61～80歲，平均(73.27±5.64)歲；患椎類型與數(shù)量：腰椎35節(jié)，胸椎38節(jié)。所有患者均經(jīng)CT、X射線及MRI等檢查后確診為新鮮椎體壓縮性骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于等于60歲；②有明確的外傷史；③傷椎至少保持原椎體高度的三分之一，且無椎體后緣破損；④非其他原因引起的疼痛，如腰椎間盤突出癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于60歲者；②非1周內(nèi)的新鮮骨折者；③臨床資料缺失者；④嚴(yán)重精神障礙者；⑤治療依從性較差者。2組患者性別、年齡及患椎類型與數(shù)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療。患者取俯臥位，采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。于C型臂X射線機(jī)的透視下對(duì)患者正、側(cè)位片進(jìn)行觀察并準(zhǔn)確定位患椎，及時(shí)計(jì)算出進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度；在定位成功之后進(jìn)行常規(guī)性消毒鋪單，再于透視下使用穿刺針垂直刺入皮膚再經(jīng)椎弓根進(jìn)入患椎，直至患椎前1/3部位，使用注射器把骨水泥完全推注至患椎內(nèi)，待其于患椎內(nèi)散開后且分布均勻時(shí)便停止注射，當(dāng)其完全凝固之后再將注射裝置取出。在對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行無菌敷料后，仔細(xì)觀察10 min，待雙下肢可正?；顒?dòng)且生命體征完全平穩(wěn)后方可結(jié)束手術(shù)。

觀察組行PKP治療。手術(shù)前期準(zhǔn)備、麻醉處理與工作通道建立和對(duì)照組一致。采用球囊擴(kuò)張椎體成形成套手術(shù)系統(tǒng)，于C型臂X射線機(jī)的透視下將套管針經(jīng)皮且經(jīng)椎弓直接穿刺至椎體。在穿刺的過程中要及時(shí)調(diào)整C型臂的位置以方便觀察到正、側(cè)位像上位置，再由側(cè)位進(jìn)針并經(jīng)椎弓根至椎體后緣后，正位要處于椎弓根影的內(nèi)緣；繼續(xù)向內(nèi)鉆2～3 mm之后，將穿刺針的內(nèi)芯完全抽出并植入導(dǎo)針，順著導(dǎo)針將擴(kuò)張?zhí)坠芘c工作套管置入，讓工作套管前段處于椎體的后緣皮質(zhì)正前方2～3 mm位置，再用精細(xì)骨鉆順著工作通道直刺入椎體，直至達(dá)到距離椎體的前壁2～3 mm位置，于正位像上的針尖位置要達(dá)到甚至超越椎體的中線位置。在確認(rèn)好位置后，將壓力注射裝置連接好，并置入球囊，于側(cè)位透視下觀察球囊位置，最佳位置是處于椎體正前方3/4位置。之后在持續(xù)透視下將顯影劑緩慢地注入球囊以對(duì)其進(jìn)行有效擴(kuò)張，此時(shí)要仔細(xì)觀察球囊注射器壓力數(shù)值并做好記錄，注意擴(kuò)張壓力最大值不可超過15個(gè)大氣壓。在椎體高度恢復(fù)得較為滿意或者球囊已至椎體的上下終板時(shí)，立即結(jié)束加壓，并將造影劑完全抽出，再撤出球囊。按照臨床要求嚴(yán)格調(diào)配好骨水泥，在連續(xù)性透視下把黏度適當(dāng)?shù)墓撬嘁缘蛪鹤⑷胱刁w內(nèi)，通常1個(gè)椎體注射量為3～6 mL。在正側(cè)位的透視下對(duì)骨水泥的分布狀況進(jìn)行仔細(xì)觀察，待分散滿意后、骨水泥凝固之前將注射導(dǎo)管持續(xù)旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，讓其與骨水泥充分分離，最后將注射裝置從椎體內(nèi)拔出。后續(xù)工作與對(duì)照組一致。2組患者術(shù)后均住院1周出院，術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)前、術(shù)后15周及1年時(shí)的Cobb角、患椎前緣高度、生存質(zhì)量、VAS評(píng)分、及Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)評(píng)分的變化情況，同時(shí)比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。①采用CT、X射線檢查2組患者術(shù)前、術(shù)后15周及1年時(shí)的Cobb角、患椎前緣高度的變化情況。②采用健康調(diào)查簡表(SF-36)對(duì)2組患者術(shù)前、術(shù)后15周及1年時(shí)的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，主要包含疼痛、軀體功能、生理功能、心理功能、社會(huì)功能及總體健康6個(gè)方面，每方面滿分為100分，得分越高代表生存質(zhì)量越高[7]。③VAS評(píng)分、BI評(píng)分。VAS評(píng)分總分10分，0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛[8]；BI評(píng)分總分為100分，主要根據(jù)吃飯、穿衣、洗澡及上下樓等十項(xiàng)功能，得分低于20分代表極度功能缺陷，20～50分代表嚴(yán)重功能缺陷，51～75分代表中度功能缺陷，76～99分代表輕度功能缺陷。④并發(fā)癥，主要包括骨水泥滲漏、肺栓塞及感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者Cobb角、患椎前緣高度比較

