超聲引導(dǎo)下穿刺引流治療妊娠期合并肛周膿腫的療效觀察

，， ，， (滄州市中心醫(yī)院肛腸外科，河北 滄州 061001)

妊娠期并發(fā)肛門疾病較常見，其中肛周膿腫由于其感染位置特殊，容易影響到孕婦以及胎兒，且很難確定病灶范圍和肛門括約肌的關(guān)系，手術(shù)方式的選擇影響到手術(shù)的效果以及術(shù)后患者長期的生活質(zhì)量，所以應(yīng)對其格外重視[1]。臨床上通常根據(jù)臨床癥狀進行診斷，但這對于確定感染類型及感染的范圍不夠準(zhǔn)確。經(jīng)過臨床的探索發(fā)現(xiàn)，超聲檢查有很高的精確度，通過超聲可以清晰地觀察到病灶的大小、范圍、周邊的關(guān)系以及瘺口位置，能大大減少手術(shù)的難度和并發(fā)癥的發(fā)生率，減少疾病對患者的身心健康和生活質(zhì)量的影響[2-3]。本文分析我院2014年2月至2017年2月100例患肛周膿腫的孕婦的治療方式、療效及術(shù)后恢復(fù)情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并同意后，選取本院2014年2月至2017年2月患肛周膿腫的孕婦100例，將其隨機分為觀察組與對照組，各50例。觀察組50例，年齡25～37歲，平均(28.3±2.1)歲；孕周25～32周，平均(27.2±1.5)周；體質(zhì)量(57～74)kg，平均(63.4±2.7)kg。對照組50例，年齡(21～34)歲，平均(26.3±1.9)歲；孕周26～31周，平均(27.6±1.2)周；體質(zhì)量(53～74)kg，平均(60.4±1.7)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期合并肛周膿腫；②臨床癥狀明顯；③超聲能清晰顯示膿腔且液化完全；④無肛腸外科治療史；⑤已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肛瘺的肛周膿腫及炎性腸??；②肛周感染血腫、癤、癰；③妊娠期高血壓、糖尿??；④肛門功能不全等患者。

1.2 方法

觀察組患者取側(cè)臥位，用直腸超聲探頭充分檢查肛門直腸周圍，排除肛瘺，明確病灶位置和程度后進行穿刺。常規(guī)消毒局麻，在高頻探頭引導(dǎo)下刺針進入膿腔，抽取膿液后送檢進行細菌培養(yǎng)以及藥敏實驗。拔出穿刺針，擴皮，導(dǎo)入導(dǎo)管。抽盡膿液后用生理鹽水和0.2%甲硝唑反復(fù)沖洗。

對照組患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒局麻，根據(jù)膿腫的類型用不同切口切開病灶，仔細探查后分離膿腔徹底清除膿液以及壞死部分，抽取膿液后送檢細菌培養(yǎng)以及藥敏實驗，抽盡膿液后用生理鹽水和0.2%甲硝唑反復(fù)沖洗。

2組患者術(shù)后均口服抗生素，每天以生理鹽水和0.2%甲硝唑沖洗膿腔，每日以高錳酸鉀坐浴3次，直至體溫正常，局部癥狀恢復(fù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《肛腸疾病診斷與治療》[4]中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛周膿腫臨床表現(xiàn)為肛門周圍發(fā)生腫塊疼痛墜脹感伴有低熱或高熱，少數(shù)患者有排便困難，?？茩z查肛周可發(fā)現(xiàn)皮下包塊，局部紅腫發(fā)熱、壓痛，有波動感，指診可發(fā)現(xiàn)高位直腸壁外包塊、壓痛及波動感，嚴(yán)重者出現(xiàn)肛瘺，局部可見肛瘺外口，肛周皮膚隆起性包塊擠壓可有膿液流出，肛門觸診可觸及皮下條索狀瘺管，肛門指診可觸及肛管內(nèi)肛腺部位的瘺管內(nèi)口，表現(xiàn)為炎性結(jié)節(jié)樣改變。

1.4 觀察指標(biāo)

選擇臨床治療效果、細菌培養(yǎng)、超聲診斷符合率、疼痛評分、肛門括約肌功能、住院時間、復(fù)發(fā)率、母體及胎兒健康狀況、患者滿意度等作為觀察指標(biāo)[5-6]。

1.4.1 臨床療效 基本痊愈：熱痛消失，紅腫消失或者范圍縮小，白細胞恢復(fù)正常；明顯有效：熱痛減輕，紅腫減輕，白細胞接近正常；無效：臨床癥狀及白細胞檢查均無明顯改善甚至加重。

1.4.2 疼痛評分 疼痛評分共分為4個級別：無痛0分；輕度疼痛1～3分；中度疼痛4～7分；重度疼痛8～10分。

1.4.3 肛門功能情況 根據(jù)Wilicms標(biāo)準(zhǔn)分為5個級別：A級，固體、液體、氣體控制良好；B級，固體、液體控制良好，氣體失禁；C級，偶爾少量污染衣褲，固體控制良好，偶爾液體失禁；D級，污染衣褲，經(jīng)常液體失禁；E級，經(jīng)常固體、液體失禁。

1.4.4 患者滿意度評價 治療結(jié)束后，采用科室自制的滿意度量表對所有患者進行滿意度評價，90～100分為非常滿意，80～89分為滿意，60～79分為一般，60分以下(不含60分)為不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意+一般)/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者肛周膿腫類型

經(jīng)過手術(shù)診斷，100例患者以單純性肛周膿腫為主，占總比例的58%，各種類型的病癥在2組分布均勻(表1)。

表1 2組患者肛周膿腫類型[n=50，例(%)]

2.2 超聲診斷的符合率

通過肛周超聲診斷的50例患者中，48例的探查效果顯示比較準(zhǔn)確，病變范圍顯示徹底，48例患者中內(nèi)口顯示率80.5%。有2例有部分膿腫部位漏報。1例漏報KC位3～8點的1個黏膜下小膿腫；另外1例未發(fā)現(xiàn)KC位10～11點的膿腔是相通的?？赡苡捎诓≡钐罨芈晱?fù)雜，淺表探頭未能清晰顯示。50例患者的膿腫病變范圍顯示率100%，經(jīng)過手術(shù)證實正確率100%，且經(jīng)過超聲檢查，病灶大小、內(nèi)口、瘺管等都可以顯示出來。超聲診斷效果較好，優(yōu)勢明顯。

2.3 細菌培養(yǎng)結(jié)果

對照組抽取膿液5～10 mL，顯微鏡下可見大量壞死細胞以及白細胞。35例出現(xiàn)需氧細菌生長：大腸桿菌20例，陰溝桿菌10例，金黃色葡萄球菌7例(其中2例合并大腸桿菌感染)；厭氧菌15例。觀察組抽取膿液5～10 mL，顯微鏡下可見大量壞死細胞以及白細胞。37例出現(xiàn)需氧細菌生長：大腸桿菌19例，陰溝桿菌8例，金黃色葡萄球菌14例(其中4例合并大腸桿菌感染)；厭氧菌13例，根據(jù)藥敏實驗選擇合適抗生素進行用藥。

2.4 2組手術(shù)效果

2組患者均順利完成手術(shù)，觀察組患者手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)，膿腫復(fù)發(fā)率及肛瘺發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)效果對比(n=50)

2.5 臨床療效

兩種手術(shù)方法效果都較好能有效治愈大部分患者，但觀察組的有效率高達100%，明顯高于對照組的86%(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者臨床效果比較(n=50)

2.6 患者滿意度

隨訪2組患者，手術(shù)過程順利術(shù)后恢復(fù)良好且對胎兒無影響，觀察組患者對于手術(shù)滿意度高達100%，明顯高于對照組患者96%(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者滿意度比較(n=50)

2.7 肛門功能

根據(jù)術(shù)后觀察和隨訪，對照組大體情況較好，但有部分患者肛門功能受到嚴(yán)重影響，觀察組術(shù)后恢復(fù)普遍較好，無嚴(yán)重功能障礙，2組肛門情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.8 孕婦及胎兒健康狀況

2組手術(shù)均順利進行，觀察組術(shù)后恢復(fù)普遍較好，經(jīng)過B超檢查并未對孕婦和胎兒健康造成影響；對照組大體恢復(fù)良好，有6例膿腫復(fù)發(fā)，2例孕婦肛門功能嚴(yán)重受損，但經(jīng)過B超檢查感染對胎兒并未造成影響。

表5 2組患者術(shù)后肛門功能[n=50，例(%)]