術(shù)前，2組Cobb角、患椎前緣高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后15周及1年，對(duì)照組Cobb角、患椎前緣高度較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組Cobb角明顯低于術(shù)前與觀察組同期，患椎前緣高度明顯高于術(shù)前與對(duì)照組同期，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 2組患者VAS評(píng)分、BI評(píng)分比較

術(shù)前，2組VAS評(píng)分、BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后15周及1年，2組VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，BI評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組VAS評(píng)分、BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 2組患者Cobb角、患椎前緣高度比較)

#：與本組術(shù)前比較，P<0.05；*：與對(duì)照組同期比較，P<0.05

表2 2組患者VAS評(píng)分、BI評(píng)分比較分)

#：與本組術(shù)前比較，P<0.05

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為1.47%，較對(duì)照組11.76%更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=68，例(%)]

2.4 2組患者生存質(zhì)量比較

術(shù)前，2組疼痛、軀體功能、生理功能、心理功能、社會(huì)功能及總體健康評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后15周及1年，2組疼痛、軀體功能、生理功能、心理功能、社會(huì)功能及總體健康評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組間相應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者生存質(zhì)量比較分)

#:與本組術(shù)前相比，P<0.05

2.5 典型病例

患者，女，77歲。經(jīng)X射線造影結(jié)合臨床癥狀確診為第12節(jié)胸椎骨折,符合PKP治療標(biāo)準(zhǔn)。接受PKP治療，治療前X射線造影正側(cè)位圖見圖1a、b，治療后X射線造影正側(cè)位圖見圖1c、d。

a：術(shù)前X射線正位圖，可見第12節(jié)胸椎骨折；b：術(shù)前X射線側(cè)位圖，可見第12節(jié)胸椎骨折;c：PKP術(shù)后X射線正位圖，可見胸椎骨折病灶處固體骨水泥；d：PKP術(shù)后X射線側(cè)位圖，可見胸椎骨折病灶處固體骨水泥

圖1典型病例圖片

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年新鮮椎體壓縮性骨折發(fā)病人數(shù)不斷增加，對(duì)患者生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。以往臨床多采用外科開放手術(shù)及保守治療，其中外科開放手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多等缺點(diǎn)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，部分患者難以耐受[9-11]。而保守療法主要措施為墊枕復(fù)位、長期臥床、支具固定及服用藥物等，但長期服用藥物存在一定不良反應(yīng)，且長期臥床容易造成壓瘡、下肢深靜脈血栓及肺部感染等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致致殘與致死[11-14]。