3 討論

肛周膿腫是肛腸疾病中較常見的疾病，主要易引起肛管周圍組織化膿感染，且膿腔破后易形成肛瘺，對于患者的身心健康以及日后生活有較大影響。而孕婦處于特殊時期，由于懷孕，子宮對腸管造成壓迫，且孕激素、松弛素等激素也可使血管擴張血流增加，為肛周發(fā)炎膿腫的發(fā)生制造條件，這些原因都導(dǎo)致了孕婦妊娠期合并肛周膿腫的發(fā)病率高于常人[5]。而妊娠期作為女性一個最為特殊的時期，肛腸部位的疾病的處理方式選擇格外重要。肛周膿腫的感染范圍大，積膿多且易擴散，如何引流才能使孕婦以及胎兒承受最小的風(fēng)險且具有更好的療效成為一個大問題[6-7]。肛門直腸附近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而膿腫會往薄弱處擴散，積聚在下一個間隙，所以肛周膿腫的種類復(fù)雜。而不同的種類需要以不同的入路進行抽膿，且需盡量避開肛門以免弄傷肛門括約肌影響其功能[8-10]。若損傷肛門，對于患者未來的生活都將造成很大影響。而目前臨床上憑借醫(yī)生的經(jīng)驗來判斷膿腫的位置容易產(chǎn)生誤診或漏診，而二次手術(shù)對于孕婦的傷害又過大，對于孕婦的身心和傷口的愈合都有不良影響，而且手術(shù)過程也有風(fēng)險，所以探明病灶位置徹底清理病灶消除感染非常重要[11-13]。而超聲探查能清晰顯示出肛門附近的結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷出膿腔的數(shù)量、大小、范圍，以及內(nèi)口和瘺管位置，為疾病的診斷、手術(shù)方式的選擇以及手術(shù)的定位提供理論基礎(chǔ)[14]。

超聲引導(dǎo)下穿刺膿腫相比腰部麻醉切開引流手術(shù)難度低，操作簡便快捷，且傷口小愈合容易。由于清晰知道病灶的數(shù)量、位置，在手術(shù)過程中對于醫(yī)生的發(fā)揮更加有利，且不會出現(xiàn)漏診和誤診的事故發(fā)生，防止了二次手術(shù)對孕婦的傷害。國外的研究也充分證明了超聲檢查對于膿腔的定位定性比較準(zhǔn)確，對手術(shù)方法的選擇和手術(shù)的進行有較為不錯的指導(dǎo)意義[15]。腰部麻醉切開引流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)過程復(fù)雜。由于手術(shù)過程主要憑借醫(yī)生的經(jīng)驗主觀判斷病灶位置所以有可能發(fā)生漏診，對于后期的恢復(fù)有很大影響。而且引流后對于膿腔還需要按時堵塞傷口換藥，不僅程序繁瑣、患者痛苦，且不利于傷口的愈合。穿刺引流則避免了以上問題，其只需進行日常的沖洗坐浴即可。根據(jù)本次研究的隨訪記錄可知，采用超聲引導(dǎo)穿刺的患者對于手術(shù)的滿意度明顯高于切開引流，并且在安全性上也有很大優(yōu)勢。切開引流可能會損傷到肛門的功能，輕則功能受損重則可能造成大便失禁，這對于患者的身心健康和未來的生活的質(zhì)量都造成了很大的影響[16-20]。雖然超聲引導(dǎo)的穿刺引流相比傳統(tǒng)的切開引流有很大的優(yōu)勢，但是本次實驗發(fā)現(xiàn)其依舊有些不足需要改進。超聲檢查雖然能清晰顯示病灶位置數(shù)量，但由于肛腸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，深部回聲復(fù)雜，對于復(fù)雜的膿腔關(guān)系顯示有可能出現(xiàn)遺漏或模糊，容易造成誤判，這就需要醫(yī)生有非常充足的經(jīng)驗來精確判斷[21-23]。本研究有2例有部分膿腫部位漏報，其中1例漏報KC位3～8點的一個黏膜下小膿腫，另外1例未發(fā)現(xiàn)KC位10～11點的膿腔是相通的。肛周膿腫的起因是肛腺，穿刺引流雖然能通過抽吸和沖洗清除壞死組織，但并未對肛腺做處理，這可能是本次實驗觀察組中出現(xiàn)少數(shù)膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺的原因。

由于生理結(jié)構(gòu)因素和激素因素，還有一些個人習(xí)慣問題，妊娠期合并肛腸疾病多發(fā)，如何處理才能有效安全而且減少患者的痛苦是一個非常重要的課題，而超聲檢查給了一個較好的選擇方向。超聲檢查無創(chuàng)無痛苦且對孕婦和胎兒不良影響小，且根據(jù)本次研究數(shù)據(jù)可知其準(zhǔn)確性和實用性也非常高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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