PKP是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)，可有效恢復(fù)壓縮性骨折高度及力學(xué)強(qiáng)度，從而加強(qiáng)椎體前中柱的穩(wěn)定性[15-17]。王振斌等[18]研究發(fā)現(xiàn)，PKP治療輕中度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的術(shù)后Cobb’s角、椎體前緣高度、VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前；陳偉等[19]研究結(jié)果顯示，采用PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，VAS評(píng)分由術(shù)前(8.0±0.9)分降至術(shù)后(2.8±1.4)分，提示PVP與PKP均可顯著提高患者的生存質(zhì)量與活動(dòng)能力，同時(shí)減輕患者疼痛，療效相近，但PKP在術(shù)后糾正椎體畸形及患椎前緣高度療效更加顯著，同時(shí)其并發(fā)癥發(fā)生率更低。分析其原因?yàn)镻VP技術(shù)是將骨水泥經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外注入椎體內(nèi)，以增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，但無法促進(jìn)椎體恢復(fù)至正常解剖部位，不利于患者預(yù)后[20]。而PKP技術(shù)是先將球囊置入患椎內(nèi)，進(jìn)而達(dá)到擴(kuò)張目的，一方面可有效地恢復(fù)患椎間隙高度，另一方面還可對(duì)患椎畸形進(jìn)行矯正，隨后再將骨水泥注入，可有效促進(jìn)患椎復(fù)位[21]。此外，PKP利用骨水泥的熱效應(yīng)原理有效緩解機(jī)體神經(jīng)組織水腫，同時(shí)改善周圍血液微循環(huán)，達(dá)到鎮(zhèn)痛與改善局部性功能障礙等效果[22-23]。PKP技術(shù)中應(yīng)用球囊擴(kuò)張有可能會(huì)增加對(duì)骨小梁的破壞，進(jìn)而形成空腔等不良癥狀，但筆者認(rèn)為，在手術(shù)過程中只要嚴(yán)格把握好球囊擴(kuò)張尺度，防止過分?jǐn)U張，可降低對(duì)骨小梁的破壞，同時(shí)在C型臂X射線機(jī)的透視下進(jìn)行注入骨水泥操作，也可進(jìn)一步避免空腔的形成[24-26]。

依據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，我們將PKP手術(shù)適應(yīng)證總結(jié)為：①創(chuàng)傷性胸腰椎骨折；②骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；③椎體后緣完整無神經(jīng)性損傷的陳舊性椎體骨折；④部分椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性淋巴瘤等腫瘤出現(xiàn)病理性骨折。手術(shù)禁忌證包括：①脊柱感染；②患椎椎體發(fā)生嚴(yán)重壓縮骨折；③凝血功能障礙；④嚴(yán)重心肺疾?。虎莅橛屑顾枭窠?jīng)損傷的骨折；⑥全身狀況差。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)：為了減少骨水泥的滲漏，穿刺針頭刺至椎體前1/3位置時(shí)，針尖要置于椎體的上部或下部，此手法才可最大程度避開椎體的靜脈系統(tǒng)；由于老年新鮮椎體壓縮性骨折基本不涉及后柱，將骨水泥注入椎體前1/3處，可有效增加椎體前柱強(qiáng)度，提高椎體穩(wěn)定性。術(shù)中無需過分地追求灌注劑的充盈量，通常15%左右的填充率讓椎體恢復(fù)剛度的效果較好，過分填充反而造成剛度不均勻，導(dǎo)致椎體不穩(wěn)定。術(shù)者必須具備熟練的脊柱外科技術(shù)及椎弓根螺釘技術(shù)，確保穿刺針準(zhǔn)確通過椎弓根進(jìn)入椎體，把握好骨水泥的黏稠度及注入壓力，骨水泥過稀容易發(fā)生滲漏，而過干無法注入椎體。

綜上，PKP治療老年新鮮椎體壓縮性骨折可有效提升患者生存質(zhì)量與生活能力，降低VAS評(píng)分，同時(shí)有效糾正椎體畸形及患椎前緣高度，并發(fā)癥少，有利于患者身體覆蓋。但由于本研究收集樣本數(shù)量有限，觀察時(shí)間較短，未達(dá)PKP治療老年新鮮椎體壓縮性骨折的遠(yuǎn)期療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，今后臨床需增加樣本數(shù)量、延長觀察時(shí)間做進(jìn)一步探討。

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